羅瑞君 黃妹妹

(武漢大學人民醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

據(jù)國家癌癥中心統(tǒng)計，我國每1 min里有8個人被確診為癌癥，在未來10年我國的癌癥發(fā)病率及病死率將繼續(xù)升高[1]。放射治療作為腫瘤治療的重要手段之一，隨著放療技術(shù)和放療設(shè)備的不斷發(fā)展，大多國內(nèi)外護理研究學者著重于研究放療過程中并發(fā)癥的把控以及放療結(jié)束后的延續(xù)性護理，而忽略了放療精確定位的護理環(huán)節(jié)。眾所周知，放療精確定位是放射治療中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。本文從放療精確定位技術(shù)的定義、放療精確定位前的護理評估、特殊部位放療定位的護理要點、放療定位后的護理要點等方面進行綜述，以期通過精準的護理干預措施，減少放療的擺位誤差，提高放療靶區(qū)勾畫的準確性，預防各種放療并發(fā)癥的發(fā)生。

1 放療精確定位技術(shù)

1.1放療精確定位技術(shù)的定義 放療精確定位技術(shù)是指根據(jù)患者病變位置和計劃要求，確定患者與定位板或者定位架的相對位置，用熱塑膜、負壓袋或標線固定好病人的位置，行CT或MRI掃描，重建患者的身體模型結(jié)構(gòu)，在CT或MRI坐標系或者加速器的坐標系下，確定腫瘤的大小和相對位置[2]。研究[2]表明，精準的腫瘤病灶定位保障放療效果的關(guān)鍵。目前臨床上常用的放療精確定位技術(shù)包括CT精確定位以及MRI精確定位。

1.2CT精確定位 影響CT圖像質(zhì)量的因素包括CT機本身提供的密度分辨率、空間分辨率和掃描的體素。CT是根據(jù)表達組織密度的CT值進行圖像重建。而腫瘤與周圍組織的密度相近是導致勾畫靶區(qū)困難和靶區(qū)勾畫準確性的主要客觀因素之一。CT平掃精確定位和增強CT精確定位的差別在于增強CT精確定位可以提高組織間的對比度，使得血管較淋巴結(jié)充盈明顯，可以強化腫瘤邊緣，這樣就會比較容易區(qū)分腫塊的范圍，從而提高靶區(qū)勾畫的準確性[3]。

1.3MRI精確定位 與CT相比，MRI具備軟組織分辨率高、無電離輻射等優(yōu)勢，但是，由于患者在進行MRI檢查時的擺放體位與放療CT精確定位時的擺放體位不一致，不僅會導致配準精度低，圖像質(zhì)量不滿足放療要求，而且還無法直接提供電密度來進行劑量計算[3]。目前臨床上使用較廣泛的是利用CT 精確定位技術(shù)來實現(xiàn)精確定位。

2 放療精確定位前的護理評估

2.1評估患者的既往史

2.1.1藥物過敏史 由于腫瘤患者在進行CT增強精確定位時需要注射碘造影劑，在《碘對比劑血管造影應用相關(guān)不良反應中國專家共識》指出原則上不推薦進行碘造影劑過敏試驗，碘造影劑過敏試驗并不能有效預測過敏樣不良反應，在碘造影劑過敏試驗中出現(xiàn)陽性的患者也不一定會發(fā)生過敏樣反應[4]。所以在定位前，我們需要評估患者有無藥物過敏史，來判斷其是否為高危人群，既往如果發(fā)生碘造影劑過敏，當再次檢查時會增加發(fā)生碘造影劑不良反應的發(fā)生率[5]。

2.1.2甲亢病史 對于甲狀腺功能亢進的患者注射碘造影劑后可能會出現(xiàn)碘元素觸發(fā)的延遲性甲狀腺功能亢進癥狀，也可能會加重患者病情，引發(fā)甲狀腺危象[6]。

2.1.3哮喘病史 有研究[7]表明含碘造影劑可以直接刺激肥大細胞脫顆粒,促進嗜酸性粒細胞和肥大細胞釋放組胺、白介素、白三烯緩激肽等生物活性介質(zhì),導致支氣管平滑肌劇烈收縮,誘發(fā)哮喘發(fā)作。

2.1.4腎功能不全史 碘造影劑可以引起腎臟髓質(zhì)缺血，直接損傷腎小管和腎小管阻塞，嚴重者會導致造影劑性腎病(Contrast-induced nephropathy,CIN)。而腎功能不全是發(fā)生CIN的重要危險因素[8]。所以對于有腎功能不全的患者做CT精確定位時應根據(jù)患者的體質(zhì)量和基礎(chǔ)血清肌酐來計算出給藥濃度，并盡量選用低濃度的造影劑[9]。由于藥物過敏史、甲亢、哮喘、腎功能不全等會不同程度的增加碘造影劑不良反應的發(fā)生率，故在應用碘造影劑前應詳細評估這些高危因素，謹慎評估使用碘造影劑的風險性/獲益性。

2.2評估“四個時機”

2.2.1口服二甲雙胍需停藥48 h 二甲雙胍和碘造影劑都是通過腎臟代謝，均可引起腎臟血管強烈收縮，導致腎功能損傷。碘造影劑與二甲雙胍合用時會產(chǎn)生協(xié)同作用，可能會引起乳酸酸中毒和急性腎衰竭。因此，大多國際上防治造影劑腎病指南中均提出使用造影劑前后48 h需停用二甲雙胍，禁止兩者合用[10]。

2.2.2鋇餐檢查排空后 有研究[11]表明近1周內(nèi)做過鋇餐，如果鋇餐沒有排空，腸腔內(nèi)仍有鋇餐殘留時，這個時候行CT檢查，會出現(xiàn)CT衰減校正偽影，導致偽影對診斷的影響。可以通過灌腸或飲水促進鋇餐排空。

2.2.3增強CT精確定位當天盡量不行其他的MRI或CT增強 CT造影劑具有高滲性和一定的化學毒性，因個體差異或注射劑量的影響，患者可能會發(fā)生過敏反應。一般造影劑注射藥量為1.5 mL/kg，為了降低過敏反應的發(fā)生率以及減輕腎臟負擔，增強CT定位當天盡量不做其他的CT或MRI增強檢查。

2.2.4ECT或PET-CT檢查后24 h PET-CT顯像雖然可以提高腫瘤的診斷準確性，但同時也會對受檢者產(chǎn)生輻射危害，當患者注射放射性藥物時，會成為一個移動的放射源，當他人與受檢者接觸時會受到外照射，產(chǎn)生輻射危害，增加致癌的風險[12]。18F-FDG的半衰期是105～115 min，第2天患者體表的輻射水平已經(jīng)接近天然本底水平[14]。ECT檢查后，藥物一般會很快的排除體外，因每個人代謝快慢不一致，在24 h后體內(nèi)的藥物基本沒有放射性，對周圍的人沒有輻射損傷[14]。而輻射效應是累積的，每次檢查拉開合適的時間間隔有助于減少輻射損害。

2.3評估靜脈通路 放療增強CT掃描所用的造影劑一般是通過高壓注射器推注藥物，造影劑外滲是常見的并發(fā)癥[5]。所以患者在做增強CT掃描前，我們應選用24號抗高壓留置針，選擇粗直、彈性好的血管穿刺，盡量避開關(guān)節(jié)、靜脈竇、血管分叉處等位置。

3 特殊部位放療精確定位的護理要點

3.1頭頸部放療精確定位的護理要點 頭頸部腫瘤放療如果要達到精確擺位和定位的目的，定位時必須精確記錄患者頭顱固定架之間、頭頸部與頭枕、頭頸部體位的位置關(guān)系 ，擺位時必須精確恢復和調(diào)整頭顱固定架之間、頭頸部與頭枕、頭頸部體位的位置關(guān)系[15]。有研究[16]表明，由于頭發(fā)特別是長發(fā)或盤發(fā)會增加熱塑頭頸肩膜塑形固定時頭顱與頭托的間隙。仰臥位時，如果頭發(fā)盤起來或者厚密，在熱塑頭頸肩固定時，會導致頭顱墊高，相反頭發(fā)稀疏、散開時，頭顱墊低。所以留長發(fā)患者，頭發(fā)擺放的位置隨意性大，會增加擺位誤差。因此護士需要告知頭頸部放療定位的患者在定位前需要理發(fā)，理成平頭或光頭；在定位過程中不要聳肩、低頭或搖頭；告知患者在定位時需取掉假牙，以免假牙掉落，造成窒息。

3.2肺癌/肝癌放療精確定位護理要點 肺癌/肝癌患者的放療定位可以利用4DCT技術(shù)進行精確定位，通過4DCT技術(shù)，采集不同呼吸時相的CT數(shù)據(jù)，不僅可以準確評估正常器官，而且可以評估由于呼吸引起的腫瘤位移，利用4DCT圖像重建腫瘤位移，提高靶區(qū)勾畫的準確性[17-18]。劉曉慶等[19]采用循序漸進的呼吸訓練，引導患者順利配合呼吸門控的四維掃描，大大降低了運動偽影，提高了4DCT掃描的成功性。所以在定位前2 d護士需要對患者進行呼吸訓練。具體操作方法如下：保持均勻呼吸，每次吸氣量基本一致，不能時深時淺；呼吸頻率保持不變，不能時快時慢；呼完氣數(shù)3下，接著吸氣，注意不要憋氣。 提并告知患者注射藥水時可能會發(fā)熱，不要慌，按照訓練方法進行呼吸 ；若是不進行呼吸訓練可能需要做1h，若進行呼吸訓練且達要求，可能20 min左右即可完成。

3.3胃癌放療精確定位護理要點 胃是一種空腔臟器， 它本身的舒張及在腹腔的移動都可以導致靶區(qū)的移動。有研究表明在空腹狀態(tài)下飲等量水，會使胃處于等積擴張狀態(tài)，對胃周的組織進行推擠，減少了對正常組織的照射。而且胃處于等積擴張，會使得胃壁擴展，可以對腫瘤病灶局部加量而不照射未累及的胃壁，從而提高腫瘤病灶靶區(qū)勾畫的正確性[20]。因此護士在宣教時應告知患者需要空腹，禁食禁飲6～8 h，并在增強CT掃描前飲水300 mL。

3.4盆腔放療精確定位護理要點 由于小腸是人體消化和吸收營養(yǎng)物質(zhì)最主要的部位，小腸的體積、受照劑量與小腸的毒性密切相關(guān)，所以在盆腔腫瘤放療前治療計劃制定及評估中，盡量減少小腸受照的劑量體積，對于降低放射性小腸急性、晚期毒性有很大意義。盆腔中上部為小腸和膀胱的共享區(qū)域，膀胱充盈可以引起相鄰組織器官的移動。有研究[21-22]表明，膀胱的充盈狀態(tài)是影響小腸受照體積的重要因素之一，研究發(fā)現(xiàn)膀胱充盈能顯著降低小腸受照的平均劑量和最大劑量，從而減少腸道不良反應的發(fā)生。因此在放療定位前，護士應指導患者做好膀胱功能訓練，具體訓練方法如下：囑患者排尿后飲水500 mL，5 min內(nèi)喝完，憋尿時間1～1.5 h為宜，憋尿后小腹脹，有尿意時再行定位掃描。在龐皓文等人的研究中顯示，宮頸癌調(diào)強放療患者在放療時排空直腸，可以減少直腸受照劑量，降低放射性直腸炎的發(fā)生，同時使直腸充盈程度盡量與定位時的狀態(tài)保持一致，對于保證靶區(qū)的受量以及減少直腸受照有明顯意義[23]。陳雪峰等[24]研究顯示,完善腸道準備，控制盆腔放療中直腸的體積，不僅能有效降低放射性直腸炎的發(fā)生率，而且能減輕放射性直腸炎的發(fā)生程度。所以在放療定位前，護士應根據(jù)患者的病情和便秘程度，選擇不同的腸道準備方式，有腸腔積氣或便秘的患者，在定位前一天給予口服緩瀉劑通便；排便不暢的患者在定位當天給予肥皂水灌腸等；并囑患者在定位前兩天勿食甲易產(chǎn)氣的食物，以免定位時腸道有氣體，影響靶區(qū)的勾畫。

4 放療精確定位后的護理要點

4.1充分水化 水化療法目前是唯一經(jīng)過循證醫(yī)學證實可以增加腎臟灌注和腎臟血流量來預防碘造影劑不良反應的最有效、經(jīng)濟且方便的措施[9]。在使用碘造影劑前6～12 h或使用后24 h內(nèi)對患者充分水化，臨床上大多使用靜脈補液的方式，對造影劑進行稀釋，來降低血管內(nèi)造影劑粘稠度及濃度。也可通過增加飲水量來增加尿量，防止造影劑在腎小管內(nèi)形成結(jié)晶，進而減輕對腎臟的毒性。所以當患者做完放療增強CT掃描后，護士應囑患者多飲水，加速碘造影劑排泄，減輕腎臟負擔。

4.2注意保留患者皮膚上的畫線及打點標記 護士應向患者強調(diào)洗澡時用水沖標記部位即可，不可揉、搓標記部位。如若身上標記不清晰，應及時去放療科重新畫。

4.3保持體重的相對穩(wěn)定 減小擺位誤差是提高放療精確度最重要、有效的方法。擺位誤差是指腫瘤區(qū)域沒有被完全照射，而正常的組織或器官受照劑量超標，不利于疾病的控制，而且容易導致復發(fā)。放療擺位誤差按有關(guān)規(guī)定是不能超過5 mm，但在實際應用中，通常將體質(zhì)量減輕3 kg或以上的患者視為擺位誤差超過3 mm，應重新定位[25]。體重的變化會導致熱塑膜的松緊程度變化，引起體膜和患者間的空隙變化，從而降低擺位的重復性，導致擺位誤差增大。體重增加會導致皮膚被過度牽拉，使得皮膚表面的標記部位與體內(nèi)的相應解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生位移，影響各個方向的擺位誤差；體重減輕，患者的整體輪廓大小改變，身體與體膜的貼合性變差，可移動空間變大，導致擺位誤差增大。在方臨明等[26]的研究中，體重指數(shù)變化<5%時擺位誤差較小,>10%擺位誤差較大。隨著放射治療的進行，患者可能會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如放射性口腔炎、放射性直腸炎等，導致患者營養(yǎng)失衡。在臨床上，我們應關(guān)注患者的體重變化，每周測量患者的體重，評估患者的各項營養(yǎng)指標，及時給予營養(yǎng)支持，如腸外營養(yǎng)等。

綜上所述，放療精確定位前的護理評估、落實特殊部位放療定位的護理要點以及放療定位后的護理要點在整個放療計劃的制定中均起著重要的作用，在整個放療精確定位中提供精準的護理，不僅可以減少擺位誤差，提高靶區(qū)勾畫的準確性，還可以預防放療并發(fā)癥的發(fā)生，降低放療并發(fā)癥的發(fā)生程度。