郭 盼，周 游，鄶國(guó)虎

(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430064)

三叉神經(jīng)痛是最常見的腦神經(jīng)疾病，主要表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)短暫的、類似電擊的疼痛，輕微的觸碰即可誘發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。三叉神經(jīng)痛的病因和發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確的定論，其治療方法主要有藥物治療、射頻熱凝、半月球囊壓迫、立體定向放射治療、甘油射頻神經(jīng)切斷術(shù)和微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)[2-3]。與其他治療方法相比，MVD效果較好，疼痛緩解時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，且可在解決患者疼痛的同時(shí)保留神經(jīng)的生理功能。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，83.5%～96.7%的患者行MVD后疼痛緩解，且長(zhǎng)期隨訪無(wú)復(fù)發(fā)，因而是目前首選的治療方法[4-5]。自1984年顯微鏡下MVD術(shù)式被引入中國(guó)并在臨床逐步開展以來(lái)，MVD在國(guó)內(nèi)快速發(fā)展，涌現(xiàn)出許多新理論和新方法，如術(shù)前影像學(xué)評(píng)估、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)、術(shù)中使用神經(jīng)內(nèi)鏡、恰當(dāng)?shù)膸r靜脈處理策略、術(shù)中不同墊隔材料的使用等[6]。然而，各級(jí)醫(yī)院開展MVD治療三叉神經(jīng)痛的水平參差不齊，其規(guī)范化診療和操作技術(shù)仍有待提高，本文就MVD在三叉神經(jīng)痛患者中的幾項(xiàng)臨床應(yīng)用新進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為三叉神經(jīng)痛的治療提供參考。

1 術(shù)前影像學(xué)評(píng)估

MVD對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療效果確切，因此術(shù)前明確存在神經(jīng)血管壓迫極為重要。傳統(tǒng)的MRI檢查序列難以分辨責(zé)任血管與三叉神經(jīng)之間的關(guān)系。但是隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，多種磁共振檢查序列(如3D-TOF、3D-SPACE、3D-FIESTA、3D-CISS等)均可有效顯示三叉神經(jīng)與責(zé)任血管之間的解剖關(guān)系以及是否存在壓迫。目前通常認(rèn)為，采用精確的術(shù)前MRI檢查評(píng)估血管壓迫，有助于篩選出適合行MVD的患者[7]。3D-TOF是最常用的方法，具有較高的血管空間分辨率，可以清晰地顯示血管，其采用“白血法”[8]，在該序列中腦脊液層呈低信號(hào)，腦神經(jīng)呈中等信號(hào)，血流較快的血管呈高信號(hào)，三叉神經(jīng)與周圍血管之間有明顯的信號(hào)對(duì)比。3D-FIESTA和3D-SPACE則是采用“黑血法”，序列圖中亮白色信號(hào)為腦脊液，低信號(hào)為神經(jīng)和血管，對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示以及不同組織的對(duì)比相較于其他序列更有優(yōu)勢(shì)[9]。

而在臨床工作中，神經(jīng)外科醫(yī)師常將兩種以上的序列同時(shí)應(yīng)用，如黨秀嬋[10]聯(lián)合3D-TOF及3D-FIESTA對(duì)97例三叉神經(jīng)痛患者進(jìn)行掃描，兩者對(duì)責(zé)任血管陽(yáng)性檢出率分別為74.23%和69.07%，而聯(lián)合檢出率為94.85%，顯著提高了責(zé)任血管檢出率。秦丹丹等[11]聯(lián)合3D-SPACE及3D-TOF對(duì)35例面肌痙攣患者進(jìn)行掃描，所有患者面神經(jīng)與周圍血管的位置及壓迫關(guān)系均能清晰顯示，對(duì)手術(shù)有良好的指導(dǎo)意義。Wei等[12]對(duì)比146例三叉神經(jīng)痛患者的術(shù)前3D-TOF、3D-FIESTA檢查結(jié)果和術(shù)中情況發(fā)現(xiàn)，3D-TOF評(píng)價(jià)血管壓迫的敏感性為74.0%，3D-FIESTA為82.2%，3D-TOF聯(lián)合3D-FIESTA的敏感性為88.4%，可有效顯示三叉神經(jīng)周圍的大血管，并確定其是否是侵犯性血管，有助于在術(shù)前再現(xiàn)三叉神經(jīng)池的局部解剖空間結(jié)構(gòu)。

2 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)

根據(jù)Dandy[13]提出的血管壓迫理論，三叉神經(jīng)痛的直接原因是三叉神經(jīng)入腦干區(qū)(root entry zone，REZ)受到責(zé)任血管的搏動(dòng)性壓迫；充分探查該區(qū)域的三叉神經(jīng)全長(zhǎng)，對(duì)存在壓迫和接觸的血管進(jìn)行墊隔，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。同時(shí)，因?yàn)闃蛐∧X角(cerebellopontine angle，CPA)區(qū)存在三叉神經(jīng)、面聽神經(jīng)、巖靜脈和腦干等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作區(qū)域小，手術(shù)過(guò)程中極易對(duì)這些結(jié)構(gòu)造成不同程度的損傷[14]，從而導(dǎo)致面癱、聽力喪失等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可同時(shí)監(jiān)測(cè)過(guò)高電位并提供早期預(yù)警，預(yù)防神經(jīng)損傷，確保手術(shù)效果，減少手術(shù)并發(fā)癥[15]。一項(xiàng)涉及806例CPA區(qū)手術(shù)患者的薈萃分析表明，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)能有效保護(hù)面神經(jīng)功能，提高遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能恢復(fù)率(OR=3.79，95%CI：2.16～6.67，P<0.05)[16]。目前應(yīng)用于MVD的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)主要分為功能保護(hù)性監(jiān)測(cè)和療效評(píng)估性監(jiān)測(cè)。

2.1 功能保護(hù)性監(jiān)測(cè)

腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)是目前應(yīng)用最廣泛的功能保護(hù)性神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。MVD術(shù)中對(duì)聽神經(jīng)不適當(dāng)?shù)臓坷?、吸引器吸力過(guò)大及電凝器灼傷易損傷聽神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后聽力下降或聽力喪失。因此，術(shù)者在術(shù)中監(jiān)測(cè)BAEP，并在發(fā)生預(yù)警時(shí)及時(shí)調(diào)整或暫停誤操作可有效減少不可逆的聽神經(jīng)損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥[17]。

除了BAEP，功能保護(hù)性監(jiān)測(cè)還可監(jiān)測(cè)前庭蝸神經(jīng)的蝸神經(jīng)動(dòng)作電位、后組腦神經(jīng)的肌電圖等；但由于其易用性較低和穩(wěn)定性不高，未在臨床上廣泛應(yīng)用。

2.2 療效評(píng)估性監(jiān)測(cè)

腦干三叉神經(jīng)誘發(fā)電位(brainstem trigeminal nerve evoked potential,BTEP)是一種客觀評(píng)價(jià)三叉神經(jīng)傳導(dǎo)通路的電生理技術(shù)[18]，是指通過(guò)刺激相應(yīng)皮層感覺(jué)區(qū)三叉神經(jīng)周圍分支的分布區(qū)[19]所報(bào)告的一系列誘發(fā)電位，其中3個(gè)主波為W1、W2和W3，并定義了各波的常用參考值。術(shù)中W1、W2、W3潛伏期和W2、W3波幅可用于檢測(cè)三叉神經(jīng)傳導(dǎo)過(guò)程。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)三叉神經(jīng)REZ有血管壓迫時(shí)，會(huì)出現(xiàn)W1～W2或W1～W3的峰間潛伏期差(interpeak latency difference，IPLD)延長(zhǎng)，W2波形消失或分化欠佳。三叉神經(jīng)痛時(shí)可能存在三叉神經(jīng)REZ的不規(guī)則傳導(dǎo)，這也支持了REZ微血管壓迫學(xué)說(shuō)。三叉神經(jīng)REZ完全減壓后，三叉神經(jīng)傳導(dǎo)功能即刻或延遲改善，術(shù)后三叉神經(jīng)痛可緩解。操作人員在手術(shù)過(guò)程中通過(guò)BTEP的變化來(lái)明確責(zé)任血管的完全減壓具有重要的意義，也是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

三叉神經(jīng)體感誘發(fā)電位(trigenmina somatosensory evoked potential，TSEP)是另一種常用于三叉神經(jīng)痛圍術(shù)期的臨床評(píng)估篩查方法，手術(shù)患者通常在疼痛側(cè)有不同程度的異常電位活動(dòng)，在術(shù)中及術(shù)后7 d內(nèi)常規(guī)進(jìn)行TSEP監(jiān)測(cè)，若7 d內(nèi)該電位消失，患者有較大可能獲得良好的手術(shù)效果。研究表明，術(shù)中或術(shù)后TSEP消失與患者疼痛癥狀的消失存在顯著的相關(guān)性[20]。

3 術(shù)中神經(jīng)內(nèi)鏡的使用

MVD是在鉆孔打開硬腦膜后，在顯微鏡下完成蛛網(wǎng)膜的銳性游離、三叉神經(jīng)REZ段的暴露、神經(jīng)血管壓迫部位的確定、神經(jīng)與責(zé)任血管的分離、墊片置入等一系列操作。由于CPA區(qū)手術(shù)空間小，三叉神經(jīng)位置深在，且常常遇到三叉神經(jīng)周圍存在多根復(fù)雜血管或責(zé)任血管位于三叉神經(jīng)根背面，直視操作下存在盲區(qū)等情況[21]，術(shù)中容易遺漏責(zé)任血管，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后療效不佳[22]；同時(shí)，術(shù)者在術(shù)中對(duì)責(zé)任血管進(jìn)行牽拉、顯露、分離、隔墊的過(guò)程中極易損傷周圍組織，進(jìn)而引起相關(guān)并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，圖像清晰、創(chuàng)傷小、安全性高的神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)被越來(lái)越多地應(yīng)用到MVD中。

神經(jīng)內(nèi)鏡由于可將鏡頭伸入手術(shù)區(qū)域而不受周圍解剖結(jié)構(gòu)的限制，可以提供更廣闊、更清晰的術(shù)野圖像[23]，同時(shí)，其鏡頭可以選擇多個(gè)不同的角度(0°、30°、45°)[24]，在術(shù)中選擇合適角度的鏡頭可以在零損傷的情況下充分探查責(zé)任血管的全程[25]，并在可視化下精準(zhǔn)定位神經(jīng)與血管相互作用的部位，在不牽拉腦組織和神經(jīng)的情況下充分識(shí)別出責(zé)任血管進(jìn)行顯微操作，提高手術(shù)成功率并降低組織損傷和并發(fā)癥的發(fā)生率[26]。而在成功墊入Teflon棉后，利用神經(jīng)內(nèi)鏡可以進(jìn)一步多方位、無(wú)死角地觀察墊棉、三叉神經(jīng)、責(zé)任血管之間的位置,能有效識(shí)別減壓是否充分[27]，從而準(zhǔn)確地評(píng)估手術(shù)效果?；谏窠?jīng)內(nèi)鏡的上述優(yōu)勢(shì)，有學(xué)者支持在MVD術(shù)中全程使用神經(jīng)內(nèi)鏡，即在完全神經(jīng)內(nèi)鏡下行MVD[28]。但是有部分學(xué)者則提出反對(duì)意見，他們認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡盡管有諸多優(yōu)勢(shì)，但是也有其局限性[29]:①神經(jīng)內(nèi)鏡只能顯示二維圖像，缺乏顯微鏡下的三維立體感，鏡頭后方的視野缺失，手術(shù)過(guò)程中有損傷神經(jīng)和血管的風(fēng)險(xiǎn);②占據(jù)手術(shù)空間，影響術(shù)者的操作;③成像質(zhì)量在術(shù)中易受干擾，術(shù)中即使是少量的出血都會(huì)導(dǎo)致腦脊液渾濁，從而降低神經(jīng)內(nèi)鏡成像質(zhì)量;④神經(jīng)內(nèi)鏡自帶的光源由于緊貼著神經(jīng)與血管，會(huì)產(chǎn)生熱損傷。因此，從目前已有的研究來(lái)看，采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助對(duì)于提高M(jìn)VD有效率及降低MVD術(shù)后并發(fā)癥有明顯效果，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助MVD值得推廣，但完全神經(jīng)內(nèi)鏡下MVD的安全性和有效性還需要進(jìn)一步檢驗(yàn)。

4 術(shù)中巖靜脈的處理方式

巖靜脈，又稱Dandy靜脈，是由腦橋、小腦半球、第四腦室的幾個(gè)屬支或分支匯合而成，具有主干短、分支多、壁薄的特點(diǎn)[30]。若在MVD顯露三叉神經(jīng)的過(guò)程中操作失誤，則容易撕裂巖靜脈并導(dǎo)致無(wú)法控制的出血[31]。因此，術(shù)中如何處理巖靜脈成為了一個(gè)難題。

部分學(xué)者認(rèn)為，MVD術(shù)中巖靜脈是暴露手術(shù)視野的主要障礙，且有術(shù)中巖靜脈破裂引起嚴(yán)重出血的先例，而巖靜脈不是主干靜脈，橫斷后可被其他靜脈代償，因此主張術(shù)中可電凝、切斷巖靜脈以獲得更清晰的手術(shù)視野和更好的減壓效果[32-33]。有相關(guān)報(bào)道稱術(shù)中切斷巖靜脈的大部分患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[34-35]。

但是另一部分學(xué)者持反對(duì)意見，他們發(fā)現(xiàn)在MVD的實(shí)際開展中，術(shù)中切斷巖靜脈可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。楊玉明等[36]回顧性分析280例MVD術(shù)后患者的資料發(fā)現(xiàn)，小腦出血、腦干水腫和梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥與術(shù)中切斷巖靜脈有一定相關(guān)性。Martínez-Anda等[14]認(rèn)為術(shù)中切斷巖靜脈可能是導(dǎo)致術(shù)后小腦腫脹、小腦梗死、腦干梗死的原因。因此，一些學(xué)者提倡術(shù)中盡可能保留巖靜脈及其屬支[37]。

目前，國(guó)內(nèi)主流觀點(diǎn)認(rèn)為，在術(shù)中對(duì)巖靜脈與蛛網(wǎng)膜銳性分離時(shí)，應(yīng)盡可能地保護(hù)巖靜脈，只在必要時(shí)切斷巖靜脈的部分屬支，盡可能降低術(shù)后小腦及腦干腫脹、梗死、出血等并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者手術(shù)效果，縮短住院時(shí)間，減少手術(shù)費(fèi)用。

5 術(shù)中墊隔材料

自1967年Jannatta發(fā)明微血管減壓術(shù)以來(lái)，MVD術(shù)中使用了多種材料作為術(shù)中減壓植入物，包括肌肉組織、明膠海綿、Ivalon海綿、Teflon棉、滌綸修復(fù)材料等，減壓植入物應(yīng)具備以下特性[38]：①穩(wěn)定的生物學(xué)特性和組織相容性；②植入顱內(nèi)后不能引起嚴(yán)重的排異反應(yīng)及無(wú)菌性腦膜炎；③植入后組織粘連和肉芽腫形成較少；④能長(zhǎng)時(shí)間保持穩(wěn)定形態(tài)。目前肌肉組織和明膠海綿因易被吸收而不再使用，Ivalon海綿由于塑形困難、易增加手術(shù)難度現(xiàn)很少使用；Teflon棉和滌綸修補(bǔ)材料因具備以上特性而在臨床中廣泛使用。

6 總結(jié)

三叉神經(jīng)痛作為常見的顱神經(jīng)疾病，會(huì)給患者帶來(lái)劇烈疼痛，嚴(yán)重影響著患者的身心健康。MVD作為其首選的治療方式，近年來(lái)已越來(lái)越多地在臨床開展。但因各醫(yī)院水平參差不齊，MVD的全面普及以及操作的規(guī)范性仍有待提高。國(guó)內(nèi)MVD手術(shù)理論與實(shí)踐技術(shù)快速發(fā)展，出現(xiàn)了很多新技術(shù)與新方法。其中，術(shù)前多種影像學(xué)檢查聯(lián)合診斷神經(jīng)血管壓迫情況對(duì)于MVD的開展具有重要的指導(dǎo)意義；術(shù)中的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)則可以提供必要的預(yù)警信息并初步判斷患者手術(shù)效果；神經(jīng)內(nèi)鏡雖然臨床應(yīng)用價(jià)值很高，但由于其使用難度高，且受術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)影響較大，完全神經(jīng)內(nèi)鏡下MVD與顯微鏡下MVD對(duì)比，未顯示出顯著的優(yōu)越性，兩者的臨床效果仍待進(jìn)一步觀察；巖靜脈的處理方式目前仍是以盡量保留巖靜脈的完整性為主；術(shù)中墊隔材料近年來(lái)也出現(xiàn)了越來(lái)越多的選擇，各種材料的安全性和有效性隨著越來(lái)越多的臨床實(shí)踐將會(huì)得到進(jìn)一步的驗(yàn)證。

綜上所述，MVD用于治療三叉神經(jīng)痛已獲得廣泛認(rèn)可，術(shù)前影像學(xué)檢查明確責(zé)任血管、術(shù)中使用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)及借助神經(jīng)內(nèi)鏡等輔助器械、術(shù)中妥善處理巖靜脈、選擇合適的墊隔材料對(duì)于提高手術(shù)有效率和降低并發(fā)癥的發(fā)生率有重要意義。