胡安明, 郭 帥, 張玉梅

（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院康復醫(yī)學科，北京 100070）

顱內(nèi)腫瘤指發(fā)生于顱腔內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤疾病，根據(jù)原發(fā)部位不同分為原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤和繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤；根據(jù)生物學行為分為良性顱內(nèi)腫瘤和惡性顱內(nèi)腫瘤。美國腦腫瘤集中登記資料［1］顯示：原發(fā)于腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤年發(fā)病率為19.89/10萬人，其中惡性腫瘤為7.32/10萬人，非惡性腫瘤為12.56/10萬人。顱內(nèi)腫瘤生長在容積有限的顱腔內(nèi)，無論良性還是惡性腫瘤都可能因為占位效應(yīng)造成腦功能損害，甚至危及生命，大多數(shù)顱內(nèi)腫瘤需行手術(shù)治療。很多患者在手術(shù)后遺留神經(jīng)缺損癥狀，這與腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤性質(zhì)和手術(shù)情況等因素有關(guān)［2-3］。

研究［4-5］顯示：康復治療能改善顱內(nèi)腫瘤術(shù)后神經(jīng)功能缺損。盡管顱內(nèi)腫瘤術(shù)后康復治療與腦卒中或腦外傷類似，但此類患者選擇康復治療的數(shù)量卻較少。美國有一半的康復醫(yī)院每年接收腦腫瘤康復患者不超過10例［6］，國內(nèi)情況與之相似。關(guān)于顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后康復的研究相對較少，本研究觀察顱內(nèi)腫瘤術(shù)后康復患者的臨床特征和康復特點，為該類患者的康復治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2019年1月1日—12月31日在本科室住院的顱內(nèi)腫瘤術(shù)后康復患者29例。納入標準：已行開顱顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)且術(shù)后病理結(jié)果證實為顱內(nèi)腫瘤。排除標準：并發(fā)嚴重意識障礙；并發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)；顱內(nèi)感染未治愈。篩除重復住院和數(shù)據(jù)資料不全的3例患者，共納入26例患者。

1.2 資料收集收集患者臨床和康復評估資料，包括患者的性別、年齡、病理分類、組織學分級、功能障礙類型、高血壓病史、冠心病史、糖尿病史、術(shù)后病程、是否并發(fā)下肢深靜脈血栓形成、是否服用抗癲癇藥物和入院時及出院時日常生活活動能力（activity of daily living，ADL）評分等。各種類型功能障礙選用以下量表［7］評定：運動障礙采用Fugl-Meyer 運動功能評定量表評定，平衡障礙和共濟失調(diào)采用Fugl-Meyer 平衡量表評定，認知障礙采用簡易精神狀態(tài)檢查和蒙特利爾認知評估量表評定，構(gòu)音障礙采用Frenchay 構(gòu)音障礙量表評定，感覺障礙采用感覺功能記錄表評定，言語障礙采用西部失語癥成套測驗量表評定，抑郁狀態(tài)采用漢密爾頓抑郁量表評定，吞咽障礙采用標準吞咽功能評價量表評定，排尿障礙采用膀胱功能系統(tǒng)評分量表評定，ADL 采用改良Barthel 指數(shù)評定量表評定。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計學分析?；颊叩男詣e、年齡、病理分類、組織學分級、功能障礙類型、高血壓病史、冠心病史、糖尿病史、術(shù)后病程、是否并發(fā)下肢深靜脈血栓形成和是否服用抗癲癇藥物等分類資料以頻數(shù)或百分率描述，入院時和出院時患者的ADL 評分比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床特征患者平均年齡為（46.42 ±15.23）歲，男性居多（19例）。共有15例下肢深靜脈血栓形成患者，其中12例腓腸肌肌間靜脈血栓，2例腓靜脈血栓，1例脛后靜脈血栓。按照病理類型分類，神經(jīng)上皮性腫瘤是最常見的原發(fā)性腫瘤，其他類型2例，1例患者為脊索瘤，1例患者為中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤?；颊吲R床資料見表1。

表1 患者的基本臨床資料Tab.1 Basic clinical data of patients

根據(jù)世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分級，18例患者神經(jīng)上皮性腫瘤中，Ⅰ-Ⅱ級7例，Ⅲ級6例，Ⅳ級5例，Ⅲ級及以下占比72%。

患者入院時間多集中在手術(shù)后2～4周，共11例（42.30%），手術(shù)后2周內(nèi)者4例（15.38%），手術(shù)后5～8周者3例（11.53%），患者中手術(shù)后大于8周者8例（30.76%）。

2.2 康復評價結(jié)果患者中最常見的功能障礙是運動障礙（96.2%）和平衡障礙共濟失調(diào)（96.2%），其次是認知障礙（46.2%）、構(gòu)音障礙（46.2%）、感覺障礙（38.5%）、言語障礙（38.5%）、抑郁狀態(tài)（34.6%）、吞咽障礙（23.1%）和排尿障礙（3.8%）。見圖1。

圖1 患者并發(fā)功能障礙的種類Fig.1 Kinds of concurrent dysfunctions of patients

入院時采用Fugl-Meyer 運動功能評定法對患者的肢體運動功能進行評定和分級。16例（61.53%）患者有嚴重運動障礙（評分＜50分），4例（15.38%）患者有明顯運動障礙（評分50～84分），5例（19.23%）患者有中度運動障礙（評分85～95分），大部分患者有嚴重運動障礙。入院時患者ADL 值為（54.81±19.57）分，出院時患者ADL 值為（63.65±19.62）分，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（t=－4.074，P＜0.01）。

3 討 論

顱內(nèi)腫瘤術(shù)后康復與腦卒中或腦外傷康復類似，術(shù)后康復可以明顯改善患者的功能障礙和日常生活能力［5］。國內(nèi)外選擇住院康復治療的此類患者數(shù)量較腦卒中或腦外傷康復患者少。國外研究［6］分析原因：一方面，神經(jīng)康復醫(yī)師對顱內(nèi)腫瘤的病理過程、手術(shù)原則、術(shù)后并發(fā)癥處理和預后情況相對不熟悉；另一方面，部分神經(jīng)外科醫(yī)師缺乏康復理念，對術(shù)后康復治療態(tài)度相對不積極。神經(jīng)康復醫(yī)師需要加強腦腫瘤神經(jīng)外科相關(guān)知識的學習，同時神經(jīng)外科醫(yī)師也需重視和強化腫瘤術(shù)后康復理念。

在臨床特征方面，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后康復患者有較多不同于腦卒中康復患者的特點。從兒童到老年人均可發(fā)生顱內(nèi)腫瘤，本組病例中，以中老年和男性居多。與腦卒中康復患者比較，顱內(nèi)腫瘤并發(fā)內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病者比例偏低［8］。本組患者入院時間多集中在手術(shù)后2～4周，與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，如顱內(nèi)感染、術(shù)后血腫和腦水腫等仍較常見［9-11］。神經(jīng)康復醫(yī)師需要特別注意的臨床情況是下肢深靜脈血栓形成的高發(fā)生率及大部分患者需要繼續(xù)服用抗癲癇藥物。本組患者人群中，有57% 的患者入院時下肢靜脈超聲檢查提示有下肢深靜脈血栓形成，高于文獻［12］報道的腦卒中患者的發(fā)生率。研究［13-14］顯示：顱內(nèi)腫瘤術(shù)后患者并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的風險高，這不僅與患者術(shù)后臥床時間較長和血流緩慢有關(guān)，也與腦腫瘤患者術(shù)后可能應(yīng)用脫水藥及止血藥物有關(guān)。下肢深靜脈血栓在康復治療期間可能脫落進入至肺臟等重要臟器而引發(fā)栓塞，影響患者的預后和康復治療，嚴重者可能導致死亡。此類患者入院時應(yīng)常規(guī)進行下肢深靜脈血栓形成風險評估、凝血功能和超聲檢查，及早發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，防止肺栓塞的發(fā)生［15］。癲癇也是顱內(nèi)腫瘤術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為25%～40%，術(shù)后癲癇發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷損害、腫瘤部位、腫瘤切除程度、術(shù)前是否有癲癇、疲勞和心情緊張等因素密切相關(guān)［16］。本組80% 的患者在入院時仍服用抗癲癇藥物。盡管顱內(nèi)腫瘤術(shù)后患者預防性使用抗癲癇藥物仍有爭議，我國臨床診療指南神經(jīng)外科學分冊對膠質(zhì)瘤術(shù)后采用癲癇藥物的治療原則為術(shù)前無癲癇者，術(shù)后視情況口服抗癲藥物3～6個月，術(shù)后出現(xiàn)癲癇者服用6～12個月，手術(shù)前后癲癇均有發(fā)作者服用1～2年［17-18］?？祻椭委熯^程中，由于過度疲勞、疼痛和情緒緊張等因素，可能導致術(shù)后癲癇發(fā)作，如果處理不及時或治療不當，可能會造成四肢骨折和腦外傷等意外情況，嚴重時會危及生命。神經(jīng)康復醫(yī)師和治療師需重視此類患者，制訂合理的康復訓練計劃，循序漸進，避免過度勞累和疼痛等誘發(fā)癲癇發(fā)作的情況?？祻筒》亢涂祻椭委熓揖鶓?yīng)做好搶救物資的準備，患者發(fā)生癲癇后可就地搶救和觀察病情變化。

顱內(nèi)腫瘤術(shù)后康復患者很有可能會遺留神經(jīng)缺損癥狀和功能障礙，學者［19-20］建議應(yīng)在術(shù)后早期就介入此類患者的康復治療?？祻椭委熌芨纳骑B內(nèi)腫瘤術(shù)后患者的ADL［21-22］。本研究中入院時和出院時患者的ADL 評分比較差異有統(tǒng)計學意義，表明顱內(nèi)腫瘤術(shù)后康復治療是必要的，能有效改善患者的生活自理能力。

運動障礙、平衡障礙和共濟失調(diào)是本組患者中最常見的功能障礙。根據(jù)入院時Fugl-Meyer 運動功能評分，評分小于50分即為嚴重運動障礙。本組患者中大部分患者有嚴重運動障礙，提示患者多因并發(fā)嚴重運動障礙才選擇住院康復治療。有輕、中度運動障礙的患者，選擇門診康復治療也可獲得較好的康復效果，改善患者功能障礙［5］。

此外，認知障礙、感覺障礙、言語障礙、構(gòu)音障礙、吞咽障礙和抑郁狀態(tài)等常并發(fā)存在［23］。認知障礙是常見卻容易被忽略的功能障礙，特別是顱內(nèi)膠質(zhì)瘤術(shù)后認知障礙發(fā)生率最高可達83%［24］。本研究中近一半的患者并發(fā)認知障礙。顱內(nèi)腫瘤多發(fā)生于額顳葉，多會損傷執(zhí)行、注意或工作記憶等認知功能腦網(wǎng)絡(luò)［25-26］。雖然認知障礙發(fā)生率較高，但只有非常少的患者選擇認知康復治療，有研究［27］建議對于顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者應(yīng)常規(guī)進行認知功能篩查，根據(jù)評定結(jié)果制訂康復計劃，給予相應(yīng)認知功能康復訓練，改善認知功能。顱內(nèi)腫瘤術(shù)后最常見的心理問題為抑郁，本組35% 的患者有抑郁狀態(tài)，與腦卒中后抑郁發(fā)生率類似［28-29］。抑郁癥狀可以表現(xiàn)為情緒低落、焦慮和不配合康復治療等，嚴重時可有自殺傾向。在患者臨床管理中，要密切觀察患者的心理和情緒變化，對患者進行早期識別、早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。在個體化的基礎(chǔ)上，選擇有效抗抑郁藥物治療，必要時請心理科醫(yī)生配合干預治療。

顱內(nèi)腫瘤的預后與腫瘤部位、手術(shù)切除程度和腫瘤增殖指數(shù)等因素有關(guān)。WHO分級是預測患者治療反應(yīng)和臨床結(jié)局的重要標準之一［30］，WHO分級級別越高提示預后越差。本組患者病理類型中神經(jīng)上皮性腫瘤是最常見的原發(fā)性腫瘤。神經(jīng)上皮性腫瘤病例，Ⅲ級及以下患者居多，惡性程度較高的Ⅳ級患者較少。由此可見，預后較好的顱內(nèi)惡性腫瘤患者傾向于選擇住院康復治療；而惡性程度高、預后較差的患者，無論醫(yī)生還是患者家屬可能都不傾向選擇住院康復治療。但有研究［31］顯示：與低級別膠質(zhì)瘤比較，高級別膠質(zhì)瘤患者雖然平均住院時間較長，功能獨立性評定評分改善卻更明顯。隨著神經(jīng)外科技術(shù)、放化療、免疫治療和基因治療等腫瘤治療技術(shù)的不斷發(fā)展，惡性程度高的顱內(nèi)腫瘤患者生存期明顯延長。越來越多的此類患者會選擇術(shù)后康復治療以改善其神經(jīng)功能及ADL［32］。

目前國內(nèi)關(guān)于顱內(nèi)腫瘤術(shù)后康復相關(guān)的臨床研究較少。本研究納入病例數(shù)量較少，后續(xù)將進行更多、更大樣本的關(guān)于顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后康復的相關(guān)研究。

綜上所述，應(yīng)重視顱內(nèi)腫瘤術(shù)后康復患者下肢深靜脈血栓形成和癲癇等常見臨床并發(fā)癥。此類患者一般并發(fā)多種類型功能障礙，如運動障礙、認知障礙、感覺障礙、言語障礙、構(gòu)音障礙、吞咽障礙和抑郁狀態(tài)。術(shù)后康復治療能有效改善患者的ADL。