徐新宇，李長明，王玉鳳

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院(浙江 杭州 310053) 2.云南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(云南 昆明 650500) 3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院(安徽 合肥 230038)

勃起功能障礙(Erectile Dysfunction,ED)是指男性不能持續(xù)獲得和維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活。相關(guān)研究表明[1]，我國40-49歲男性ED的發(fā)病率40.48%，已經(jīng)成為影響男性性功能的最重要疾病之一。中醫(yī)將勃起功能障礙稱之“陽痿”“陰痿”“不起”“筋痿”等，《素問·厥論》言：“前陰者，宗筋之所聚，太陰陽明之所合也……宗筋馳縱，發(fā)為筋痿?！奔刺庩柮髦鳚欁诮睿S持勃起，據(jù)此提出了“治痿獨(dú)取陽明”的論治陽痿的原則，對現(xiàn)今診治勃起功能障礙仍具有很大啟發(fā)，試探析如下。

1 ED因機(jī)與“治痿獨(dú)取陽明”涵義

1.1 ED的病因病機(jī)認(rèn)識古代即對ED的病因病機(jī)有一定認(rèn)識，《天下至道談》認(rèn)為怒、大、堅(jiān)、熱是陰莖正常勃起的4個(gè)要素，而“怒而不大者，肌不至也；大而不堅(jiān)者，筋不至也；堅(jiān)而不熱者，氣不至也。肌不至而用則痿，氣不至而用則避”，所以陰莖的勃起需要“三至”，其中肌肉為脾所主，宗筋受陽明之潤，氣血借脾胃運(yùn)化，因此陰莖的勃起與脾胃密切相關(guān)?！端貑枴ゐ粽摗氛J(rèn)為“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋……陽明虛，則宗筋縱”，認(rèn)為脾胃虛衰，氣血精微生化不及，宗筋失養(yǎng)而馳縱不起?，F(xiàn)代醫(yī)家對ED有了新的認(rèn)識，使其病因病機(jī)不斷完善。崔云[2]認(rèn)為勃起是以宗筋為體，以氣血為用，并受多臟腑共同調(diào)控。郭軍[3]認(rèn)為ED的產(chǎn)生與后天不充、先天失養(yǎng)以及心肝功能失調(diào)密切相關(guān)[3]?？傊幥o的勃起是五臟相互協(xié)調(diào)的結(jié)果，是“發(fā)于心，動(dòng)于肝膽，以腎中精氣為基礎(chǔ)，籍命門之火鼓動(dòng)蒸騰，使氣血充盈于宗筋的綜合作用”[4]?；凇秲?nèi)經(jīng)》“治痿獨(dú)取陽明”的要旨，不少醫(yī)家主張從脾胃分析ED因機(jī)。馬玉寶[5]認(rèn)為ED的發(fā)生與心脾關(guān)系密切，勞倦、思慮或者久病耗損，皆致氣血生化乏源，宗筋失養(yǎng)而不起。王祖龍[6]認(rèn)為ED的發(fā)生雖以肝腎為中心，但與脾關(guān)聯(lián)密切，脾升胃降失調(diào)，氣血化生乏源，宗筋及腎臟失濡，影響陰莖勃起。綜合來看，因機(jī)分析不離脾胃，亦有單從脾胃論治，表明了脾胃致痿的廣泛性。

1.2“治痿獨(dú)取陽明”涵義“治痿獨(dú)取陽明”出自《素問·痿論》，其言“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也……故陽明虛，則宗筋縱”。陽明為多氣多血之臟，陽明虛而不充則宗筋痿而不用。但其又言“帝曰：治之奈何？岐伯曰：各補(bǔ)其滎，而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其順逆”，表明陽明之“虛”不單指純虛證，經(jīng)文的實(shí)際內(nèi)涵值得探討。第3版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]將“治痿獨(dú)取陽明”理解為三點(diǎn)：①針?biāo)幗援?dāng)補(bǔ)益脾胃；②清胃火、清熱利濕；③辨證論治。首先，取陽明并非全治其虛，脾胃虛則不化，脾胃受濕熱之邪困遏亦不化，治療上當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí)，圓機(jī)活法，以恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能為要旨；其次，“獨(dú)”取陽明并非是單治脾胃，五臟皆致痿，它們的功能失調(diào)均可影響氣血津液的運(yùn)行，導(dǎo)致肢體痿廢，所以治療上要遵循辨證論治的原則，以調(diào)理氣血為根本，不固守脾胃；再次，不論何種因素，痿廢的最直接原因在于氣血不充、津液不養(yǎng)，而脾胃作為氣血化生之源、水液運(yùn)化之本，“獨(dú)取陽明”則表達(dá)了論治重視脾胃的思維；最后，血液的運(yùn)行需要?dú)獾耐苿?dòng)及脈道的暢達(dá)，氣虛則瘀，為物所阻亦瘀，所以在臟腑功能失調(diào)的狀態(tài)下，虛實(shí)夾雜，皆能生瘀。劉永剛等[8]從五臟陰陽失調(diào)皆致瘀的角度出發(fā)，主張將活血化瘀法納入“治痿獨(dú)取陽明”的范疇，其目的在于恢復(fù)氣血的流通和濡養(yǎng)功能。這些對ED的治療同樣適應(yīng)。

2 生理角度分析脾胃與勃起的關(guān)系

2.1脾胃經(jīng)筋與陰器相連脾胃經(jīng)筋與陰器的聯(lián)系有直接與間接兩種方式。一方面，《靈樞·經(jīng)筋》言：“足陽明之筋……上循伏兔，上結(jié)于髀，聚于陰器，上腹而布，至缺盆而結(jié)?！薄白闾幹睢涎申帲Y(jié)于髀，聚于陰器，上腹結(jié)于臍?！标柮鞫鄽舛嘌?，即在于胃主受納、脾主升清，脾胃運(yùn)化精微氣血以溉四傍，脾胃的經(jīng)筋循行過陰器，通過精微的輸送，發(fā)揮維持和促進(jìn)陰器生長的作用。陰器的范疇有狹義與廣義之別，狹義為陰莖，廣義即為整個(gè)的性器官，通過與脾胃經(jīng)筋的直接聯(lián)系，構(gòu)成了脾胃主陰莖勃起的物質(zhì)基礎(chǔ)；另一方面，如《靈樞·經(jīng)脈》言：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹……其別者，循脛上睪，結(jié)于莖?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》言：“足少陰之筋……并太陰之筋而上循陰股，結(jié)于陰器?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗氛J(rèn)為腎“受五臟六腑之精而藏之”，五臟之精微依靠脾的運(yùn)化，滿足自身所需后瀉藏于腎，而肝腎經(jīng)絡(luò)與陰器相連，脾胃借助于肝腎形成對陰器的間接濡養(yǎng)。綜合來看，脾胃通過多種方式聯(lián)系陰器，在陰器功能的調(diào)控方面居于重要位置。

2.2脾胃氣血濡養(yǎng)陰器保證勃起現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陰莖的生理性勃起需要健全的陰莖組織結(jié)構(gòu)、完整的神經(jīng)傳導(dǎo)通路以及充足的動(dòng)脈充盈壓3個(gè)必須條件，其中功能性ED的陰莖組織結(jié)構(gòu)是完整的。而經(jīng)絡(luò)脈氣暢達(dá)通道是信號傳遞的重要途徑，氣血充盈海綿體靜脈直到啟動(dòng)靜脈閉塞功能是產(chǎn)生和維持勃起的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這些過程不離氣血，不離脾胃的參與?！端貑枴そ?jīng)脈別論》言：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》認(rèn)為“人受氣于谷”，食物經(jīng)脾胃消化后轉(zhuǎn)變?yōu)闅庋?，借助脾氣之升散傳達(dá)至各臟腑，用以維持各自的生理功能。精微入腎，化為腎精，促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育；精微入肝，保證肝的升發(fā)、疏泄，調(diào)節(jié)氣道之阻、脈道之滯，保證氣血之暢達(dá)。朱丹溪說“心，君火也，為物所感則易動(dòng)”，機(jī)體受到刺激后，心氣始動(dòng)，君主之官調(diào)控諸臟，肝主筋、脾主肌肉、腎氣充備，肝脾腎三臟借助經(jīng)絡(luò)之連輸送氣血至陰器，肌、筋、氣皆至，形成了陰莖怒、大、堅(jiān)、熱的生理狀態(tài)。所以，陰莖的勃起不離氣血，氣血之生成，根本在脾胃。

3 病理角度分析脾胃與ED的關(guān)系

陽明之“虛”非純虛，則其中必兼實(shí)證，“獨(dú)取陽明”非單治脾胃，則它臟、它邪亦可致病。正氣盛則御邪，邪久湊則正虛，正氣稟腎氣而生，受脾氣所養(yǎng)，正氣御邪、驅(qū)邪、恢復(fù)均和脾氣關(guān)系密切。所以從“治痿獨(dú)取陽明”去理解ED的形成，仍當(dāng)堅(jiān)持從脾胃氣血入手。影響脾胃化生氣血的原因較多，總體可分為虛實(shí)二者。

3.1陽明虛—?dú)庋蛔闾?，是指氣血的虧虛，相關(guān)因素導(dǎo)致脾胃虛衰，進(jìn)而影響氣血化生，導(dǎo)致ED的產(chǎn)生。導(dǎo)致脾虛的原因眾多：①先天不足：脾的生長、發(fā)育和成熟有賴于稟受父精母血而生的腎氣，先天不足則后天匱乏，脾胃虛弱；②飲食失節(jié)：有長期偏好素食者，精微乏源，脾胃乃傷?；虮╋嫳┦场囸I勞碌、過食生冷、常以肥甘厚味為食等皆使脾傷而虛；③情志因素：思則氣結(jié)，過而傷脾，焦慮、抑郁或大怒則傷肝，久之橫侮脾胃，致其損傷；④久病損耗：邪之所湊，其氣必虛，久病之人，正氣常耗而化生不及，脾胃反失氣血濡養(yǎng)，功能減弱，二者互為因果，終至損傷；⑤藥物及手術(shù)損傷：藥物多因偏性而祛除病邪，往往具有寒涼、燥烈及破散之偏，寒則遏脾，過燥則傷脾津，影響脾胃運(yùn)化。而一些脾胃的切除手術(shù)，對脾胃具有不可逆損害，或者其它較大手術(shù)，亦常損耗氣血。諸多原因?qū)е缕⑽钢摚绊憵庋纳?，肝腎脾胃經(jīng)絡(luò)之氣血匱乏，陰器失養(yǎng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言，則是神經(jīng)傳導(dǎo)不敏感、動(dòng)脈充盈壓下降，影響海綿體靜脈充血及瓣膜的閉合，導(dǎo)致陰莖無法勃起，或勃起而不堅(jiān)硬，或堅(jiān)硬而不持久。ED的產(chǎn)生雖有虛實(shí)，但關(guān)鍵在于上述諸虛。

3.2陽明實(shí)—?dú)庋煌ìF(xiàn)代的生活環(huán)境、條件等均較古代不同，在疾病虛實(shí)夾雜的病機(jī)不變的情況下，現(xiàn)代的疾病多是虛少實(shí)多，甚至表現(xiàn)為顯著實(shí)證。實(shí)，是指實(shí)邪之阻滯，以濕、熱、瘀最多。其引發(fā)ED的機(jī)制在于阻礙了氣血的運(yùn)行、妨礙了脾胃化生氣血。在導(dǎo)致脾虛的因素中，不乏釀生實(shí)邪者，此外亦有外感所得。概況如下：①脾虛則運(yùn)化水液的功能失調(diào)，水壅為濕，甚至濕聚生痰，濕性黏滯，久蘊(yùn)于內(nèi)，具有化熱傾向，另肥胖嗜好厚味炙煿者，內(nèi)蘊(yùn)濕熱，呈現(xiàn)出濕熱體質(zhì)；②《素問·本病論》認(rèn)為“太陰不遷正，即云雨失令，萬物枯焦，當(dāng)生不發(fā)”，有正氣不虛但邪氣過盛者，包括夏季涉濕冒雨、早晚寒涼失調(diào)、季節(jié)更迭調(diào)護(hù)不當(dāng)，亦常正氣不敵，邪侵于內(nèi)。這些邪氣以寒濕或濕熱之邪為主，而寒濕久蘊(yùn)亦會(huì)化熱，最終以濕熱之象多見；③血行脈內(nèi)，氣不行之則滯，邪氣阻之亦滯，濕熱之邪阻滯脈內(nèi)，或脾氣虧虛無力推動(dòng)，則血滯為瘀，瘀又為實(shí)邪，同濕熱共同阻礙氣血的運(yùn)行，阻礙陰器的濡養(yǎng)。經(jīng)絡(luò)、脈道為實(shí)邪所阻，氣血運(yùn)行途徑被切斷或運(yùn)行緩慢，即便脾胃運(yùn)化功能暫時(shí)正常，氣血亦不能到達(dá)陰器，反而實(shí)邪困遏脾胃，漸漸影響其運(yùn)化，虛致實(shí)，實(shí)致虛，陰莖勃起無源、無力。在實(shí)證的認(rèn)識上，要明確不足為虛，不達(dá)亦為虛，實(shí)證影響勃起的原因在于先使其不達(dá)，漸使其不足，或二者兼存，治療上有祛其實(shí)而取效者，有補(bǔ)其虛而取效者，有祛其實(shí)后兼補(bǔ)其虛而取效者，有虛實(shí)兼顧而取效者，其本質(zhì)在于虛實(shí)占比的多少。

4 從陽明論治ED原則及舉驗(yàn)

4.1補(bǔ)益脾胃充宗筋此法可治脾胃氣血虧虛之證，又常作為其它諸法的根本。以氣血不足為ED的直接原因，則當(dāng)補(bǔ)助氣血，補(bǔ)陽明之虛，充宗筋之耗。王祖龍[6]認(rèn)為陰莖的勃起需要?dú)獾耐苿?dòng)、溫煦，氣化失常則性功能異常，血虛則陰莖失濡，不能快速充盈，且不能化生腎精，因此論治重視補(bǔ)益脾胃，采用參苓白術(shù)散加淫羊藿、仙茅、白蒺藜治療脾胃虛弱證。另外確立了脾虛合證的治療，如脾腎兩虛證，陽虛用右歸丸加參苓白術(shù)散，陰虛用左歸丸加參苓白術(shù)散。心脾兩虛證用歸脾湯加淫羊藿、九香蟲、丹參、川芎等。肝郁脾虛證用逍遙散加四君子湯治療。圍繞脾虛的核心，確立了諸多治法；趙文等[9]認(rèn)為陽痿從脾論治效果顯著，運(yùn)用健脾起痿湯治療脾虛型陽痿126例，證明了健脾法在調(diào)節(jié)陰莖動(dòng)脈平均血流速度和人體橈動(dòng)脈血流速度方面的顯著優(yōu)勢，亦是對補(bǔ)益脾胃充宗筋的臨床驗(yàn)證。

4.2清熱利濕暢宗筋此法適宜于脾虛濕熱或外感濕熱所致諸證的治療。濕熱阻滯經(jīng)絡(luò)，有礙氣血運(yùn)行，使得宗筋不暢，此時(shí)氣血可為不足，可為不達(dá)，但皆當(dāng)清除濕熱之邪，暢達(dá)經(jīng)絡(luò)、氣血及宗筋。崔云認(rèn)為嗜好肥甘厚味或有代謝綜合癥者，其正氣不虛，但平素生活習(xí)慣不良，濕濁、痰瘀蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，氣血不暢，宗筋失養(yǎng)，陽事痿弱[10]。治療上善以大柴胡湯配劉寄奴、鬼箭羽、生山楂及功勞葉等，瀉火逐瘀、導(dǎo)濕泄?jié)?，暢達(dá)氣血，恢復(fù)宗筋之濡；王坤根善從濕熱角度論治陽痿，謹(jǐn)守病機(jī)，取法靈活，在清熱祛濕基礎(chǔ)上據(jù)證活用涼血、疏肝、活血、補(bǔ)腎諸法，同時(shí)根據(jù)陽痿的疾病特點(diǎn)，配伍起痿諸藥，常收顯著效果[11]。

4.3活血化瘀養(yǎng)宗筋中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說在男科中的運(yùn)用更加廣泛，諸醫(yī)家從久病入絡(luò)成瘀的角度探討疾病發(fā)生的原因，并探討活血化瘀法在男科中的應(yīng)用[12]。此法用于瘀血證的治療，又因瘀血常是伴生之邪，也常配入它法之中。氣虛則瘀，濕熱阻滯亦瘀，瘀阻經(jīng)絡(luò)，礙于氣血運(yùn)行，宗筋失養(yǎng)，故當(dāng)施以活血化瘀法。李海松[13]認(rèn)為瘀血可產(chǎn)生于脾虛、腎虛及肝郁，瘀邪形成后阻礙氣血充盈陰莖，導(dǎo)致痿弱不起，即血瘀是ED的核心病機(jī)，治療上遵循“活血化瘀、通絡(luò)息風(fēng)”之法，善用水蛭、蜈蚣、當(dāng)歸、川牛膝、柴胡、白芍、地龍、蜂房、蒺藜、郁金、青皮等藥物；周少虎[14]認(rèn)為血瘀是ED的最終病理趨勢，貫穿ED的整個(gè)病理過程，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)則氣血不暢，陰莖萎軟。治療上用活血化瘀、通絡(luò)助陽之法，善以血府逐瘀湯合丹足達(dá)絡(luò)湯化裁，治之屢驗(yàn)。

4.4辨證論治“治痿獨(dú)取陽明”不容忽視的是辨證論治，不論是針灸、理療或是中藥，單純因陽明“虛”而專于補(bǔ)益者，則失辨證論治之意。五臟皆可致痿，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將ED分為濕熱下注、肝氣郁結(jié)、命門火衰、驚恐傷腎及心脾兩虛5型，非獨(dú)從脾論治。總結(jié)下來，認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》“治痿獨(dú)取陽明”的真實(shí)要義是取陽明多氣多血的特點(diǎn)，即恢復(fù)氣血的暢通、充足以濡養(yǎng)宗筋為第一，辨證論治為第二，重視脾胃次之，再附它臟它邪的調(diào)理。

5 結(jié)語

《內(nèi)經(jīng)》提出“治痿獨(dú)取陽明”為治療痿證的要旨，對男科診治勃起功能障礙亦有很大啟示。脾胃影響ED的機(jī)制在于其化生氣血的功能，氣血充足則宗筋暢達(dá)，陰莖內(nèi)血流充足，勃起且堅(jiān)硬、持久。若脾胃不足而氣血虧虛，或?qū)嵭白铚職庋煌?，皆能使陰莖失卻氣血濡養(yǎng)，導(dǎo)致陽事不興。此外，在日常調(diào)護(hù)中要注意節(jié)制房事、飲食及情緒，形成“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”思維，崇尚陰陽的和調(diào)，未病先防，既病防變。