游智梅,劉發(fā)明,戴廷濤

(1.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/重慶市腫瘤醫(yī)院內(nèi)分泌腎病科，重慶400030；2.重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院/江北區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)腎病科，重慶 400020)

尿毒癥是一種慢性終身性疾病，需終身替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎移植。血液透析的血管通路是患者的生命線，血管通路包括中心靜脈導(dǎo)管、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)和移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous graft，AVG)。保持良好的內(nèi)瘺是延長(zhǎng)透析患者生命和提高生存質(zhì)量的基本保障，其中正確的穿刺方法是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)。內(nèi)瘺穿刺方法包括區(qū)域穿刺、繩梯穿刺和扣眼穿刺，對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者首選繩梯穿刺法[1-4]。若長(zhǎng)期無計(jì)劃、不規(guī)范穿刺，容易演變成區(qū)域穿刺，導(dǎo)致硬結(jié)、局部血管擴(kuò)張甚至動(dòng)脈瘤形成，因此需有規(guī)劃地進(jìn)行穿刺以延長(zhǎng)患者內(nèi)瘺使用時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生[5-10]。內(nèi)瘺穿刺根據(jù)血管條件進(jìn)行規(guī)劃性穿刺，需尋找可實(shí)施方法將穿刺計(jì)劃呈現(xiàn)并對(duì)照?qǐng)?zhí)行，保證計(jì)劃穿刺的可行性。本研究將圖片對(duì)照計(jì)劃應(yīng)用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺法中，以探討其對(duì)血液透析治療患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年3～8月在重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院行維持性血液透析患者50例進(jìn)行前瞻性研究，其中男30例，女20例，年齡26～79歲，透析齡25～133個(gè)月，透析頻率3次/周，均以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維持性血液透析治療，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組25例。觀察組穿刺時(shí)采用圖片對(duì)照計(jì)劃繩梯穿刺法，對(duì)照組采用常規(guī)繩梯穿刺法。觀察組中男11例，女14例；年齡38～79歲，平均(58.14±10.84)歲；平均透析齡(43.77±24.46)個(gè)月；對(duì)照組中男19例，女6例；年齡26～72歲，平均 (54.83±15.10)歲；平均透析齡(74.05±36.12)個(gè)月。2組患者性別、年齡、透析齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有獨(dú)立自主能力愿意配合研究；②每周規(guī)律透析、依從性高、溝通良好、認(rèn)知正常；③凝血指標(biāo)和血小板指標(biāo)正常；④前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟，瘺體長(zhǎng)度在5 cm以上，無內(nèi)瘺并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神、心理疾?。虎谟袊?yán)重器官衰竭、惡液體質(zhì)；③內(nèi)瘺側(cè)肢體有皮膚局部損傷、皮疹、紅腫、硬結(jié)、動(dòng)脈瘤等問題；④長(zhǎng)期臥床。

1.2 方法

科室成立血管通路管理小組并制訂穿刺方案，采用科學(xué)方法定期對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)。

對(duì)照組：每次穿刺前先確定內(nèi)瘺是否通暢；靜脈穿刺部位距離動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺口3 cm以上；每次穿刺點(diǎn)與上次穿刺點(diǎn)距離應(yīng)超過0.5 cm，分別在前后上下穿刺，交替、循環(huán)使用穿刺部位，避免在同一區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺；至少保證每個(gè)穿刺點(diǎn)有2～3周的愈合時(shí)間，使用17G穿刺針。

觀察組：繩梯穿刺方法同對(duì)照組。通過B超評(píng)估血管內(nèi)徑、距皮深度、血管分支和走行、血流速度等情況。在患者手臂上通過紅藍(lán)色記號(hào)筆勾畫出頭靜脈血管走行，紅色標(biāo)記頭靜脈內(nèi)瘺出口端血管，藍(lán)色標(biāo)記頭靜脈肘側(cè)或肘正中靜脈。穿刺血管長(zhǎng)度在5 cm以上，根據(jù)評(píng)估情況在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管上設(shè)計(jì)3個(gè)以上穿刺點(diǎn)并標(biāo)記，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)依次記為A1、A2、A3等，靜脈穿刺點(diǎn)依次記為V1、V2、V3等，其中2個(gè)動(dòng)脈穿刺點(diǎn)(如A1和A2、A2和A3間)間距為0.5～1 cm，每對(duì)動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)(如A1和V1、A2和V2、A3和V3)間距在4 cm以上(圖1)，注意避開靜脈瓣及分叉處。若靜脈無法穿刺，動(dòng)脈條件尚可，則評(píng)估肘正中靜脈、貴要靜脈，作為靜脈回路。標(biāo)記好穿刺點(diǎn)，拍照并彩色打印，貼于患者病歷首頁，并存儲(chǔ)至患者的個(gè)人資料文件夾內(nèi)，繩梯穿刺時(shí)應(yīng)嚴(yán)格參照患者個(gè)人資料頁的圖示標(biāo)記，以A1/V1、A2/V2的順序進(jìn)行，并記錄每次穿刺點(diǎn)及日期，以便確定下個(gè)穿刺點(diǎn)位置。對(duì)于穿刺困難或流量不足的定位點(diǎn)應(yīng)進(jìn)行反饋和跟進(jìn)，并制訂解決方案。

a：后期標(biāo)識(shí)穿刺點(diǎn)；b：皮膚上標(biāo)記穿刺點(diǎn)

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組一次性穿刺成功率及繩梯穿刺執(zhí)行率，繩梯穿刺執(zhí)行率=實(shí)際執(zhí)行次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行次數(shù)×100%。通過自制患者滿意度調(diào)查表評(píng)估患者滿意度，內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、健康宣教及穿刺技術(shù)，結(jié)果分為非常滿意(90～100分)、滿意(86～95分)、不滿意(76～85分)和極不滿意(≤75分)，滿意率=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。比較2組患者內(nèi)瘺血管穿刺瘢痕、硬結(jié)、皮下血腫、內(nèi)瘺狹窄、血管局部擴(kuò)張、內(nèi)瘺閉塞等穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者穿刺效果及滿意度比較

觀察組繩梯穿刺執(zhí)行率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組一次性穿刺成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義(P>0.05)。觀察組滿意率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者穿刺效果及滿意度比較(n=25，%)

2.2 患者的并發(fā)癥比較

觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺相并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。患者內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺堵塞后外院住院行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)維護(hù)血管通路。血管局部擴(kuò)張患者給予喜遼妥熱敷、土豆片濕敷，更換穿刺部位處理。

表2 患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥比較[n=25，例(%)]

3 討論

從中國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)中導(dǎo)出的中國(guó)血液凈化數(shù)據(jù)顯示，截止2019年12月底，我國(guó)血液透析患者共632 653例，2019年新增血液透析患者134 640例。因醫(yī)保政策的支持，透析患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)，血液透析患者數(shù)量逐年快速增長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出了更高的要求，即最大程度保護(hù)和延長(zhǎng)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用年限。本研究旨在通過成立以主管醫(yī)生、B超技師和責(zé)任護(hù)士為一體的血管通路管理小組，為患者制訂個(gè)體化的穿刺方案，有計(jì)劃地進(jìn)行穿刺，避免皮膚瘢痕和局部血管擴(kuò)張的發(fā)生，使整條內(nèi)瘺血管得到均勻擴(kuò)張，從而提高內(nèi)瘺使用壽命[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組繩梯穿刺執(zhí)行率及滿意率均高于對(duì)照組，但2組一次性穿刺成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與繩梯穿刺前充分評(píng)估、實(shí)施繩梯穿刺人員穿刺技術(shù)熟練、穿刺人員相對(duì)固定有關(guān)。良好的血管通路是保證患者充分透析的基礎(chǔ)，也是提高患者透析生存率的有力保障。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，血管通路血栓、狹窄或感染等是血液透析患者住院的主要原因[12]。血液透析患者由于反復(fù)穿刺引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮膚出現(xiàn)瘢痕、硬結(jié)、疼痛、穿刺點(diǎn)出血、內(nèi)瘺狹窄、瘤樣擴(kuò)張等并發(fā)癥，導(dǎo)致內(nèi)瘺功能不良，透析質(zhì)量下降，甚至需建立新的血管通路，增加了患者醫(yī)療支出及身體痛苦。本研究觀察組內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，原因是圖片對(duì)照繩梯穿刺降低了操作人員主觀因素的影響，從而減少患者長(zhǎng)期穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，在預(yù)防皮膚瘢痕形成及血管局部擴(kuò)張方面有明顯優(yōu)勢(shì)，可為穿刺部位的選擇提供依據(jù)和方向。

內(nèi)瘺穿刺方法包括區(qū)域穿刺、繩梯穿刺和扣眼穿刺。其中區(qū)域穿刺較繩梯穿刺和扣眼穿刺更易發(fā)生內(nèi)瘺功能不良[13]，而扣眼穿刺與繩梯穿刺在降低疼痛及通路并發(fā)癥發(fā)生率方面并無優(yōu)勢(shì)[14]，且具有更高的感染風(fēng)險(xiǎn)[15]。當(dāng)繩梯穿刺不可行時(shí)，扣眼穿刺可作為備選穿刺方式[16-17]。血透室工作中，由于人員經(jīng)驗(yàn)等不同、主觀判斷差異、患者個(gè)體血管差異、疼痛閾值不同等會(huì)導(dǎo)致繩梯穿刺不可行，從而改為區(qū)域穿刺，而區(qū)域穿刺會(huì)增加內(nèi)瘺皮膚硬結(jié)、瘢痕、血管局部擴(kuò)張的發(fā)生率，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致血管狹窄、閉塞。本研究觀察組使用B超評(píng)估患者內(nèi)瘺情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)，按照?qǐng)D片計(jì)劃性繩梯穿刺，可避開不宜穿刺的部位；穿刺前與患者共同核對(duì)穿刺點(diǎn)，增加了患者參與度，有利于健康宣教。既往研究顯示，改良的繩梯穿刺法可減少內(nèi)瘺血管并發(fā)癥的發(fā)生[18]，本研究結(jié)果與之一致。

在穿刺過程中，為保證穿刺執(zhí)行率，應(yīng)定期抽查、隨訪患者的穿刺記錄及過程。本研究觀察組穿刺執(zhí)行率明顯高于對(duì)照組，說明圖片對(duì)照計(jì)劃繩梯穿刺能減少內(nèi)瘺功能不良的發(fā)生，有助于患者內(nèi)瘺的長(zhǎng)期使用[19-20]。在執(zhí)行過程中，可能存在部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)穿刺不熟悉，為追求上機(jī)速度，提高進(jìn)針成功率，未按照制訂的方案進(jìn)行穿刺，或因下機(jī)按壓不佳，引起皮膚淤青，下次透析不能按照計(jì)劃穿刺的情況發(fā)生。因此，在臨床實(shí)踐中，需形成執(zhí)行—督查—執(zhí)行，醫(yī)護(hù)患者一體化以提高穿刺成功率，保證計(jì)劃的執(zhí)行率，提高患者對(duì)自身內(nèi)瘺的管理能力。

綜上所述，圖片對(duì)照計(jì)劃繩梯穿刺法排除了一些人為主觀因素的干擾，更為客觀，可提高繩梯穿刺執(zhí)行率及患者滿意度，減少內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。