陸晨萌, 宋吉玉, 吳志娜, 胡 敏, 張 祎

（吉林大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

阻生牙好發(fā)于上下頜第三磨牙、上頜尖牙和中切牙。第二磨牙的阻生牙發(fā)病率較低，通常為0%～2.3%［1-2］。造成下頜磨牙阻生的發(fā)病因素［3］有很多，除頜骨退化牙量骨量不調(diào)造成下牙弓后段擁擠、下頜第一磨牙遠(yuǎn)中至下頜升支前緣距離不足、下頜第三磨牙牙胚萌出和某些遺傳性疾病等因素外，醫(yī)源性因素，包括下頜磨牙放置帶環(huán)和推磨牙向遠(yuǎn)中等正畸治療均有可能造成第二或第三磨牙阻生，且以近中阻生更為常見(jiàn)，第三磨牙阻生的概率高于第二磨牙，但近年來(lái)第二磨牙阻生的發(fā)病率也逐漸增高。以往文獻(xiàn)［3］對(duì)下頜第二磨牙阻生問(wèn)題提出了很多治療方式，包括拔除阻生的第二磨牙通過(guò)正畸治療使第三磨牙替代第二磨牙、正畸治療直立阻生第二磨牙以及自體移植等方式。研究［4-5］顯示：自體移植的成功率最低，而手術(shù)暴露第二磨牙并直立的成功率最高。

上世紀(jì)60年代起，研究者［6］相繼將種植體應(yīng)用于正畸治療，微種植體支抗能夠提供絕對(duì)支抗，解決以前無(wú)法解決的問(wèn)題。種植釘在正畸臨床治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，其優(yōu)點(diǎn)包括可植入范圍較廣、成本較低、手術(shù)創(chuàng)傷小、可即刻負(fù)重和臨床操作簡(jiǎn)單等，但同時(shí)也有折斷、脫落和感染等風(fēng)險(xiǎn)。由于微種植體的體積較小，在治療下頜阻生第二磨牙時(shí)，微種植體能夠通過(guò)改變植入角度從不同方向提供更為直接的支抗。對(duì)第二磨牙輕度阻生或前傾病例，尋春雷等［7］采用前磨牙區(qū)種植體配合片段弓進(jìn)行治療；對(duì)第二磨牙嚴(yán)重阻生病例，CHANG 等［8］和ZHEN 等［9］采用與本病例相似的治療方式，在下頜升支前緣植入種植體配合彈性橡皮鏈的治療方式進(jìn)行治療。但本病例雙側(cè)下頜第二磨牙阻生位置較低、阻生程度較嚴(yán)重，相似的病例目前報(bào)道較少。本文作者采用微種植體和正畸治療相結(jié)合的方式，完成雙側(cè)下頜阻生第二磨牙直立患者的正畸治療。本研究探討微種植體支抗治療下頜第二磨牙嚴(yán)重近中傾斜阻生的正畸治療效果，為該類疾病的治療提供臨床依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，女性，21歲，因 “上后牙排列不齊，下后牙‘前傾’”，于2011年10月就診于吉林大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科。否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病、家族遺傳病史和過(guò)敏史。

1.2 專科檢查面部檢查：患者面部左右基本對(duì)稱，唇閉合正常，無(wú)露齦笑，側(cè)貌基本直面型。口內(nèi)檢查：恒牙列，上中線居中，下中線左偏約2 mm。雙側(cè)磨牙關(guān)系均為完全遠(yuǎn)中關(guān)系。左側(cè)尖牙關(guān)系基本中性，右側(cè)尖牙關(guān)系開(kāi)始近中。前牙覆2.0 mm，覆蓋2.5 mm。上頜擁擠度20 mm，牙弓略窄，下頜擁擠度1 mm。15 腭側(cè)異位，完全位于牙弓外，25缺失；37和47近中傾斜阻生（圖1）。顳下頜關(guān)節(jié)檢查：雙側(cè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)一致，開(kāi)口度和開(kāi)口型正常，雙側(cè)關(guān)節(jié)無(wú)彈響無(wú)雜音，兩側(cè)關(guān)節(jié)及咀嚼肌區(qū)無(wú)明顯壓痛。X線片分析：曲面斷層片（圖2）顯示：25缺失；18、28、37、38、47 和48 近中傾斜阻生，且38、48 位于37和47向。這可能是由于第二磨牙位于第三磨牙萌出道處，在第三磨牙萌出時(shí)，第二磨牙受擠壓，因此出現(xiàn)第三磨牙位于第二磨牙向同時(shí)呈現(xiàn)近中傾斜阻生的表現(xiàn)。閱片可見(jiàn)37 和47根尖距下牙槽神經(jīng)管較近。所有牙根發(fā)育完全，牙周狀況尚可。雙側(cè)關(guān)節(jié)髁突骨皮質(zhì)較為連續(xù)，未見(jiàn)明顯骨質(zhì)缺損或骨贅形成。X 線頭影測(cè)量分析結(jié)果顯示： 患者為骨性Ⅰ類骨面型（ANB=2.3°），均角低值（FH-MP=19.8°，SNGoGn=25.9°）。上牙軸正常值，下牙軸正常低值。

圖1 下頜第二磨牙嚴(yán)重近中傾斜阻生患者治療前面部和口內(nèi)照片F(xiàn)ig.1 Extraoral and intraoral photographs of one patient with severe mesioclination impaction of mandibular second molars before treatment

圖2 下頜第二磨牙嚴(yán)重近中傾斜阻生患者治療前X 線圖像Fig.2 X-ray images of one patient with severe mesioclination impaction of mandibular second molars before treatment

1.3 診 斷該患者診斷為安氏Ⅱ類錯(cuò)畸形，毛氏Ⅰ1+ Ⅲ1+ Ⅴ類錯(cuò)畸形，骨性Ⅰ類錯(cuò)畸形。該患者存在的問(wèn)題：①安氏Ⅱ類錯(cuò)畸形伴上下牙弓擁擠；②雙側(cè)下頜第二磨牙近中阻生；③左側(cè)上頜第二前磨牙缺失；④下中線左偏。

1.4 治療目標(biāo)和治療方案與患者進(jìn)行溝通后確認(rèn)需要達(dá)到以下矯治目標(biāo)： ①維持良好的側(cè)貌；②解除上下頜擁擠；③解決下頜牙弓后段的牙齒阻生問(wèn)題；④建立良好的覆覆蓋和雙側(cè)安氏Ⅰ類尖牙關(guān)系。為了解決上頜牙弓嚴(yán)重的擁擠問(wèn)題，本患者需要采取拔牙、適當(dāng)擴(kuò)弓和唇傾措施。除了拔除腭側(cè)異位的15 外，拔除近中阻生的18 和28 也可能在一定程度上緩解上頜牙弓的擁擠。本患者的下頜阻生磨牙存在2種解決方案。方案一：拔除第三磨牙，直立阻生的第二磨牙。暫時(shí)性植入骨性支抗裝置，例如微種植體，利用牽引輔助正畸治療解決阻生的下頜第二磨牙。方案二：拔除阻生的第二磨牙，直立阻生第三磨牙并近中前移替代第二磨牙。與口腔頜面外科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診：由于雙側(cè)第二磨牙根尖距下牙槽神經(jīng)管較近，方案二在拔除低位阻生第二磨牙時(shí)，損傷下牙槽神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高。在向患者交代病情、治療計(jì)劃和風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題后，患者知情同意，采用方案一，即拔除38 和48，植入微種植體直立37和47的方案進(jìn)行治療。

因此最后的正畸矯治方案：全口直絲弓固定矯治，拔牙矯治，拔除15、18、28、38 和48，外科手術(shù)暴露雙側(cè)下頜第二磨牙并通過(guò)正畸治療直立下頜第二磨牙。排齊整平上下牙列，擴(kuò)寬上牙弓，適當(dāng)唇傾上下前牙，整平Spee曲線，調(diào)整覆覆蓋，建立安氏Ⅰ類尖牙關(guān)系，待雙側(cè)下頜第二磨牙納入矯治計(jì)劃后，精細(xì)調(diào)整。矯治結(jié)束后常規(guī)保持。

1.5 治療過(guò)程拔除15，全口牙齒粘接Smartclip托槽（槽溝底尺寸為0.022×0.028 英寸，3M Unitek）。于雙側(cè)下頜升支前緣各植入1枚微種植體（MB105-1.6×11×7.3，寧波慈北醫(yī)療器械有限公司）為直立阻生下頜第二磨牙提供支抗，植入種植體的同時(shí)，將結(jié)扎絲結(jié)扎于種植體頂端，防止黏膜覆蓋種植體，囑患者注意口腔衛(wèi)生，避免種植體周圍炎導(dǎo)致種植體松動(dòng)脫落。

通過(guò)手術(shù)去除雙側(cè)下頜第三磨牙和第二磨牙表面覆蓋薄層骨，暴露雙側(cè)第二磨牙牙冠遠(yuǎn)中面，隔濕、酸蝕，將粘接型舌側(cè)扣粘接于第二磨牙牙冠遠(yuǎn)中面。通過(guò)從舌側(cè)扣到種植體的彈性橡皮線，種植體能夠?yàn)橹绷⑾骂M第二磨牙提供彈性牽引，將第二磨牙牙冠牽引向遠(yuǎn)中向。通過(guò)11個(gè)月的彈性牽引后，阻生下頜第二磨牙牙冠逐漸暴露于口腔中，因此去除種植體和牙冠遠(yuǎn)中舌側(cè)扣，將頰管粘接于第二磨牙頰面，36－46連扎，采用弓絲的力量持續(xù)輕力繼續(xù)直立第二磨牙，調(diào)整37、47 與36、46 的鄰接關(guān)系，最終，37、47 與對(duì)頜牙建立了良好的咬合關(guān)系（圖3）。整個(gè)正畸治療過(guò)程共32個(gè)月，拆除矯治器后，囑患者常規(guī)保持24個(gè)月。

圖3 雙側(cè)嚴(yán)重傾斜阻生下頜第二磨牙直立過(guò)程Fig.3 Uprighting process of bilateral severe mesioclination impaction of mandibular second molars

1.6 治療結(jié)果本患者通過(guò)正畸治療實(shí)現(xiàn)了治療目標(biāo)中良好咬合和面部美學(xué)目標(biāo)，阻生的下頜第二磨牙也建立了良好的咬合關(guān)系，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了雙側(cè)尖牙Ⅰ類關(guān)系。因?yàn)橹委熯^(guò)程中拔除15 和患者25 缺失的原因，磨牙關(guān)系最終呈現(xiàn)為安氏Ⅱ類完全遠(yuǎn)中關(guān)系。維持了患者良好的側(cè)貌及正常的覆覆蓋。矯治目標(biāo)基本完成。見(jiàn)圖4。

圖4 下頜第二磨牙嚴(yán)重近中傾斜阻生患者治療后面部和口內(nèi)照片F(xiàn)ig.4 Extraoral and intraoral photographs of one patient with severe mesioclination impaction of mandibular second molars after treatment

治療結(jié)束后患者的曲面斷層片（圖5）顯示：矯治結(jié)束后包括雙側(cè)下頜第二磨牙在內(nèi)，所有牙根完整且平行。雙側(cè)下頜第二磨牙牙根尖輕度吸收，可能是由于在治療過(guò)程中牙根發(fā)生了較為遠(yuǎn)距離的移位。治療前后重疊圖（圖6）顯示：治療后患者上下頜前牙輕度唇傾。由于直立過(guò)程中阻生的下頜第二磨牙遠(yuǎn)中邊緣嵴和遠(yuǎn)中牙齦位置的降低，導(dǎo)致患者下頜平面角略有減?。⊿N-GoGn 從25.9°減小到25.5°）。治療前后頭影測(cè)量分析結(jié)果見(jiàn)表1。治療前后患者牙齒模型見(jiàn)圖7。

圖7 下頜第二磨牙嚴(yán)重近中傾斜阻生患者治療前后牙齒模型Fig.7 Tooth models of one patient with severe mesioclination impaction of mandibular second molars before and after treatment

表1 下頜第二磨牙嚴(yán)重近中傾斜阻生患者治療前后頭影測(cè)量分析Tab.1 Cephalometric measurement analysis of one patient with severe mesial incline impaction of mandibular second molars before and after treatment

圖5 下頜第二磨牙嚴(yán)重近中傾斜阻生患者治療后X 線圖像Fig.5 X-ray images of one patient with severe mesioclination impaction of mandibular second molars after treatment

圖6 下頜第二磨牙嚴(yán)重近中傾斜阻生患者治療前后頭影測(cè)量重疊圖Fig.6 Tracing superimpositions of one patient with severe mesioclination impaction of mandibular second molars

2 討 論

本例患者為21歲成年女性，牙齒已無(wú)生長(zhǎng)發(fā)育潛力，且側(cè)貌良好，覆覆蓋基本正常。上牙弓擁擠度為20 mm，上牙軸基本正常，15 完全位于牙弓腭側(cè)，25 缺失；下牙弓擁擠度為1 mm，下牙軸正常值偏低，37 和47 阻生。因此在方案制訂時(shí)，上頜考慮僅拔除該患者完全位于腭側(cè)的15 后，上前牙的矢狀向位置關(guān)系不會(huì)發(fā)生較大改變，而下頜的擁擠主要集中于后牙段，下牙軸直立，患者后牙完全遠(yuǎn)中的咬合關(guān)系較穩(wěn)定，同時(shí)要維持正常覆和覆蓋，因此，正畸治療的方案最終確定為除第三磨牙外，僅拔除15。而在下頜阻生磨牙的解決方案中，選擇拔除第三磨牙直立第二磨牙的方案，則是考慮下頜第二磨牙根尖距下牙槽神經(jīng)較近，在拔除37和47時(shí)損傷下牙槽神經(jīng)造成術(shù)后下唇麻木等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高。由于37 和47 阻生位置較低，因此在下頜升支植入微種植體的位置較高，以便提供更為長(zhǎng)久的牽引力。該患者中37和47根尖距離下牙槽神經(jīng)管較遠(yuǎn)，38 和48 的牙齒形態(tài)無(wú)明顯變異，為簡(jiǎn)化治療過(guò)程及治療難度，拔除37 及47，通過(guò)正畸手段直立38及48近中前移替代37及47也不失為一種理想的治療方式。

眾所周知，阻生牙往往會(huì)對(duì)鄰牙［10］產(chǎn)生影響，也有研究［11］報(bào)道阻生第三磨牙除了會(huì)對(duì)第二磨牙造成損害外，甚至?xí)?duì)第一磨牙牙根產(chǎn)生不利影響。磨牙阻生常造成前一磨牙遠(yuǎn)中齲壞或牙根吸收和遠(yuǎn)中骨缺損等病變，有研究［12］報(bào)道：由于近中盲袋的存在，繼發(fā)冠周炎，可導(dǎo)致下頜骨頜骨骨髓炎。對(duì)于阻生的第三磨牙，當(dāng)其未造成鄰牙病變時(shí)往往予以拔除，當(dāng)其造成鄰牙病變時(shí)，需要牙體牙髓、牙周、正畸和頜面外科等多學(xué)科進(jìn)行會(huì)診，對(duì)第三磨牙或第二磨牙的牙體和牙周等狀況做出評(píng)估，從而制訂詳細(xì)的治療計(jì)劃。而對(duì)于阻生的第二磨牙，由于需要與對(duì)頜建立咬合接觸，防止上頜第二磨牙伸長(zhǎng)等健康需要，往往需要對(duì)其進(jìn)行一定的治療。因此如何早期診斷、早期治療磨牙阻生，是口腔科臨床醫(yī)生需要探討的問(wèn)題。SONIS 等［13］研究顯示：當(dāng)曲面斷層片上顯示下頜第二磨牙牙軸與第一磨牙牙軸成角大于20°時(shí)，第二磨牙阻生的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高。因此，曲面斷層片、頭顱定位側(cè)位片和根尖片等正畸常規(guī)拍攝的X 線片均能對(duì)阻生牙的診斷起到早期提示作用，但受到投照角度、重疊和變形等問(wèn)題的影響，有時(shí)需要對(duì)阻生牙進(jìn)行進(jìn)一步的診斷，明確其具體方向、形態(tài)、位置及其與鄰牙、周圍重要解剖結(jié)構(gòu)間的關(guān)系，為后續(xù)治療提供思路。因此，錐形束CT（cone beam CT，CBCT）定位準(zhǔn)確，能夠從三維方向?yàn)樽枭赖闹委熖峁﹨⒖純r(jià)值。

以往的文獻(xiàn)［1，14-17］報(bào)道了各種直立磨牙的治療方法。在治療下頜第二磨牙阻生過(guò)程中，自體移植是指配合微創(chuàng)外科和顯微根管技術(shù)，將阻生第二磨牙［18］或第三磨牙［19］拔除后重新植入缺牙區(qū)牙槽窩處，同期植入人工骨粉或由自體骨制備的骨粉以修復(fù)骨缺損區(qū)，后期配合根管治療等措施，完成阻生磨牙的治療。其優(yōu)點(diǎn)是能夠更加快速地解除下頜第二磨牙的阻生狀態(tài)，但其成功與否與患者的配合程度、患者自身牙槽骨狀況和供牙狀態(tài)等因素密切相關(guān)。拔除阻生第二磨牙使第三磨牙近中前移替代第二磨牙，或采用正畸治療的方式直立第二磨牙，雖然其成功率較高，但同時(shí)也存在患者復(fù)診次數(shù)較多和療程較長(zhǎng)等缺點(diǎn)。因此，對(duì)不同嚴(yán)重程度的阻生第二磨牙應(yīng)采取不同的治療方法，充分考慮患者自身狀況、患者依從性、經(jīng)濟(jì)和時(shí)間等各項(xiàng)因素，在患者知情同意的前提下選擇更經(jīng)濟(jì)、更高效的治療方法。

如果牙齒僅發(fā)生輕度阻生，非手術(shù)治療方法即可解決，臨床中應(yīng)用分牙圈、鎳鈦絲、推簧、輔弓和帶環(huán)配合懸臂梁等裝置［20］均可以起到良好的治療效果。如果第二磨牙發(fā)生嚴(yán)重阻生，則需要外科手術(shù)和正畸治療配合才能到到良好的治療效果。在直立阻生第二磨牙的治療過(guò)程中，連續(xù)弓絲可能會(huì)因作用力與反作用力造成臨近牙齒發(fā)生傾斜、旋轉(zhuǎn)、伸長(zhǎng)等不必要的移動(dòng)，而分段式的裝置，如輔弓及種植體支抗等裝置，則可能規(guī)避連續(xù)弓絲產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

骨性支抗裝置，例如微種植體，在臨床工作中應(yīng)用廣泛，能夠在不需要患者配合的情況下達(dá)到良好的臨床效果，避免患者因依從性不佳造成治療時(shí)間的延長(zhǎng)或療效的降低。從提供骨性支抗關(guān)閉拔牙間隙、糾正深覆、牽引埋伏阻生牙、壓低伸長(zhǎng)的磨牙為種植和修復(fù)提供修復(fù)空間，到利用種植釘輔助上頜快速擴(kuò)弓，該患者的37 和47 屬于低位近中傾斜阻生，在下頜升支前緣植入微種植體對(duì)其進(jìn)行直立，患者的舒適度較高，且只要彈性橡皮線從種植體連接至阻生第二磨牙舌側(cè)扣時(shí)，種植體就能為阻生第二磨牙的直立提供彈性牽引力，將第二磨牙牙冠向遠(yuǎn)中進(jìn)行牽引，同時(shí)在最大程度上避免在直立過(guò)程中可能對(duì)其他牙齒產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

綜上所述，阻生第二磨牙的診斷和治療是對(duì)正畸醫(yī)生較大的臨床挑戰(zhàn)，需要恰當(dāng)?shù)呐R床和影像學(xué)評(píng)估。對(duì)下頜第二磨牙嚴(yán)重近中傾斜阻生的患者，可采取拔除第三磨牙后植入種植體支抗，牽引第二磨牙至正確位置的矯治方案，從而簡(jiǎn)潔、高效地實(shí)現(xiàn)良好的咬合和鄰接關(guān)系。