姜艷華 邢唯杰 周興梅 凌穎騁 李曼 沈燕

(1.上海市第一人民醫(yī)院，上海 201620；2.復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心，上海 200032)

連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy,CRRT)是以緩慢的血液流速和透析液流速，通過彌散或?qū)α髟磉M(jìn)行溶質(zhì)交換和水分清除的血液凈化治療方式[1]，在ICU急危重癥如膿毒血癥、重癥胰腺炎、器官移植、多器官功能衰竭、重癥新冠肺炎等的救治中廣泛應(yīng)用，并取得良好效果[2]。CRRT患者首選無(wú)隧道透析導(dǎo)管，即透析用中心靜脈導(dǎo)管(Central venous catheter,CVC)作為血管通路[3]，但隨著治療周期的延長(zhǎng)，導(dǎo)管感染、導(dǎo)管功能不全、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)亦相應(yīng)增加[4]。研究[5]表明，CRRT患者的血流感染16%因血管通路所致，在置管第1～4周周末，股靜脈導(dǎo)管的菌血癥率分別為3%、11%、18%和29%，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的菌血癥率分別為2%、5%、5%和10%[6]，而10%～11%的CRRT患者發(fā)生導(dǎo)管失功[7]，且導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生與導(dǎo)管的使用時(shí)間呈正相關(guān)[8]。因此，規(guī)范的導(dǎo)管使用管理和維護(hù)，降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Catheter related blood stream infection，CRBSI)和導(dǎo)管功能不良的發(fā)生率，保障治療中充足的血流量，提高透析充分性，對(duì)CRRT患者至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)外目前已有部分關(guān)于CVC和CRBSI的相關(guān)指南和專家共識(shí)，但多聚焦于常規(guī)靜脈輸液所使用的CVC，尚缺乏針對(duì)CRRT患者中心靜脈透析導(dǎo)管維護(hù)的特異性指南或最佳證據(jù)總結(jié)。本研究旨在通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索，科學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，提取和總結(jié)CRRT患者CVC維護(hù)的最佳證據(jù)，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供科學(xué)、規(guī)范的理論依據(jù)和可操作性指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1證據(jù)檢索 按照“6S”循證資源金字塔模型[9]，自上而下依次檢索以下數(shù)據(jù)庫(kù)和網(wǎng)站：UpToDate、BMJ Best Practice、美國(guó)指南網(wǎng)(National guideline clearinghouse,NGC)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for health and care excellence,NICE)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines international network,GIN)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish intercollegiate guidelines network,SIGN)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered nurses association of ontario,RNAO)醫(yī)脈通、Cochrane library、JBI循證衛(wèi)生保健中心、Embase、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)。查找和主題相關(guān)的指南、推薦實(shí)踐、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)。中文檢索式為“血液透析/血液凈化/連續(xù)性腎臟替代治療/CRRT” AND“導(dǎo)管/置管/中心靜脈導(dǎo)管/血管通路” AND“指南/推薦實(shí)踐/最佳實(shí)踐/臨床決策/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析/專家共識(shí)”。英文檢索式為“hemodialysis/hemopurification/continuous renal replacement therapy/CRRT” AND“catheter/central venous catheter/catheter-related bloodstream infection/vascular access” AND“guideline/recommended practice/best practice/clinical decision/evidence summary/systematic review/meta-analysis/consensus”。檢索期限為數(shù)據(jù)庫(kù)成立至 2020年8月31日。

1.2證據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心PIPOST問題開發(fā)工具[10]構(gòu)建循證護(hù)理問題，由2名循證小組成員獨(dú)立對(duì)每篇文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀和篩選，若出現(xiàn)無(wú)法達(dá)成一致的意見，由第3名研究者介入并達(dá)成共識(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象為留置血液透析CVC的成人CRRT患者。(2)研究?jī)?nèi)容涉及導(dǎo)管維護(hù)、導(dǎo)管管理、人員教育、感染預(yù)防等。(3)文獻(xiàn)類型為近10年的指南、推薦實(shí)踐、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)。(4)主要結(jié)局指標(biāo)包括導(dǎo)管功能、導(dǎo)管感染、血栓等并發(fā)癥發(fā)生率及透析充分性。(5)發(fā)表語(yǔ)言限定為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原始研究。(2)重復(fù)發(fā)表或翻譯版本。(3)研究信息不全。(4)難以獲取全文。(5)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 指南采用2012版臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of guidelines for research and evaluation instrument，AGREE Ⅱ)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[11]，該量表由6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目及2個(gè)指南整體評(píng)價(jià)條目組成，每個(gè)條目評(píng)分為1～7分，1分=完全不符合，7分=完全符合，計(jì)算每個(gè)領(lǐng)域條目得分總和，隨后通過公式[(實(shí)際得分-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值) ×100%]將其標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比[11]。研究者根據(jù)指南各領(lǐng)域得分綜合判斷：6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%，為A級(jí)推薦；有得分<60%的領(lǐng)域，且得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)，為B級(jí)推薦；得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)，為C級(jí)推薦(不推薦)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家意見和專業(yè)共識(shí)類文章的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷[12]，并最終經(jīng)過小組討論，決定該研究是納入、排除，還是需獲取進(jìn)一步的信息。證據(jù)總結(jié)、實(shí)踐推薦、臨床決策需追溯文獻(xiàn)中證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)的研究類型選擇澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)相對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[13]。由2名研究人員獨(dú)立評(píng)價(jià)每篇文獻(xiàn)(指南評(píng)價(jià)者為4名)，研究人員均接受過系統(tǒng)化循證護(hù)理方法學(xué)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。隨后評(píng)價(jià)者一起討論，若出現(xiàn)無(wú)法達(dá)成一致的意見分歧，由第3名研究者(循證方法學(xué)專家)介入并達(dá)成共識(shí)，最終經(jīng)過小組討論對(duì)該文獻(xiàn)做出納入或剔除的決定。

1.4證據(jù)匯總與分級(jí) 逐篇閱讀納入的證據(jù)，根據(jù)PICO進(jìn)行提取，再根據(jù)主題進(jìn)行匯總。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)，遵循高級(jí)別、高質(zhì)量、新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先的原則[14]。對(duì)納入證據(jù)統(tǒng)一采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)(2014版)[15]按照其原始研究的設(shè)計(jì)類型進(jìn)行初步分級(jí)，根據(jù)研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性與可靠性進(jìn)行最終判定，分為L(zhǎng)evel 1～5個(gè)等級(jí)。根據(jù)證據(jù)的FAME 屬性(有效性、可行性、適宜性和臨床意義)評(píng)價(jià)，研究小組成員共同討論并結(jié)合臨床專家的意見確定證據(jù)的推薦級(jí)別為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)或B級(jí)推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般特征 本研究初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)465篇，排除重復(fù)收錄、發(fā)表時(shí)間不符、人群不符、主題不符等文獻(xiàn)456篇，最終納入符合要求的文獻(xiàn)9篇，包括證據(jù)總結(jié)2篇[16-17]、臨床指南4篇[18-21]、專家共識(shí)3篇[22-24]，文獻(xiàn)檢索篩選流程,見圖1，納入文獻(xiàn)的一般特征,見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入4 篇指南[18-21]，4篇指南在范圍和目的、參與人員、呈現(xiàn)的清晰性、編撰的獨(dú)立性4個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分均>85%，標(biāo)準(zhǔn)化得分<30%的領(lǐng)域?yàn)?，整體質(zhì)量較高，推薦使用。具體評(píng)價(jià)結(jié)果,見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入2 篇證據(jù)總結(jié)[16-17]，引用了其中3條證據(jù)，通過追溯文獻(xiàn)中證據(jù)所對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)，來(lái)源于2篇指南，均已納入，采用AGREE Ⅱ?qū)υ嫉闹改线M(jìn)行評(píng)價(jià)。具體評(píng)價(jià)結(jié)果見表2中的Lok等[18]和O'Grady等[25]。

2.2.3專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入3篇專家共識(shí)[22-24]，3篇專家共識(shí)所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)較完整，整體質(zhì)量較高，納入使用。

2.3證據(jù)的匯總與生成 初步從納入的9篇文獻(xiàn)中共提取了31條證據(jù)，通過對(duì)證據(jù)進(jìn)行整理、合并、歸納，從沖管技術(shù)、封管技術(shù)、導(dǎo)管接頭維護(hù)、感染預(yù)防、敷料和換藥、質(zhì)量改進(jìn)6個(gè)維度進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，最終形成了29條最佳證據(jù)，見表3。

表3 CRRT患者CVC維護(hù)的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1沖管技術(shù) 沖管是CVC護(hù)理中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。在為留置CVC的患者進(jìn)行透析治療前，當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)的封管肝素被抽吸出來(lái)后，應(yīng)使用生理鹽水對(duì)CVC進(jìn)行沖管，減少血液成分在管腔內(nèi)停留時(shí)間過長(zhǎng)而導(dǎo)致的導(dǎo)管功能不良[26]，CRRT結(jié)束后使用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗是清除導(dǎo)管內(nèi)殘血的關(guān)鍵舉措，有利于預(yù)防管腔內(nèi)血栓形成，且比使用特殊封管液效果更好[27]。第1～4條證據(jù)總結(jié)了CRRT患者CVC的沖管技術(shù)要求，雖然證據(jù)等級(jí)不一，但均為A級(jí)。證據(jù)推薦啟用CVC應(yīng)先從各端口抽出封管肝素和血液3～5mL，然后用生理鹽水沖洗各管腔，其目的是盡量減小封管液的殘留效應(yīng)和血栓進(jìn)入導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)。此外，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院目前是采用人工配置的生理鹽水進(jìn)行沖管，在配液過程中操作步驟繁瑣，耗時(shí)長(zhǎng)，且微生物感染機(jī)會(huì)大，易增加患者安全隱患。證據(jù)建議選擇10 mL管徑的預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器，不但節(jié)約護(hù)理時(shí)間，簡(jiǎn)化護(hù)理工作流程，而且可減低針刺傷風(fēng)險(xiǎn)，消除注射器相關(guān)回血以及杜絕感染因素[28-30]。多項(xiàng)證據(jù)[16-23]建議采用脈沖式?jīng)_管，即“推一停一推”的方法，可使沖管溶液在導(dǎo)管和導(dǎo)管附近血管內(nèi)形成小漩渦，利于沖盡導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物，減少藥物在局部血管的滯留時(shí)間，減輕對(duì)血管及周圍組織的刺激，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2封管技術(shù) 第5～10條證據(jù)總結(jié)了導(dǎo)管封管液的種類、濃度、劑量及封管方法。封管方法是減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、提高導(dǎo)管通暢率的重要保障。肝素是用于降低導(dǎo)管失功最常用的封管液，但可能會(huì)發(fā)生血小板減少癥，發(fā)生率為3.9%～17.9%[31]；枸櫞酸鹽封管液濃度難以掌控，在>0.5%或<0.5%時(shí)可抑制或刺激生物膜形成[32]；重組組織纖溶酶原激活劑(Recombinant t-PA,rt-PA)相比肝素和枸櫞酸鹽可降低感染及堵管的發(fā)生率，但其價(jià)錢昂貴，不適用于常規(guī)封管[33]；雖然有研究[34]證實(shí)抗生素封管液可降低感染發(fā)生率，如高滲枸櫞酸鈉、高滲鹽水、乙醇、慶大霉素+其他藥物或者米諾環(huán)素+依地酸等，但同時(shí)存在抗生素耐藥的問題；碳酸氫鈉同時(shí)具備抗微生物和抗血栓形成，但相關(guān)研究[35]并沒有得出關(guān)于CRBSI影響的結(jié)論性結(jié)果。因此，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于CRRT患者透析導(dǎo)管的最佳封管液選擇尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和共識(shí)，且相關(guān)證據(jù)等級(jí)不高，推薦級(jí)別為B級(jí)。本研究納入的證據(jù)提示，通常情況下可采用10 mg/mL 的普通肝素鈉溶液封管，高凝患者可以采用更高濃度的肝素鈉溶液直至肝素鈉原液，低濃度枸櫞酸鹽(<5%)封管有助于預(yù)防CRBSI和CVC功能障礙，每周預(yù)防性使用1次rt-PA可改善導(dǎo)管血流量和降低導(dǎo)管凝血發(fā)生率，但不建議常規(guī)使用抗微生物制劑封管來(lái)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)菌血癥[18,22,24]。由于不同類型的導(dǎo)管長(zhǎng)度、管腔內(nèi)徑和容量不同，故證據(jù)推薦應(yīng)嚴(yán)格按照導(dǎo)管標(biāo)記的管腔容量精準(zhǔn)推注封管溶液，以減少封管液過少引起的導(dǎo)管內(nèi)血栓形成或封管液過多導(dǎo)致的出血問題[36]。此外，證據(jù)還推薦采取正壓封管方法，從而避免導(dǎo)管內(nèi)血液回流，防止血栓形成導(dǎo)致堵管[23]。

3.3導(dǎo)管接頭維護(hù) 目前CVC導(dǎo)管接頭種類眾多，根據(jù)內(nèi)部機(jī)制分為分隔膜接頭和機(jī)械閥接頭；根據(jù)功能又可分為負(fù)壓、恒壓和正壓接頭[37]，由于接頭結(jié)構(gòu)復(fù)雜、設(shè)計(jì)多樣，如果護(hù)理人員知識(shí)欠缺，臨床實(shí)踐不規(guī)范，很可能造成感染、導(dǎo)管堵塞或血栓形成。研究顯示[38]，接頭和端口污染可導(dǎo)致50%以上的置管后感染，使用分隔膜接頭可避免出血或空氣栓塞的發(fā)生，還能有效降低導(dǎo)管相關(guān)血行感染的風(fēng)險(xiǎn)。第11～14條證據(jù)推薦，每次CRRT治療前后、連接和斷開導(dǎo)管時(shí)，均需使用氯己定(如果氯己定過敏，可用聚維酮碘溶液或酒精替代)反復(fù)規(guī)范消毒導(dǎo)管接頭和螺紋銜接口處，確保血跡清除干凈，保證消毒劑待干時(shí)間，同時(shí)盡可能縮短導(dǎo)管開口的空置時(shí)間(使用無(wú)菌紗布覆蓋連接處)，及時(shí)完成管路的連接，并確保導(dǎo)管螺紋口與透析管路連接緊密以及系統(tǒng)的所有組件兼容，以盡量減少系統(tǒng)中的泄漏和故障[18,22]。此外，證據(jù)建議對(duì)于CRRT患者使用分隔膜接頭[19]，不僅可以消毒更徹底，解決傳統(tǒng)接頭表面及周邊縫隙細(xì)菌定植而存在的感染風(fēng)險(xiǎn)問題，其通暢的流徑也能夠保證CRRT治療的高速血流量，透明的設(shè)計(jì)可更直接地判斷沖封管是否徹底，減少細(xì)菌在接頭處的附著擴(kuò)散及污染概率[39]。

3.4感染預(yù)防 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)是中心靜脈置管最常見的并發(fā)癥[40]，是ICU內(nèi)菌血癥和敗血癥發(fā)生的主要原因，同時(shí)會(huì)引發(fā)導(dǎo)管拔除、延誤原發(fā)病的治療，增加死亡率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[41]。CRBSI是指攜帶血管內(nèi)導(dǎo)管或拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，合并發(fā)熱(體溫>38 ℃)、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外無(wú)其他明確感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物檢查示外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性，或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出藥敏結(jié)果相同的同種致病菌[19]。第15～20條證據(jù)總結(jié)了預(yù)防CVC感染的干預(yù)措施，包括手衛(wèi)生、無(wú)菌技術(shù)、消毒劑的選擇等。納入證據(jù)一致推薦：嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)；在觸診導(dǎo)管插入部位之前和之后以及插入、更換、接近、修復(fù)或修整血管內(nèi)導(dǎo)管之前和之后進(jìn)行手消毒；采用0.5%的葡萄糖酸氯己定醇制劑(如有禁忌，使用碘伏、碘酊或70%乙醇)進(jìn)行穿刺處皮膚的消毒和維護(hù)；保證消毒后皮膚待干以及避免CVC用于非血液凈化用途(如采血、輸液等)等多系統(tǒng)干預(yù)措施[18,19,22]。除此之外，其他可減少感染的干預(yù)措施包括穿刺處涂抹抗微生物藥物、抗生素溶液封管及清除鼻腔葡萄球菌等隱匿部位的帶菌狀態(tài)，但證據(jù)等級(jí)不高為B級(jí)推薦。

3.5敷料和換藥 第21～26條證據(jù)闡述了敷料的選擇及更換。高透水性敷料、透明聚氨酯或紗布敷料均適用于血液透析中心靜脈導(dǎo)管出口部位[18]，抗感染敷料在透析導(dǎo)管中應(yīng)用較少，護(hù)理人員可根據(jù)患者及臨床實(shí)際情況綜合考慮進(jìn)行選擇。本研究納入的證據(jù)表明[18-21]，手衛(wèi)生和無(wú)菌操作技術(shù)是CVC換藥的前提條件，出現(xiàn)敷料潮濕、松散或明顯污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換敷料，同時(shí)導(dǎo)管敷料應(yīng)防止潮濕和污染的環(huán)境。必要時(shí)，在透析結(jié)束時(shí)，可在導(dǎo)管出口部位使用聚維酮碘抗菌軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏，但需根據(jù)導(dǎo)管制造商的建議，并確認(rèn)所用的軟膏不會(huì)與透析導(dǎo)管的材料相互作用，故該項(xiàng)證據(jù)等級(jí)不高為B級(jí)推薦。更為重要的是為提高護(hù)理工作質(zhì)量，保障患者安全，臨床實(shí)踐中需注重導(dǎo)管維護(hù)中的評(píng)估環(huán)節(jié)。然而，護(hù)士的評(píng)估能力有待進(jìn)一步提高。證據(jù)建議在每一次導(dǎo)管換藥或透析過程中均應(yīng)檢查導(dǎo)管、出口位置、隧道和周圍區(qū)域以及患者皮膚狀態(tài)，并制定評(píng)估表單和形成規(guī)范化的評(píng)估流程[18,25]。

3.6質(zhì)量改進(jìn) 血管通路功能良好與否直接影響患者的透析質(zhì)量，CVC是目前CRRT患者首選的血管通路類型，但通路建立只是開始，重點(diǎn)在于留置過程中的維護(hù)。制定規(guī)范、科學(xué)的CVC操作流程，通過不斷培訓(xùn)，讓護(hù)理人員在日常工作中形成正確的護(hù)理行為，提高護(hù)理依從性，達(dá)到導(dǎo)管護(hù)理的規(guī)范化和同質(zhì)化，減少導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生，才能不斷促進(jìn)CVC維護(hù)的質(zhì)量改進(jìn)，提高CRRT的治療效果和護(hù)理質(zhì)量。證據(jù)建議采取集束化護(hù)理，構(gòu)建CVC維護(hù)的任務(wù)清單和標(biāo)準(zhǔn)化的照顧過程，將一系列基于循證證據(jù)的干預(yù)措施有機(jī)的結(jié)合在一起，包括手衛(wèi)生、最大無(wú)菌屏障、合理選擇置管部位、氯已定皮膚消毒、導(dǎo)管每日評(píng)估、有效消毒導(dǎo)管接頭、接頭更換、敷料更換等，保證可靠而穩(wěn)定地實(shí)施最佳實(shí)踐，讓臨床患者享受到最優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[20]。此外，加強(qiáng)過程評(píng)估和過程管理，對(duì)參與CVC的插入和維護(hù)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)教育，并定期評(píng)估其知識(shí)和指南的遵守情況，使用查檢表對(duì)CVC日常維護(hù)進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)控，均是集束化護(hù)理的每一項(xiàng)措施得以切實(shí)實(shí)施的重要保障。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于成人CRRT患者CVC維護(hù)的最佳證據(jù)，從6個(gè)維度對(duì)證據(jù)進(jìn)行歸納，包括沖管技術(shù)、封管技術(shù)、接頭維護(hù)、感染預(yù)防、敷料和換藥、質(zhì)量改進(jìn)，為臨床醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)院管理者、決策者提供針對(duì)該問題的循證依據(jù)。但本研究納入的部分文獻(xiàn)為專家共識(shí)，導(dǎo)致部分證據(jù)等級(jí)不高，臨床醫(yī)護(hù)人員在參考本研究時(shí)，需充分考慮臨床管理者和患者本人的意愿、科室條件和文化，仔細(xì)分析證據(jù)應(yīng)用的障礙與促進(jìn)因素，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療水平的實(shí)際情況，制訂出相應(yīng)的本土化變革策略，確保最佳證據(jù)真正應(yīng)用于臨床，并不斷更新證據(jù)，為臨床服務(wù)，最終使患者獲益。