沈影超，蔣曉偉，陸 葦，羅 斌，周 燁，周 淵

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常熟醫(yī)院骨科，江蘇 常熟 215500)

橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療不穩(wěn)定、短縮或者畸形超過一定范圍的橈骨遠(yuǎn)端骨折的可靠方法[1]?；诮馄蕦W(xué)原因和常見的骨折類型，大多數(shù)學(xué)者使用掌側(cè)入路，并取得了良好療效。但掌側(cè)入路需切開旋前方肌，導(dǎo)致旋前方肌的萎縮和瘢痕化，影響患者前臂的旋前功能。而背側(cè)入路會導(dǎo)致植入物缺乏良好的軟組織覆蓋，更容易出現(xiàn)切口愈合不良、腫脹和感染。解決問題的技術(shù)路線可以從改變旋前方肌的切開和重建技術(shù)、保留旋前方肌兩方面入手。目前已經(jīng)有學(xué)者進(jìn)行了保留旋前方肌的嘗試，但仍存在骨折復(fù)位困難、手術(shù)時間延長的問題。如何實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)和良好復(fù)位，成為了創(chuàng)傷醫(yī)生面對的問題。本研究利用圍旋前方肌雙窗口入路來治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，同時使用“浮筏”撬撥、頂折捺正手法等間接復(fù)位技術(shù)來解決復(fù)位困難的問題，通過觀察患者前臂和腕部功能、切口恢復(fù)情況和術(shù)后影像學(xué)結(jié)果，探討圍旋前方肌雙窗口入路治療不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年9月至2019年3月我院收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者48例，將2019年1～3月的23例患者納入觀察組，利用圍旋前方肌雙窗口，借助術(shù)中“浮筏”撬撥、頂折捺正手法復(fù)位，采用橈骨遠(yuǎn)端斜T型接骨板掌側(cè)內(nèi)固定；將2018年9～12月的25例患者納入對照組，采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。骨折類型按照AO分型[2]，其中觀察組A3型7例、C型16例；對照組A3型10例、C型15例。觀察組男10例，女13例，年齡58～80歲，平均63.2歲；對照組男11例，女14例，年齡57～81歲，平均63.8歲。2組患者的年齡、性別、骨折分型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～81歲；②復(fù)位后橈骨遠(yuǎn)端短縮超過3 mm，背側(cè)成角大于10°，關(guān)節(jié)面移位或者臺階改變超過2 mm；③合并腕管綜合征；④對于腕關(guān)節(jié)功能要求高。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并局部軟組織嚴(yán)重挫傷；②嚴(yán)重精神障礙；③凝血功能障礙；④基礎(chǔ)條件差，存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全等疾病不能耐受手術(shù)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，患肢置于側(cè)桌，側(cè)桌與手術(shù)床呈60°；采用臂叢麻醉，常規(guī)消毒、鋪無菌巾。取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，切開皮膚、淺深筋膜，鈍性分離疏松結(jié)締組織，分離橈側(cè)腕屈肌腱和橈血管間隙后將橈血管及周圍組織牽向橈側(cè)，將橈側(cè)腕屈肌腱牽向尺側(cè)，顯露旋前方肌，分辨其遠(yuǎn)近緣。在旋前方肌遠(yuǎn)側(cè)緣，剝離關(guān)節(jié)囊附麗并適當(dāng)剝離骨膜，形成旋前方肌遠(yuǎn)側(cè)窗；在旋前方肌近側(cè)緣，分離疏松結(jié)締組織，從而形成旋前方肌近側(cè)窗(圖1a、b)。以骨膜剝離器在旋前方肌和橈骨間鈍性分離，可較容易連通旋前方肌遠(yuǎn)、近側(cè)窗?！案》ぁ鼻藫埽合扔枰钥v向牽引腕部糾正長度丟失，然后手法矯正橈偏或者尺偏畸形，在橈骨極遠(yuǎn)端等距打入Φ1.5 mm克氏針2枚，使遠(yuǎn)端形成“浮筏”，以完整掌側(cè)皮質(zhì)骨或者插入的接骨板遠(yuǎn)側(cè)緣為支點(diǎn)撬撥，糾正掌傾角丟失(圖1c、d)。頂折捺正手法：骨折遠(yuǎn)端形成“浮筏”后，助手以雙手拔伸，將骨折斷端按回原位，使干骺端殘余的分離、重疊、成角畸形、側(cè)方移位等情況得到矯正；必要時可以Φ2.0 mm克氏針自橈骨莖突斜向臨時固定骨折塊。透視下骨折復(fù)位滿意后放置掌側(cè)鈦接骨板(圖1e)，旋前方肌遠(yuǎn)、近側(cè)窗予以螺釘固定(圖1f)，旋前方肌覆蓋部分不予以暴露及螺釘固定。術(shù)后疼痛緩解后即開始手指及肩、肘關(guān)節(jié)鍛煉，不再用石膏或者支具固定。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定

隨訪至術(shù)后3個月末，比較2組手術(shù)時間、平均出血量等手術(shù)情況。療效評定包括腕關(guān)節(jié)功能評定、臨床療效評定和切口不良事件觀察。腕關(guān)節(jié)功能評定按照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[3]，關(guān)節(jié)強(qiáng)硬喪失背伸和掌屈能力引起的功能減損值：以實(shí)測角度計算數(shù)值，再乘以權(quán)重70%；橈、尺偏的損害值計算：以實(shí)測角度計算數(shù)值，再乘以權(quán)重30%;這兩個數(shù)值相加得出腕關(guān)節(jié)功能的全部減損值。 臨床療效按照改良的Shea評定法評估，根據(jù)患者主訴、腕部疼痛和手指感覺，并結(jié)合關(guān)節(jié)活動度、握力檢測進(jìn)行評分，優(yōu):18～20分;良:15～17分;中:12～14分;差:11分及以下，評定方法見表1。

切口不良事件包括：①切口愈合不良，有嚴(yán)重的切口發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱和疼痛，觸診切口和周圍區(qū)域皮溫較高，有波動感(皮下積液、血腫或膿腫)；②切口裂開；③切口感染；④切口周圍血液瘀滯或者供血不足；⑤其他不良事件。

a：旋前方肌遠(yuǎn)近端分離，形成2個窗口；b：2個窗口提供插入鋼板的空間；c：側(cè)位片見2枚克氏針以鋼板緣為支點(diǎn)進(jìn)行撬撥；d：正位片見2枚克氏針等距分布于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面軟骨下骨；e：斜T型鈦接骨板自遠(yuǎn)側(cè)窗潛行插入近側(cè)窗；f：在2個手術(shù)窗內(nèi)分別置入鎖定螺釘

表1 改良的Shea評定法

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況

2組患者住院后，均接受了同一組醫(yī)師的常規(guī)處理及手術(shù)。在行手術(shù)前接受常規(guī)檢查、局部及全身處理至局部腫脹消退，至腕部及前臂出現(xiàn)皺皮征后進(jìn)行手術(shù)治療。觀察組有3例在入院后2 d內(nèi)、19例在入院后3～4 d接受了手術(shù)；有1例患側(cè)手部持續(xù)出現(xiàn)腫脹，予以糾正低蛋白血癥好轉(zhuǎn)后第7天接受手術(shù)。對照組有4例在入院后2 d內(nèi)、21例在入院后3～4 d接受手術(shù)。觀察組患者手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但2組平均出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者手術(shù)情況比較

2.2 腕關(guān)節(jié)功能減損值

末次隨訪時，2組患者均能完成基本的日常生活，腕關(guān)節(jié)活動無明顯的疼痛，觀察組腕關(guān)節(jié)功能減損值為8.9°，對照組腕關(guān)節(jié)功能減損值為12.7°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=42.12，P=0.037)。

2.3 改良的Shea評分

末次隨訪時，改良Shea評分結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=36.44，P=0.042)，見表3。

表3 患者術(shù)后第3個月末改良的Shea 評分比較[例(%)]

2.4 切口不良事件

觀察組患者未發(fā)現(xiàn)切口愈合不良情況，對照組3例出現(xiàn)切口周緣紅腫，予以酒精濕敷、紅藍(lán)光照射和拆除過緊縫線等對癥處理后好轉(zhuǎn)；觀察組1例術(shù)后第3天出現(xiàn)切口周圍淤血，停用低分子肝素抗凝治療冰敷后好轉(zhuǎn)。2組患者均未出現(xiàn)手術(shù)切口感染及切口裂開等不良事件。

3 討論

本研究將不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方式進(jìn)行改良，設(shè)計了一套系統(tǒng)的技術(shù)，包括同一切口內(nèi)的圍旋前方肌雙窗口入路、“浮筏”撬撥等間接復(fù)位技術(shù)[3]和完整的圍術(shù)期處理流程等，核心理念為保留旋前方肌，在有限的操作窗口內(nèi)利用間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行骨折復(fù)位。

手術(shù)的成功離不開規(guī)范完整的圍術(shù)期處理[4]。必要的術(shù)前準(zhǔn)備包括手法預(yù)復(fù)位、臨時石膏固定、局部冰敷和傷科止痛膏的使用[5]等。術(shù)前的手法預(yù)復(fù)位[6]、臨時石膏固定雖然不能完全達(dá)到復(fù)位的要求，卻可以減少局部軟組織腫脹，緩解患者疼痛，避免移位骨折塊對正中神經(jīng)的壓迫。我科將本院自制的傷科止痛膏應(yīng)用于數(shù)千例四肢骨折患者的觀察發(fā)現(xiàn)，其可有效改善局部循環(huán)、減輕創(chuàng)傷的不良反應(yīng)[7]。以上綜合措施疊加，可以明顯改善局部軟組織活力，為手術(shù)創(chuàng)造更有利的條件。

經(jīng)過完善的術(shù)前準(zhǔn)備后，即行保留旋前方肌的圍旋前方肌雙窗口入路。該入路基于以下解剖基礎(chǔ)：①旋前方肌遠(yuǎn)端與腕橫紋肌的距離平均3.61 cm，遠(yuǎn)、近端骨性隧道寬度平均分別為3.08 cm、1.91 cm，這個操作創(chuàng)口足夠一般的骨科操作[8]；②旋前方肌近端為肌肉間自然腔隙和寬闊的拇長屈肌附麗點(diǎn)，可行內(nèi)植物的置入剝離操作[9-10]；③旋前方肌起自尺骨掌面下1/4，止于橈骨外側(cè)面下1/4，在橈骨掌側(cè)面進(jìn)行潛行分離是利用肌肉—骨骼間的自然間隙，不會影響旋前方肌的功能完整性[11]。

圍旋前方肌雙窗口入路的技術(shù)要點(diǎn)：①在遠(yuǎn)側(cè)窗充分暴露橈骨極遠(yuǎn)端和旋前方肌近端寬闊區(qū)域，顯露橈骨橈側(cè)緣和尺側(cè)緣；②在近側(cè)窗橈骨掌側(cè)面分離肌肉間的自然腔隙，剝離部分拇長屈肌附麗點(diǎn)；③強(qiáng)調(diào)使用間接復(fù)位技術(shù)復(fù)位骨折，已經(jīng)有學(xué)者在體外行經(jīng)皮撬撥橈骨遠(yuǎn)端骨折并取得了成功[12]，這一經(jīng)驗(yàn)完全可供切開復(fù)位但暴露有限的術(shù)式參考。對于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨折塊復(fù)位，間接復(fù)位技術(shù)有效且必不可少[13]。首先，術(shù)者通過縱向牽引腕部來恢復(fù)橈骨高度；然后，根據(jù)骨折塊移位方向予以反受傷機(jī)制糾正，以Φ2.0 mm克氏針臨時固定干骺端[14]；此外，對于關(guān)節(jié)邊緣骨塊，可以“浮筏”撬撥技術(shù)進(jìn)行復(fù)位[3]。

本研究選用的斜T型接骨鈦板適用于圍旋前方肌雙窗口入路，放置也有一定的手術(shù)技巧。鈦板遠(yuǎn)端一排螺釘孔正好暴露在遠(yuǎn)側(cè)通道內(nèi)，而近端滑動孔以遠(yuǎn)的螺釘孔暴露在近側(cè)通道內(nèi)[15]。根據(jù)斜T型鈦接骨板的設(shè)計特點(diǎn)，本研究在橈腕關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置2枚Φ1.5 mm克氏針作為遠(yuǎn)側(cè)限指示，使鋼板遠(yuǎn)端不超過橈骨遠(yuǎn)端“分水嶺”，以減少術(shù)后腕管綜合征和屈肌腱的激惹[16]，減少C型臂X射線透視次數(shù)，從而縮短手術(shù)時間，并明顯提高鋼板放置準(zhǔn)確率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3個月末的腕關(guān)節(jié)功能減損率和改良的Shea評分優(yōu)于對照組，說明保留旋前方肌可改善腕關(guān)節(jié)和前臂的功能。較低的腕關(guān)節(jié)功能減損率和較高的改良的Shea評分也佐證了借助術(shù)中“浮筏”撬撥、頂折捺正手法復(fù)位等間接技術(shù)的有效性，與Smiles等[17]的結(jié)果一致。本研究認(rèn)為，不僅僅在術(shù)前需要初步的手法復(fù)位使骨折塊盡量接近正常位置，在切開皮膚和淺深筋膜之后同樣需要手法復(fù)位技術(shù)，與張川等[18]的觀點(diǎn)一致。仍然有一部分病例的骨折移位，無法通過手法復(fù)位糾正，如骨塊向橈骨背側(cè)移位。有部分學(xué)者采用背側(cè)輔助小切口并用克氏針固定的方法進(jìn)行處理[19]，但是該方法延長了手術(shù)時間并增加了額外傷口。此外，還有學(xué)者采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)輔助復(fù)位，認(rèn)為其可在精確復(fù)位關(guān)節(jié)面的同時達(dá)到有效固定，修復(fù)軟組織達(dá)到術(shù)后早期功能鍛煉的效果[20]。但關(guān)節(jié)鏡技術(shù)手術(shù)操作復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線長，手術(shù)時間較傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)長，治療費(fèi)用也相對較高。

本研究結(jié)果顯示，圍旋前方肌雙窗口入路治療不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折的適應(yīng)證與常規(guī)側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定基本相同，可以完成大部分不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療。但是對于主要骨折線累及骨干部位的患者運(yùn)用本術(shù)式有一定困難，難以完全保留旋前方肌，可沿肌纖維方向、在肌肉間隙開窗暴露手術(shù)區(qū)域；對于部分以背側(cè)骨折塊為主的患者，可能需要額外的背側(cè)切口才能完成復(fù)位[21]；對于關(guān)節(jié)面骨塊粉碎、骨質(zhì)嚴(yán)重疏松和局部軟組織挫傷的患者，選擇外固定支架聯(lián)合有限內(nèi)固定可能更為合適。手術(shù)注意事項(xiàng)：①C型臂X射線透視保證關(guān)節(jié)面的平整，但不強(qiáng)求干骺端的解剖復(fù)位；②通過插入橈骨遠(yuǎn)端解剖鈦板后，以骨質(zhì)貼服鈦板的形狀來進(jìn)一步提高復(fù)位質(zhì)量；③若部分螺釘孔被旋前方肌覆蓋，且有必要行螺釘固定，可沿肌纖維方向鈍性分離肌肉，暴露螺釘孔，完成操作；④術(shù)中需要注意保護(hù)鈦板插入點(diǎn)的腕關(guān)節(jié)掌側(cè)韌帶。旋前方肌到腕掌側(cè)韌帶近端插入點(diǎn)的平均距離為5 mm，腕關(guān)節(jié)掌側(cè)韌帶插入點(diǎn)的斷裂可能會導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，從而導(dǎo)致疼痛和關(guān)節(jié)炎。

對于不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，本研究使用圍旋前方肌雙窗口入路，采用“浮筏”撬撥、頂折捺正手法復(fù)位并行掌側(cè)接骨板內(nèi)固定，可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，減少骨折不愈合，最大程度保留患者腕部和前臂旋轉(zhuǎn)功能。但是，本研究非雙盲隨機(jī)對照，可能存在一定的偏倚，有待更大樣本的隨機(jī)雙盲研究進(jìn)一步驗(yàn)證臨床療效。