彭元元 孫國珍, 顧則娟

( 1.南京醫(yī)科大學護理學院； 江蘇 南京 210023；2 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院， 江蘇 南京 210023)

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)簡稱心衰，是各種心臟疾病的嚴重和終末階段[1]，被稱為21世紀心血管病領域“最后的戰(zhàn)場”[2]。據最新的流行病學調查顯示[3]，我國年齡≥35歲的居民中約有1 370萬心衰患者，心衰患病率在過去的15年間增加了44%，5年生存率與惡性腫瘤相似，疾病形勢愈發(fā)嚴峻。隨著心身醫(yī)學的穩(wěn)步發(fā)展，心衰患者的“雙心”問題受到越來越多研究者的關注[4]。大量證據[5-7]表明，心衰患者易受負性情緒困擾，精神心理障礙高發(fā)，其中以焦慮或抑郁共病最為常見，因其機制與心衰的發(fā)病機制類似，如促發(fā)炎癥反應、下丘腦-垂體-內分泌軸(HPA軸)過度激活和血小板高反應性等，故心衰與心理問題聯(lián)系密切，兩者常相伴而生，互為因果。如今，關注心衰患者軀體疾病的同時重視其心理健康狀況已成為心內科醫(yī)務人員工作的一項重要內容[5]。心理韌性作為一類常見的積極心理品質，對于心理問題頻發(fā)的心衰群體有其特殊的研究意義。研究[8]表明，良好的心理韌性有助于患者改善焦慮、抑郁等負面情緒，提高心理健康水平；而針對慢性心衰患者的心理韌性進行干預，不僅能夠減輕以往過度聚焦于負性情緒帶給患者的失望和無助感，還能進一步提高患者對健康生活方式和循證治療的依從性，有利于心衰疾病的轉歸，使患者達到真正的“雙心”健康。本文立足于雙心的大背景之下，對國內外慢性心衰患者心理韌性的相關研究進行綜述，以期為臨床開展有效的心理護理、進一步拓展心理韌性相關研究提供參考。

1 心理韌性概念及內涵

心理韌性的英文為Resilience，起源于拉丁語“resilire/回彈”，又可譯為心理彈性、復原力或壓彈等，是一個多水平、多維度的心理結構體，包含一系列對個體良好適應和積極發(fā)展起作用的因素[9]。目前國內外學者對于心理韌性概念的界定尚未達成一致，根據不同的研究目的，大致可歸為3大類。(1)結果性定義：重點從發(fā)展結果上定義心理韌性，認為心理韌性是個體遭遇逆境后的發(fā)展積極的結果。(2)能力性定義：將心理韌性看作是個體的一種能力或品質，是個體所具有的特征。(3)過程性定義：認為心理韌性是一種動態(tài)的發(fā)展變化過程，如美國心理協(xié)會(American psychology association，APA) 將心理韌性定義為：個體面對生活逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他生活重大壓力時的良好適應過程[10]。其中，過程性定義不僅涵蓋了其他兩類定義的關鍵內容，即強調個體的良好適應能力和變化過程的結果，還揭示了危險性因素和保護性因素相互作用的動態(tài)性，被多數(shù)心理學研究所引用[11]。盡管研究者們對心理韌性概念的理解各有偏重，但普遍認為心理韌性必須具備兩個核心要素：個體遭遇逆境和個體成功應對(或適應良好)[12]。

2 慢性心衰患者的心理韌性現(xiàn)狀

多數(shù)對慢性心衰患者的調查研究表明，其心理韌性水平不容樂觀。李婷等[13]采用中文版Conner-Davidson心理韌性量表調查351例慢性心衰患者的心理韌性水平，百分制下其總分僅為(57.55±8.53)分，處于較低水平，說明慢性心衰患者的心理韌性普遍較差。田震靜等[14]對老年心衰患者的研究表明，其心理韌性水平較常模低，可能是老年患者已處于人生后階段，對疾病的態(tài)度從抗爭逐漸變?yōu)榻邮?，加之生活中容易出現(xiàn)其他負性事件，如耳聞或親眼目睹病友死亡等，因此心理韌性較差。姜振英[15]在其研究中發(fā)現(xiàn)，慢性心衰住院患者的心理韌性得分略低于我國社區(qū)人群，但高于以往國內任何一項心衰人群的橫斷面研究，可能的原因是調查地區(qū)間存在差異。

相較于其他心臟相關疾病，慢性心衰患者的心理韌性水平也往往處于弱勢。Lemos[16]對133例缺血性心臟病患者調查時發(fā)現(xiàn)，其心理韌性水平較高，其中還包括67例既往有急性心肌梗死病史的患者，原因在于與心衰相比，多數(shù)缺血性心臟病可通過藥物改善癥狀，或行冠脈介入和外科搭橋手術等方式進行治療，可極大程度改善疾病預后。另一項韓國的橫斷面調查[17]顯示，患有結構性先天性心臟病的患者，其心理韌性總體得分同樣較高，甚至高于韓國普通人群的心理韌性水平，明顯高于心衰患者，這可能與先心患者能夠長時間維持親密的家庭關系及高家庭參與度有關。慢性心衰群體的心理韌性水平與上述心臟疾病差別懸殊，除了考慮社會文化背景的影響外，與其疾病特殊性不無聯(lián)系。作為多數(shù)心血管疾病發(fā)展到一定程度的終末期綜合征，慢性心衰常以病情嚴重，病程漫長著稱，目前尚無特效藥或特殊治療能使病情得到本質改善，而患者具備良好的治療依從性以及進行嚴格的自我管理是使疾病處于穩(wěn)定期的一大關鍵[15]。高要求的疾病管理或使多數(shù)心衰患者缺乏高效的應對手段，致使疾病周而復始，患者往往需要反復入院，因此對自身疾病預后的心理預期差，導致心理韌性水平堪憂。

值得注意的是，上述研究類型多為橫斷面研究，而心理韌性實際上是一個動態(tài)發(fā)展的過程，其變化軌跡常有規(guī)律可循[18]。慢性心衰治療的過程長期而反復，處于不同疾病階段的患者其心理韌性水平可能不同，如何把握正確的時間節(jié)點以對心理韌性進行準確追蹤，可在一定程度上彌補橫斷面研究的不足，揭示其真正的變化規(guī)律。

3 慢性心衰患者心理韌性的影響因素

3.1社會人口學及疾病相關因素

3.1.1年齡 年齡越大的心衰患者，其心理韌性水平可能越低。朗倩等[19]對102例心內科住院的老年心衰患者的研究表明，隨著年齡的增長，其心理韌性水平顯著降低。原因可能為老年心衰患者的心衰癥狀及體征多不典型，一旦出現(xiàn)癥狀往往病情已發(fā)展到極嚴重階段，常伴隨嚴重呼吸困難、喘息不止和瀕死感等急性心衰的表現(xiàn)，每次急性發(fā)作不僅會給患者帶來強烈的精神打擊，而且造成患者反復住院，增加經濟負擔；加之老年患者自理能力的下降，病中往往需要家屬照顧，給家屬帶來照顧負擔，面對疾病造成經濟與被照顧等多重壓力，患者常不能有效、積極應對，致使其心理韌性水平普遍較低。此研究結果與多數(shù)癌癥患者的調查研究相悖，也曾有多項研究[20]表明，一定程度上年齡可以增強個體的心理韌性水平，原因是年輕人不如中老年人閱歷豐富，遇事情緒不穩(wěn)定等。后期還需進一步加強實證研究以佐證上述觀點。

3.1.2性別 男性的心理韌性水平普遍高于女性。Friborg等的研究[21]指出，個體的心理韌性與性別有關，并認為在逆境中，女性雖比男性更易獲得社會支持，但在面對壓力時更容易敏感，而男性則表現(xiàn)出更高的自尊水平、魄力及個人能力，因此男性的心理韌性更好。炎揚陽[22]通過多因素Logistic回歸分析得出女性是影響心衰患者心理韌性的獨立危險因素，認為男性作為家庭支柱的社會壓力與責任明顯高于女性，因此對心理壓力的承受力更高。馬超群等[23]證實，性別對心衰患者的心理韌性存在顯著影響，男性的心理韌性得分更高。另外一篇對老年心衰患者的橫斷面研究也證實了這一點[19]。

3.1.3心功能分級 紐約心功能分級可能會影響心衰患者的心理韌性水平。一般來說，心功能Ⅰ-Ⅱ級的患者，其心理韌性總分高于心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者[22-23]。而Bang等[17]在調查先天性心臟病患者時發(fā)現(xiàn)，心功能Ⅱ級的患者其心理韌性水平明顯高于Ⅰ級的患者，推測原因為患者在初次就醫(yī)時，能夠對更加嚴重的疾病診斷迅速做出反應，從而表現(xiàn)出更強的心理韌性。然而Lossnitzer等[24]和Carvalho等[8]認為心功能分級、左室射血分數(shù)等心衰疾病特異性指標均不會對心理韌性產生影響，社會心理變量才是其主要的影響因素。

3.1.4文化程度及工作狀態(tài) 除去上述3個變量，目前已有大量實證研究證實，文化程度和工作狀態(tài)也是影響包括慢性心衰在內絕大多數(shù)慢性病患者心理韌性水平的重要因素[20,22-23]。文化程度較高的心衰患者更愿意踐行嚴格的自我管理，在獲得顯著的治療效果后對預后的信心大增，進而積極情緒增加[22-23]；而在職狀態(tài)可給予患者穩(wěn)定的經濟與社會支持，從而有益于其心理韌性水平的提高[23]。

3.2積極性格特質 國內兩項針對老年心衰患者的研究均顯示，自我效能感是心理韌性的直接保護因素，能減輕患者面對疾病時的應激反應[15,19]。治療希望能夠正向影響心衰患者的心理韌性水平，對韌性的產生有顯著預測作用[14,23]。值得注意的是，此類積極性格特質都需要一定的時間間隔才能發(fā)揮其保護作用[25]。

3.3社會支持 社會支持是心理韌性三大主要結構因素之一。研究[19]顯示，領悟社會支持與心衰患者的心理韌性密切相關，因社會支持水平高的個體善于匯聚各類可利用資源應對難關。其中，家庭支持作為社會支持鏈中的特殊一環(huán)，與心理韌性的關系最為緊密，一項歷時12個月的縱向研究同樣證實了這一點[26]，這提示構建以家庭為基礎，同伴、朋友及社區(qū)共同參與的干預策略能夠促進心衰患者的心理韌性結局。此外，國內學者王秋萍等[25]認為社會支持利用度和利用效果等會隨著時間的推移逐漸減弱，表明社會支持或成為心衰患者心理韌性水平降低的一項重要影響因素。

3.4運動狀況 經常運動的心衰患者心理韌性水平更高。Tu等[27]在一篇薈萃分析中發(fā)現(xiàn)運動訓練可通過影響心衰個體的神經體液調節(jié)及降低血漿內炎癥因子水平等改善焦慮、抑郁情緒，進而增加患者自信和自尊，提高其遵醫(yī)囑可能性，最終改善生活質量，增強心理韌性水平。國內炎揚陽[22]以及馬超群[23]的研究均得出了與之一致的結論。此外，張文哲[28]在對國內650名社區(qū)老年人的調查研究中發(fā)現(xiàn)，運動鍛煉可通過提升心理韌性水平，增加個體積極情緒達到間接緩解抑郁的效果，心理韌性在運動量及抑郁水平間發(fā)揮重要的中介作用。

4 心理韌性對慢性心衰患者身心健康的影響

4.1生物學影響 心理韌性對于慢性心衰疾病本身或具有重要的生理意義。因應激-腦-情緒-心臟互動模式的存在，各類精神心理問題常與心力衰竭相伴而生，互為因果，其中以焦慮抑郁共病最為常見[5,7]。大量基礎研究[5]證實，心理應激及其導致的各類心理疾患可通過激活交感神經系統(tǒng)、促發(fā)炎癥反應和血小板高反應性等病理生理途徑直接或間接誘發(fā)心肌細胞損傷，加速心肌重構，最終導致心衰惡化和不良的臨床結局。Dantzer等[29]認為，心理韌性作用過程中的部分心理特質能夠減輕壓力對于機體免疫的不良影響，特別是緩和內部炎癥反應；而一定程度上降低血漿內促炎性細胞因子(TNF、IL-6、IL-β)的沉積可以減少心臟損傷，有益于心衰康復。除了對心臟的直接效應外，楊婧等[9]發(fā)現(xiàn)個體高水平的心理韌性具有抑制功能，能夠避免大腦跨網絡連接長期過度激活導致的功能紊亂，在預防精神心理疾病發(fā)生的基礎上可間接阻隔神經內分泌系統(tǒng)功能性改變導致的心肌重構。此外，瑞典的一項大型前瞻性隊列研究[30]在對178萬例18周歲的青年男性連續(xù)追蹤46年后發(fā)現(xiàn)，青少年后期低水平的心理韌性可能會增加早期心力衰竭的發(fā)生風險，再次佐證心理韌性對于心衰發(fā)病具有重要的生理學意義。

4.2心理社會影響 研究[23]證明，心理韌性作為一類保護性心理資源，是心衰患者正性情緒的顯著預測因子，同時對負性情緒具有反向預測作用。在調節(jié)不良情緒方面，Liu等[31]學者發(fā)現(xiàn)，心理韌性在抑郁癥狀與心衰患者的心理健康水平間存在部分中介效應，提示心衰合并抑郁患者的治療方案中應考慮納入針對心理韌性的策略；而Chang等[32]在探究自我護理信心對心衰患者抑郁癥狀和自我護理維持的影響時意外發(fā)現(xiàn)心理韌性的調節(jié)效應，即當韌性處于中高水平時，自我護理信心才可發(fā)揮其中介作用，且心理韌性還可作為保護因素直接阻止抑郁對于自我護理維持的負性影響。國內一項研究[15]證實，心衰患者心理韌性水平與其心理痛苦程度呈顯著負相關，因高韌性個體面對疾病如心衰等大型應激事件時能適應良好，在減少負性情緒體驗的同時能主動避免不良醫(yī)學行為(服藥依從性差、高鈉飲食等)。此外，李婷等[33]學者還發(fā)現(xiàn)心理韌性能夠顯著影響心衰患者的自我護理行為，因而從韌性角度著手干預或可進一步約束患者行為，提高治療依從性，改變心衰自我管理普遍不佳的現(xiàn)狀。

心理韌性對于心衰患者生活質量的影響已毋庸置疑。Roy等[34]在美國及新西蘭兩地選取367名心衰患者進行橫斷面調查并證實：心理韌性水平與患者的生活質量獨立相關；國內相似研究[13]也得出了與之一致的結論。而梅嬌嬌[35]發(fā)現(xiàn)，心理韌性僅直接正向影響生活質量的心理維度，對于心衰軀體癥狀的影響并不顯著，這與在其他慢性疾病中的發(fā)現(xiàn)不同，可能的原因為心衰疾病反復而漫長，患者早已將軀體癥狀視為日常生活的一部分，未認為自己遭遇逆境。睡眠質量作為生活質量的重要構成部分，對心衰的長期控制有一定影響[14]。田震靜等[14]對老年心衰患者的研究中發(fā)現(xiàn)，其睡眠質量總分與心理韌性呈正相關，可解釋為：當個體具備較高的心理韌性水平、樂觀品質及靈活的認知時，自身更愿意采取積極應對方式處理疾病的發(fā)生及其帶來的負性影響，進而促進個體在高壓狀態(tài)下仍能維持較好的睡眠和功能狀態(tài)，積極參于疾病治療。此外，心理韌性在治療希望對睡眠質量的影響中還發(fā)揮部分中介作用，這將有助于指導臨床工作者及心衰患者探尋提升睡眠質量的措施。

5 干預措施

目前，國內外針對心衰患者心理韌性的干預研究并不多見，為數(shù)不多的幾篇主要從患者的心理方面入手。徐蘭等[36]對43例心衰患者進行了為期6周的團體積極心理治療聯(lián)合認知干預，內容包括睡前記錄3件美好的事、感恩拜訪和鼓勵患者自我學習等，以小組模式開展，每周2次，每次60min。干預后3周、6個月和12個月隨訪時均發(fā)現(xiàn)試驗組心理韌性水平較同一時段對照組高，且隨時間變化呈持續(xù)上升狀態(tài)，表明此類療法是提升心衰患者心理韌性的有效途徑并具有一定的遠期效果。Songprakun等[37]將認知行為閱讀療法(Cognitive Behavioural Bibliotherapy)應用于27例診斷為中度抑郁的患者中，于8周和12周時分別測量其心理韌性水平，發(fā)現(xiàn)分數(shù)均高于對照組且在組內呈上升趨勢；Liu等[31]認為，此方法同樣適用于心衰患者，因多數(shù)患者可能合并焦慮抑郁癥狀，且該治療方法從大量韌性相關結構(如社交能力、解決問題的能力和發(fā)展能力等)著手，針對性較強。

然而心理干預專業(yè)性強，對于人員配備、醫(yī)療條件及患者配合程度等要求較高，常不能大規(guī)模地推廣實施[28]。目前已有多項研究證實，運動療法能直接對心理韌性產生顯著影響[38]，也能通過應對方式、自我效能等中介變量發(fā)揮作用[28]。長期持續(xù)的有氧運動能夠有效降低心衰患者的感知壓力和癥狀負擔，改善其焦慮抑郁情緒，進而提高心理韌性水平。此外，澳大利亞的一項干預研究[39]發(fā)現(xiàn)以社區(qū)為基礎的冥想太極項目可以有效提高心衰患者的心理韌性，研究者認為其作用機制為：(1)練習者在練習時處于一種支持性和非評判性的環(huán)境中，有利于其自尊及自我效能水平的提高，因此對心理韌性有所增益。(2)該練習能夠刺激人體神經系統(tǒng)，如通過減少大腦杏仁核部位的灰質密度等減輕壓力及負性情緒，進而提高心理韌性水平。La Forge[40]把此類身心冥想運動稱為正念運動(Mindful Exercise)，包括太極拳、氣功和瑜伽等，均強調在身體鍛煉時集中內在的意念和冥想，注重身心整合，患者在運動的同時能夠調養(yǎng)精神，可從心理和生理兩方面出發(fā)共同調節(jié)心理韌性，更加符合心衰患者的身心特點。

6 小結與展望

慢性心衰患者心理韌性水平普遍較低，受到人口學、疾病因素及人格特質等多種因素影響；而提高心理韌性水平，不但有利于心衰患者心理健康狀況的穩(wěn)定，還能通過生物學途徑直接或間接影響心臟機能，有益于心衰的臨床轉歸，促進雙心健康。目前國內外相關研究還遠不夠豐富和深入，尤其是干預研究十分匱乏，因此在慢性心衰群體中拓展心理韌性研究意義重大。本文結合國內外相關文獻，認為心衰患者未來心理韌性的相關研究可進一步挖掘心理韌性相關保護及危險因素并厘清其作用過程，拓展心衰患者心理韌性的縱向研究和質性研究，并結合生態(tài)學原則，借助影像學和生物分子學等學科，明晰心理韌性作用于慢性心衰的生理學機制，同時在此基礎上細化干預研究，發(fā)展心衰特異性的心理韌性干預項目。