付振剛，成廣海，申海軍，胡 博，黃一凡，楊 貝

(西安航天總醫(yī)院肝膽胰脾外科，陜西 西安，710100)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(single-incision laparoscopic cholecystectomy，SILC)用于治療膽囊良性疾病具有美觀、微創(chuàng)、安全、可行的特點(diǎn)，已得到眾多學(xué)者的認(rèn)可[1-2]。隨著單孔手術(shù)器械的研發(fā)及外科醫(yī)生技術(shù)水平的提高，對于急性膽囊炎越來越多的術(shù)者嘗試采用SILC治療[3-4]。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，SILC由于視野受平行入腹器械遮擋、器械擁擠別撬等不利因素，手術(shù)操作存在一定困難與風(fēng)險[5]。急性膽囊炎時膽囊三角往往充血水腫導(dǎo)致粘連，使SILC手術(shù)難度與風(fēng)險進(jìn)一步加大。本研究回顧分析2017年6月至2020年6月我科為80例急性膽囊炎患者行“縫線懸吊減鞘卡”SILC的臨床資料，并與同期91例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)進(jìn)行對比，探討“縫線懸吊減鞘卡”SILC應(yīng)用于急性膽囊炎的可行性、安全性及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽囊炎急性發(fā)病≤3 d；(2)腹部癥狀、體征及血常規(guī)、肝腎功等指標(biāo)支持急性膽囊炎診斷；(3)術(shù)前B超、CT檢查提示膽囊炎、膽囊水腫、積液、壁厚；(4)全身狀況好，無心、肺、腦、腎等臟器功能障礙；(5)愿意接受外科手術(shù)治療并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并膽總管結(jié)石、急性膽管炎、胰腺炎；(2)肝硬化、凝血異常；(3)有上腹部手術(shù)史；(4)術(shù)前不除外膽囊惡性病變。

1.2 臨床資料 2017年6月至2020年6月我科收治171例急性膽囊炎患者，依據(jù)手術(shù)方式分為SILC組與LC組。SILC組(n=80)中膽囊結(jié)石69例，膽囊結(jié)石合并息肉11例，術(shù)前影像學(xué)檢查示膽囊腫大積液39例；LC組(n=91)中膽囊結(jié)石78例，膽囊結(jié)石合并息肉13例，膽囊腫大積液42例。兩組患者性別、年齡、病程、體溫、白細(xì)胞等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.3 手術(shù)方法 SILC組手術(shù)器械：異形彎電鉤、5 mm Hem-o-lok異形彎結(jié)扎鉗、彈簧鉗、持針器、5 mm硅膠軟管、10 mm金屬Trocar、30°腹腔鏡、分離鉗等常規(guī)腹腔鏡操作器械，3/8弧度角針掰直穿4-0全長慕絲線。采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，術(shù)者立于患者左側(cè)，助手立于右側(cè)，巾鉗提起臍周腹壁，臍上緣皮膚褶皺處做10 mm弧形切口，穿刺氣腹針建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。經(jīng)切口穿刺10 mm金屬Trocar，置入30°腹腔鏡，探查腹腔，了解膽囊周圍粘連及解剖結(jié)構(gòu)，如果條件允許可行SILC，于10 mm弧形切口左右兩側(cè)切開皮膚約5 mm，擴(kuò)大弧形切口約至20 mm，巾鉗上提腹壁,在助手側(cè)皮膚切開處間隔少許組織、方向與腹腔鏡基本平行直接穿刺5 mm Trocar，金屬內(nèi)芯有突破感后拔出即建立腹壁通道，沿通道方向直接進(jìn)入5 mm彈簧鉗，再間隔少許組織于術(shù)者側(cè)刺入硅膠軟管建立通道，供操作器械出入，三器械在臍部上緣切口呈品字形分布。改變患者體位，取頭高30°，右側(cè)抬高15°～20°，便于顯露膽囊三角區(qū)域。穿4號絲線縫針自膽囊底部體表投影處刺入腹腔，縫合膽囊底部后刺出體外，懸吊膽囊底部以增強(qiáng)術(shù)中顯露(圖1)。周圍大網(wǎng)膜或胃腸漿膜與膽囊有輕度粘連時，術(shù)者利用腹內(nèi)膽囊底懸吊線輔助左手彈簧鉗抓持膽囊體部或壺腹部向患者上方提拉,配合電鉤逐步分離粘連(圖2)，采用后三角入路法先用右手電凝鉤、分離鉗分離膽囊后三角，再次游離膽囊前三角組織，確認(rèn)膽囊管及膽囊動脈，于膽囊管近端上2枚結(jié)扎夾，遠(yuǎn)端上1枚(圖3)，剪斷膽囊管后顯露的膽囊動脈上1枚結(jié)扎夾(圖4)，于遠(yuǎn)端電凝鉤切斷血管，繼續(xù)沿膽囊肝床用電凝鉤游離膽囊，直至膽囊與肝臟有少許漿膜連接后暫停分離，仔細(xì)檢查膽囊床，電凝鉤鉤背確切止血。根據(jù)情況適當(dāng)沖洗膽囊床，常規(guī)進(jìn)入小紗條蘸拭術(shù)野以觀察判斷有無膽漏，最后離斷膽囊。對于膽囊腫大積液者，于右上腹壁與術(shù)者右手手指配合將氣腹針內(nèi)芯退入氣腹針尖斜面內(nèi)后,刺穿腹壁進(jìn)入膽囊,接負(fù)壓吸引行膽囊減壓，縮小膽囊體積,以利膽囊壁抓持，進(jìn)一步解剖游離膽囊三角,至切除膽囊。最后將彈簧鉗穿刺孔適當(dāng)擴(kuò)大后取出膽囊，用生理鹽水濕紗布蘸拭切口以減少切口污染，用7號絲線8字縫合腹膜及肌層組織，可吸收線逐層縫合皮下及臍部切口，并在周圍注射羅哌卡因，術(shù)畢。LC組：手術(shù)器械包括直電鉤、30°腹腔鏡、5 mm金屬Trocar、10 mm金屬Trocar、抓鉗、分離鉗等常規(guī)腹腔鏡操作器械。采用氣管插管全身麻醉，分別于臍部、劍突下及右腋前線肋緣下2 cm處穿刺10 mm、10 mm、5 mm Trocar，電鉤順逆結(jié)合法切除膽囊，取物袋裝入膽囊后經(jīng)劍突下切口取出，縫合切口，周圍注射羅哌卡因。

圖1 彈簧鉗減鞘卡的臍部三器械及腹外吊線 圖2 膽囊底懸吊,彈簧鉗抓持膽囊,電鉤分離粘連

圖3 分離膽囊管,夾閉后剪斷 圖4 夾閉膽囊動脈

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中置管率及留置時間、術(shù)后6 h與24 h切口疼痛評分(數(shù)字評分法)、術(shù)后腸道恢復(fù)排氣時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、患者切口滿意度。切口滿意程度評分標(biāo)準(zhǔn)：0～10代表滿意程度，0代表完全不滿意，10代表最滿意，通過術(shù)后電話、微信隨訪獲得患者滿意程度分?jǐn)?shù)。

2 結(jié) 果

SILC組中74例成功完成手術(shù)，3例因膽囊三角粘連較重、2例膽囊管嵌頓結(jié)石致膽囊管與膽總管處解剖顯露困難均改行常規(guī)三孔法LC;1例膽囊積液并壺腹部結(jié)石、膽囊管粗短,解剖顯露時因熱力損傷導(dǎo)致膽囊管膽漏，改行四孔法LC,于鏡下用5-0可吸收線縫閉膽囊管殘端，并放置文氏孔引流管，術(shù)后第1天引流出膽汁樣液體30 mL，持續(xù)引流6 d后拔管治愈。LC組中88例成功完成手術(shù)，2例因膽囊三角粘連嚴(yán)重、術(shù)中出血較多中轉(zhuǎn)開腹，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊床滲漏膽汁，遂改為開腹探查,確認(rèn)膽囊床變異迷走膽管滲漏，予以縫扎滲漏處，并放置溫式孔引流管，術(shù)后第1天引流出膽汁樣液體40 mL，7 d后拔管治愈。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者下床活動后，引流管無明顯液體引出后均拔除腹腔引流管，兩組置管率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)后6 h疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后24 h疼痛評分、恢復(fù)排氣時間、術(shù)后住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。通過術(shù)后電話、微信隨訪，SILC組患者切口滿意度評分高于LC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)觀察指標(biāo)的比較

3 討 論

急性膽囊炎以急性結(jié)石性膽囊炎最為多見，其實質(zhì)是膽囊結(jié)石、黏膜損傷、細(xì)菌感染、膽汁梗阻高壓交互存在、相互促進(jìn)，從而形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致膽囊內(nèi)壓持續(xù)增高，引起膽囊血液循環(huán)障礙,從而導(dǎo)致膽囊壁缺血缺氧壞死性病變。對于發(fā)病≤72 h的急性膽囊炎患者，其病變區(qū)域以水腫為主,粘連疏松,膽囊三角易于解剖分離，爭取早期行LC已達(dá)成共識[6]。自Navarra等[7]于1997年首次報道經(jīng)臍SILC以來，隨著SILC相關(guān)器械的研發(fā)改進(jìn)、手術(shù)經(jīng)驗與技巧的積累，其安全性、可靠性亦逐年提高，有學(xué)者報道發(fā)作≤72 h的急性膽囊炎也可作為SILC的手術(shù)適應(yīng)證[8]。據(jù)報道，建立單孔操作通道防漏氣的方法有使用3枚普通Trocar“一”字形橫切口法[9]、特制多通道穿刺器Triport及自制一次性切口保護(hù)牽開固定器外圈套上外科無菌手套等防漏氣裝置[10-11]。手術(shù)空間的建立有GelPort法，膽囊壺腹三角的顯露有“三點(diǎn)法”縫線懸吊[12-13]、Minilap輔助法等[14]。操作器械有常規(guī)器械、可彎曲器械、5 mm內(nèi)鏡及異形彎曲器械、超聲刀等。我們根據(jù)自身開展單孔腹腔鏡的經(jīng)驗設(shè)計了“縫線懸吊減鞘卡”經(jīng)臍三器械SILC，并應(yīng)用于膽囊良性疾病的治療，隨著手術(shù)經(jīng)驗與技巧的積累，逐步用于發(fā)作≤72 h的急性膽囊炎的手術(shù)治療。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，“縫線懸吊減鞘卡”經(jīng)臍三器械SILC治療急性膽囊炎是安全、可行的?？p線懸吊減鞘卡經(jīng)臍三器械SILC臍部切口減少了1枚Trocar，最大限度地減少了臍部切口因Trocar擁擠相互干擾的問題，5 mm Trocar錐芯建立腹壁通道直徑較彈簧鉗外徑小，彈簧鉗頭端扁鈍可順利經(jīng)錐芯刺穿通道進(jìn)入腹腔，此通道不漏氣，維持了氣腹壓力的相對恒定，保證了術(shù)野空間，膽囊底部漿肌層用4號絲線縫合懸吊于腹壁外輔助提拉顯露三角，操作時彈簧鉗的鋼性材質(zhì)較光滑，可自如進(jìn)行前進(jìn)、后退、旋轉(zhuǎn)等操作，臍部三器械間有少許組織間隔，形成各自獨(dú)立支點(diǎn)的通道，器械以此通道作解剖分離杠桿運(yùn)動時穩(wěn)定精準(zhǔn)，≤72 h的急性膽囊炎，多以水腫、粘連疏松為主，膽囊壁較薄，彈簧鉗準(zhǔn)確抓持膽囊壺腹組織后較為牢靠，無需術(shù)者左手持續(xù)施力夾持，僅需圍繞腹腔鏡以其自身穿刺孔做杠桿運(yùn)動，以實現(xiàn)對膽囊的穩(wěn)定提拉,利于顯露膽囊三角，術(shù)者右手使用異形彎曲電鉤，在實現(xiàn)解剖分離時能最大限度地避免術(shù)者左手、右手及一助、扶鏡手在同一層面，減小了因術(shù)者雙手及助手扶鏡手集中在一起活動范圍小、操作受限及部分視野遮擋的問題[15]。

“縫線懸吊減鞘卡”SILC治療急性膽囊炎實現(xiàn)了最大限度地減少鞘卡相互干擾、視野遮擋,穩(wěn)定的膽囊抓持顯露膽囊三角及基本固定的操作流程，保證了手術(shù)的順利施行，其手術(shù)時間與LC組基本相當(dāng)；兩組術(shù)后6 h 切口疼痛評分差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，因兩組術(shù)后切口均使用10 mL羅哌卡因局麻鎮(zhèn)痛，羅哌卡因止痛時效為6～8 h。24 h疼痛評分、腸道恢復(fù)排氣時間、術(shù)后住院時間、切口滿意度SILC組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)LC,表明SILC對于急性膽囊炎患者具有更小的創(chuàng)傷、更好的美容效果、更短的恢復(fù)時間與住院時間。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后置管率、手術(shù)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能得益于“縫線懸吊減鞘卡”經(jīng)臍三器械SILC術(shù)中，對于≤72 h的急性膽囊炎患者，膽囊壁雖有水腫但彈簧鉗尖端仍能穩(wěn)定抓持，結(jié)合膽囊底部縫線懸吊輔助顯露，對膽囊三角內(nèi)膽囊管、膽囊動脈、肝總管精準(zhǔn)辨認(rèn)解剖提供良好術(shù)野,從而實現(xiàn)精確處理。當(dāng)然，對于SILC組中膽囊腫大積液者，我們均先行右上腹膽囊底部體表投影最近處行膽囊減壓抽吸膽汁，膽囊縮小后，右手電鉤頭端配合頂壓膽囊體部，左手彈簧鉗可順利抓持膽囊壺腹,顯露膽囊三角，進(jìn)一步顯露膽囊管、動脈，膽囊自肝床剝離時遇膽囊腫大,經(jīng)臍部牽拉膽囊顯露欠佳，可于膽囊底部縫線適當(dāng)提拉,以助顯露，術(shù)者左手彈簧鉗在膽囊管離斷后，首先抓持遠(yuǎn)端膽囊管殘端，將彈簧鉗做順時針或逆時針旋轉(zhuǎn),使膽囊頸體部繞卷在彈簧鉗頭端，以利膽囊剝離。

總之，通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，“縫線懸吊減鞘卡”經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)對于發(fā)作不超過72 h的急性膽囊炎患者是安全、可行的，且易于操作，通過操作經(jīng)驗的積累可達(dá)到與LC基本相同的手術(shù)時間。但對于膽囊三角粘連較重、膽囊管或壺腹嵌頓結(jié)石導(dǎo)致膽囊管粗短解剖顯露困難時，為保證患者安全，及時中轉(zhuǎn)常規(guī)LC或開腹手術(shù)仍是明智的選擇。