夏杰 段霞 張佳男 于嬋 王可可

(1. 同濟大學醫(yī)學院，上海 200092；2.上海建橋學院護理系 上海 201306；3.同濟大學附屬第一婦嬰保健院護理部，上海 201204；4.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072；5.上海市第一人民醫(yī)院心內科，上海 200080)

近年來我國高危孕產(chǎn)婦比重呈明顯上升趨勢，高危妊娠是導致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因[1-2]。高危孕產(chǎn)婦是指具有高危妊娠因素的孕產(chǎn)婦，而高危妊娠是指在妊娠期有某種并發(fā)癥、合并癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒及新生兒或導致難產(chǎn)者。我國2018年孕產(chǎn)婦死亡率為18.3/10萬，相較于發(fā)達國家的12/10萬還有較大進步空間。但是，有研究表明孕產(chǎn)婦死亡是潛在的、可避免的。高危孕產(chǎn)婦的病情變化是動態(tài)的過程，如果在其病情急速進展之前能夠前瞻性地預測、識別和處理，促使可變的高危因素轉化為低危或無危，可有效改善孕產(chǎn)婦的不良結局。目前我國針對高危孕產(chǎn)婦病情預警評估的研究較少，因此，如何充分認識高危孕產(chǎn)婦的危險因素，篩選有價值的病情預警評估指標，采取預見性的醫(yī)療護理處置措施迫在眉睫。本研究從住院高危孕產(chǎn)婦病情預警預控的現(xiàn)實出發(fā)，探索高危孕產(chǎn)婦病情變化的護理預測方法，提高護理預警效能，優(yōu)化護理預控方案，構建了高危孕產(chǎn)婦病情預警系統(tǒng)，并在臨床中應用，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.2方法

1.2.1對照組 住院常規(guī)護理流程進行病情評估和處理。責任護士對收治入院的高危孕產(chǎn)婦按照常規(guī)流程監(jiān)測生命體征和評估病情變化，對于具有發(fā)生呼吸心跳驟停、暈厥、各種產(chǎn)科意外(產(chǎn)前出血、產(chǎn)后出血、休克、胎盤早剝、DIC等)、神志改變等風險的患者，需要加強觀察。如患者住院期間出現(xiàn)神志、體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓、胎心變化，主訴頭暈眼花、呼吸困難、腹痛、陰道流血量多、胎動異常等情況，護士應及時匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑進行處理，必要時配合醫(yī)生進行搶救，密切觀察病情并做好記錄。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎之上應用信息化的高危孕產(chǎn)婦病情預警系統(tǒng)。病情預警系統(tǒng)實時采集患者每日動態(tài)變化的各項評估指標，自動篩選并對達到或超過規(guī)定觸發(fā)值的患者進行預警提示，責任護士護士根據(jù)預警提示實施干預措施并進行病情監(jiān)控。反復出現(xiàn)的預警指標報警，護士需加強該指標監(jiān)測的強度和增加評估的頻次，直至預警解除。

1.2.2.1高危孕產(chǎn)婦病情預警系統(tǒng)課題組的建立 通過文獻檢索，查閱高危孕產(chǎn)婦病情預警領域的實踐指南與循證證據(jù)，初步形成評估工具的初稿，經(jīng)過德爾菲專家咨詢進行修改，然后應用于臨床檢驗其信效度，評估工具的靈敏性為92.52%，特異度為68.18%，受試者工作特征曲線下面積為0.803，最終形成終稿。

1.2.2.2確定高危孕產(chǎn)婦病情預警指標 通過文獻研究法初步選定了4項一級指標、18項二級指標，經(jīng)過兩輪德爾菲專家咨詢對指標的相關性與臨床實踐可操作性進行了評價，最終形成的病情預警指標包含4項一級指標、23項二級指標, 見表1。

表1 高危孕產(chǎn)婦病情預警指標

1.2.2.3病情預警指標導入信息化系統(tǒng) 將構建的高危孕產(chǎn)婦病情預警指標導入醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，采取信息化評估手段，實時采集患者每日動態(tài)變化的各項評估指標，減少了煩瑣的紙質評估，增強了病情預警評估的準確性、可操作性。

1.3統(tǒng)計學方法 將收集的原始數(shù)據(jù)資料以Excel軟件雙人錄入，采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。對資料進行均數(shù)、標準差、率、構成比以及次數(shù)等描述性分析；兩組孕產(chǎn)婦平均救治時間和住院時間比較采用t檢驗，產(chǎn)科急性事件發(fā)生率、胎兒宮內窘迫和新生兒窒息發(fā)生率、ICU轉入率比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組孕產(chǎn)婦平均救治時間、平均住院時間與ICU轉入率比較 見表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦平均救治時間、住院時間與ICU轉入率 比較

2.2兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)科急性事件發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)科急性事件發(fā)生率比較 例/(%)

2.3兩組孕產(chǎn)婦胎兒宮內窘迫和新生兒窒息發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組孕產(chǎn)婦胎兒宮內窘迫和新生兒窒息發(fā)生率比較 例/(%)

3 討論

3.1基于信息化的單參數(shù)病情預警系統(tǒng)使用簡便快捷 在國外，單參數(shù)或多參數(shù)的病情預警系統(tǒng)在高危孕產(chǎn)婦病情預警干預中已得到廣泛應用，且取得一定效果[7-12]。在國內，此方面的研究處于初步探索階段，尚未廣泛開展，目前主要采用多參數(shù)預警觸發(fā)模式的改良早期預警系統(tǒng)(MEWS)、產(chǎn)科早期預警系統(tǒng)(OEWS)對高危孕產(chǎn)婦進行病情預警干預，而單參數(shù)預警觸發(fā)的預警系統(tǒng)均尚未本土化，我國目前也尚未檢索到單獨建立的針對高危孕產(chǎn)婦的病情早期預警系統(tǒng)。良好的預警評估工具是保證護士進行有效病情預警的前提，也會直接影響到預警反應的速度。本研究建立的病情預警系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)充分融合，系統(tǒng)根據(jù)規(guī)定的預警觸發(fā)值自動篩選患者，護士不必逐一評估每位患者病情并填寫紙質表格，節(jié)約了護士的時間。該病情預警系統(tǒng)采取單參數(shù)預警觸發(fā)模式，一項指標異常即可啟動預警，采取相應的處置措施，護士不必計算各個指標的累加分值，較目前國內使用的其他多參數(shù)預警指標更加簡單，方便快捷。

3.2應用信息化病情預警系統(tǒng)可縮短患者平均救治時間和住院時間 本研究結果顯示，觀察組在應用信息化病情預警系統(tǒng)后，患者的平均救治時間與平均住院時間明顯縮短(P<0.05)。對照組患者的平均救治時間為(38.66±5.78)min、平均住院時間為(18.36±6.27)d，觀察組的平均救治時間縮短至(25.23±4.27)min、平均住院時間縮短至(11.58±4.61)d?；颊叩钠骄戎螘r間反映患者發(fā)生病情變化后醫(yī)護人員的應急處置速度，平均住院日則是評價醫(yī)療護理質量的重要指標之一。信息化的病情預警系統(tǒng)為孕產(chǎn)婦的病情監(jiān)測、評估和護理干預提供了有效依據(jù)，護士根據(jù)預警提示，實現(xiàn)了在患者病情急速進展之前的前瞻性地預測、識別和處理，達到了風險預控的目的。通過應用病情預警系統(tǒng)縮短了病情變化處置的應答時間，明顯縮短了患者平均救治時間和住院時間，在提高護理質量的同時，還大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔，取得了明顯的社會效益與經(jīng)濟效益。但是本研究結果中兩組孕產(chǎn)婦的ICU轉入率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與研究時間有限及樣本量的限制有關，需要后期進一步深入觀察和探討。

3.3應用信息化病情預警系統(tǒng)可有效降低產(chǎn)科急性事件發(fā)生率 本研究結果顯示，觀察組應用信息化病情預警系統(tǒng)后產(chǎn)科急性事件發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。在產(chǎn)科臨床護理工作中，護士與患者接觸最多，是患者病情變化最早的觀察者、發(fā)現(xiàn)者[13]。本研究中觀察組實施的高危孕產(chǎn)婦病情預警系統(tǒng)評估指標以護理評估指標為主，在短時間內可以充分反映高危孕產(chǎn)婦的病情變化，方便護士隨時動態(tài)評估。在臨床護理工作中護士應用病情預警系統(tǒng)可以對孕產(chǎn)婦的臨床癥狀、體征、輔助檢查、實驗室檢查等方面的情況進行全面了解和掌握，通過護理評估發(fā)現(xiàn)異常，實施必要的干預措施，促使高危因素盡快轉化成低?；驘o危，從而減少孕產(chǎn)婦嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。應用該病情預警系統(tǒng)，還能對高危孕產(chǎn)婦的潛在危險因素、疾病嚴重程度進行持續(xù)監(jiān)測和準確判斷，早期識別患者病情驟變之前的異常征象，并給予快速有效的處理，為患者的進一步救治贏得了機會，從而有效降低了產(chǎn)科急性事件的發(fā)生率。

3.4應用信息化的病情預警系統(tǒng)可有效保障母嬰安全 研究結果還顯示，觀察組胎兒宮內窘迫和新生兒窒息發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。在高危孕產(chǎn)婦病情預警指標觸發(fā)和護理干預措施響應的過程中，既要考慮到孕婦的病情變化，也要實時對胎兒情況進行監(jiān)護和反饋，配合醫(yī)生適時予以終止妊娠。該病情預警系統(tǒng)將胎動、胎心率、胎盤位置、羊水指數(shù)、胎心監(jiān)護圖形納入護理評估的內容，增加了對胎兒的關注度，這些指標能夠較好的反映胎兒的健康情況，進而預測胎兒結局。護士實時對胎兒的情況進行監(jiān)護，通過對胎兒宮內異常情況的早期判斷，并且及時對臨床治療效果進行反饋，能夠協(xié)助醫(yī)生選擇最為合適的終止妊娠時機，進而降低胎兒宮內窘迫和新生兒窒息發(fā)生率，減少圍產(chǎn)兒不良結局的發(fā)生，保障母嬰生命安全。

3.5應用信息化的病情預警系統(tǒng)可指導護士及時采取應對措施 當病情預警啟動后，護士可根據(jù)預警系統(tǒng)提示，針對各項預警指標采取相應的處置措施。

3.5.1臨床體征的預警干預 (1)收縮壓<90 mmHg時，給予患者心電監(jiān)護，每15～30 min評估一次血壓、脈搏變化，并計算休克指數(shù)，迅速評估有無產(chǎn)科出血和末梢皮溫、皮膚彈性等組織灌注情況，可選擇18G留置針開放靜脈，遵醫(yī)囑補液。(2)收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg時為急癥，應及時匯報醫(yī)生，啟動子癇的應急預案(包括做好子癇的預防、報告和應急處理)，安置患者于單人病房，減少外界刺激，床旁備子癇護理盤，防跌倒、防外傷，心電監(jiān)護，每15～30 min評估一次血壓，遵醫(yī)囑應用解痙、降壓藥物。(3)心率<60次/min或>110次/min時，進行心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律變化，排除患者孕期有無心律不齊、心動過緩、心動過速等表現(xiàn)，同時觀察胎心監(jiān)護圖形變化，心率快者還需評估有無產(chǎn)科出血和末梢皮溫、皮膚彈性等組織灌注情況，評估有無發(fā)熱、血象高等感染征象。(4)呼吸<10次/min或>30次/min時，應床旁評估患者氣道有無阻塞，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予面罩吸氧，監(jiān)測血氧飽和度，必要時備氣管插管等搶救用物。(5)尿量<30 mL/h時，留置導尿，監(jiān)測每小時尿量，遵醫(yī)囑補液，評估組織灌注情況，監(jiān)測水電解質變化。(6)對于產(chǎn)前陰道活動性出血≥50 mL、累計出血量≥200 mL，產(chǎn)后2 h內陰道出血量≥400 mL，休克指數(shù)≥1.0的患者，立即組建團隊，開啟綠色通道，執(zhí)行產(chǎn)科出血應急預案。

3.5.2臨床癥狀的預警干預 (1)子癇前期的患者主訴無法緩解的頭痛或呼吸短促的處置措施同收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥110 mmHg的處置措施。(2)發(fā)現(xiàn)患者興奮、意識模糊或無應答，應警惕有無羊水栓塞、肺栓塞、產(chǎn)科出血可能。(3)腹痛患者NRS評分>6分時，重點評估宮縮有無過強/過頻，如宮縮間隔時間<1 min、持續(xù)時間>1 min者，及時匯報，警惕有無胎盤早剝、先兆子宮破裂、子宮破裂可能。胸悶、呼吸困難者保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予鼻導管吸氧6～8 L/min，必要時給予面罩吸氧10～15 L/min，評估患者有無哮喘、心功能不全病史，結合氧飽和度有無降低，警惕有無羊水栓塞、肺栓塞可能。(4)胎動<6次/2 h或減少50%的患者，立即左側臥位，吸氧，多普勒聽胎心，電子胎心監(jiān)護，監(jiān)測胎兒宮內狀況，有條件者可進一步行超聲檢查，根據(jù)孕周和死胎危險因素，配合醫(yī)生做好產(chǎn)科處理。(5)心前區(qū)疼痛者，立即評估疼痛的部位、性質、持續(xù)時間、誘發(fā)和緩解因素、伴隨癥狀等，絕對臥床休息，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護，必要時進行血流動力學監(jiān)測，遵醫(yī)囑有效止痛和鎮(zhèn)靜、應用擴血管藥治療，加強心理護理，消除患者緊張與恐懼。(6)患者咯白色泡沫痰時，排除呼吸道感染后應警惕心力衰竭的發(fā)生，妊娠晩期發(fā)生心力衰竭者，立即配合醫(yī)生在控制心衰的同時，做好緊急剖宮產(chǎn)準備。

3.5.3輔助檢查的預警干預 (1)患者胎心率<110次/min時，予以改變體位，鼻導管吸氧，評估宮縮有無過強/過頻，應停止一切產(chǎn)科刺激(使用縮宮素、陰道操作等)，遵醫(yī)囑給予抑制宮縮藥物，胎膜已破者胎心突然下降應立即行陰道檢查排除臍帶脫垂，持續(xù)胎心監(jiān)護，警惕發(fā)生胎兒宮內窘迫，必要時做好剖宮產(chǎn)的準備。(2)完全性前置胎盤者，密切觀察陰道出血量和出血速度，排查隱性出血，出血量多時應選擇18G留置針開放二條靜脈通路，遵醫(yī)囑補液，監(jiān)測血常規(guī)和凝血功能，做好剖宮產(chǎn)術前準備。(3)發(fā)現(xiàn)患者胎盤植入，應了解患者超聲或MRI檢查結果，評估胎盤植入的深度和面積，分娩后評估胎盤附著瘢痕處情況，如胎盤植入較深，面積較廣，應積極配合醫(yī)生做好備血、大量輸血、子宮動脈栓塞、子宮切除術等準備。(4)羊水指數(shù)(AFI)>35 cm，行羊膜腔穿刺時放羊水速度不宜過快，合并正常胎兒者分娩期應高度警惕臍帶脫垂和胎盤早剝的發(fā)生。(5)AFI≤5 cm，合并正常胎兒者，嚴密監(jiān)測胎兒宮內情況，包括胎兒生物物理評分、B超監(jiān)測羊水量和臍動脈S/D比值、胎兒電子監(jiān)護等，評估胎心、胎動和宮縮變化，分娩時做好陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)準備及搶救新生兒準備。(6)胎心監(jiān)護圖形異常者，予以左側臥位，鼻導管吸氧，密切觀察胎心、胎動、產(chǎn)程進展，開放靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈補液、?？s宮素、使用抑制宮縮藥物，經(jīng)上述處理無效者，應配合醫(yī)生盡快結束分娩，做好新生兒復蘇準備。

3.5.4實驗室檢查的預警干預 (1)血紅蛋白<90 g/L者，應持續(xù)監(jiān)測，結合臨床表現(xiàn)評估有無產(chǎn)科出血。隨機血糖≥11.1 mmol/L時，應監(jiān)測血糖、胎兒狀況、胎盤功能，警惕酮癥酸中毒、高滲性昏迷的發(fā)生，分娩者警惕新生兒低血糖，必要時遵醫(yī)囑使用降糖藥物；隨機血糖<3.4 mmol/L時，應警惕低血糖昏迷、饑餓性酮癥的發(fā)生。(2)凝血酶原時間(PT)≤8 s、活化部分凝血活酶時間(APTT)≤20 s，要警惕靜脈血栓性疾病如深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞(PE)等的發(fā)生；PT≥40 s、APTT≥80 s，應重點評估有無出血傾向。(3)D-二聚體>1.5 mg/L時，應持續(xù)監(jiān)測，警惕DVT、PE和DIC等的發(fā)生。

綜上所述，在臨床工作中應用信息化的高危孕產(chǎn)婦病情預警系統(tǒng)，全面提升了護士對高危孕產(chǎn)婦病情的早期預警和處置能力，縮短了患者平均救治時間與住院時間，降低了產(chǎn)科急性事件發(fā)生率、胎兒宮內窘迫和新生兒窒息發(fā)生率，方便實用，針對性與可行性強，保證了護理質量，達到了安全前瞻管理的目的。