王 晟，李 明

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科，海南 ?？?570102)

目前脊柱畸形的治療方法較多，主要有Smith-Peterson截骨矯形術(shù)、經(jīng)椎弓根截骨矯形術(shù)、后路后凸節(jié)段切除—雙軸旋轉(zhuǎn)矯形術(shù)、后路全椎體切除術(shù)、椎體部分去松質(zhì)骨截骨術(shù)、后路前方撐開—后方閉合(anterior opening-posterior closing,AOPC)截骨矯形術(shù)等[1-3]。盡管截骨矯形術(shù)存在創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、截骨量大、神經(jīng)損傷發(fā)生率高等不足，但是對(duì)于后凸Cobb角>30°的患者通過手術(shù)減壓可恢復(fù)脊髓和神經(jīng)功能，獲得堅(jiān)強(qiáng)的融合內(nèi)固定，緩解疼痛[4-6]。脊柱骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)多發(fā)生于胸腰段，非手術(shù)或手術(shù)不當(dāng)治療后常發(fā)生后凸畸形，引起脊柱節(jié)段序列改變、失平衡，并出現(xiàn)胸背部疼痛、神經(jīng)功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥[7-8]。既往研究多通過脊髓神經(jīng)功能、患者主觀感受評(píng)估脊柱畸形術(shù)后的臨床療效[7-8]，未涉及脊柱矢狀位影像學(xué)參數(shù)變化。因此，本研究通過脊柱矢狀位影像學(xué)參數(shù)變化來(lái)探討AOPC截骨矯形術(shù)治療陳舊性單節(jié)段胸腰段OVCF伴后凸畸形的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入陳舊性單節(jié)段胸腰段OVCF患者53例進(jìn)行回顧性分析，其中男23例，女30例；年齡68～81歲，平均(75.0±5.1)歲，BMI(23.7±2.6)kg/m2。損傷節(jié)段T11有9例，T12有23例，L1有13例，L2有8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰段單椎體OVCF，受傷時(shí)間超過3個(gè)月；②胸腰段后凸Cobb角>30°且存在明顯的脊髓神經(jīng)壓迫癥狀；③嚴(yán)格非手術(shù)治療3個(gè)月無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，臨床資料不全，失訪；②隨訪期間出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段外的脊柱新發(fā)骨折及骨盆、髖、膝等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)骨折或其他損傷。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后取俯臥位，調(diào)整矯形床，常規(guī)消毒鋪巾。以骨折椎為中心，選擇后路正中切口，顯露骨折椎上下各2個(gè)或3個(gè)椎體的棘突和椎板，于截骨面鄰近上下2個(gè)或3個(gè)椎體置入椎弓根螺釘(共8枚或12枚)。切除截骨椎體的部分棘突、橫突、椎板、上位椎體下關(guān)節(jié)突及軟骨終板，顯露傷椎上鄰椎空間隧道，鈦網(wǎng)填充自體骨后支撐中前柱，咬除椎弓根內(nèi)壁，用反向刮匙插入硬膜腹側(cè)，將截骨區(qū)的椎體后壁推向腹側(cè)，調(diào)整手術(shù)臺(tái)前后傾折疊角度，并用器械撐開加壓對(duì)截骨處進(jìn)行加壓合攏，緩慢閉合截骨面矯正后凸畸形，安裝連桿固定(手術(shù)截骨減壓范圍如圖1)。手術(shù)全程均在脊髓電生理監(jiān)測(cè)下完成，術(shù)中常規(guī)進(jìn)行喚醒試驗(yàn)。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，內(nèi)固定螺釘鈦板及椎間融合器均由強(qiáng)生公司提供。

所有患者術(shù)后3 d常規(guī)抗感染治療，引流量持續(xù)3 d低于50 mL時(shí)拔管。拔管后即可佩戴輔具下床活動(dòng)，囑患者佩戴輔具3～6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況等指標(biāo)。術(shù)前及末次隨訪時(shí)，通過胸腰椎正側(cè)位X射線檢查測(cè)量局部胸椎后凸Cobb角、胸腰段后凸角及腰椎前凸角；采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分評(píng)價(jià)脊髓功能，視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)估腰背部疼痛，Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)價(jià)腰椎功能。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，末次隨訪時(shí)通過影像學(xué)檢查評(píng)估內(nèi)固定是否松動(dòng)。

a:經(jīng)上位椎體下終板及下位椎體椎弓根上緣截骨范圍；b:截骨完成后示意圖；c：截骨完成后前柱撐開后路固定

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期及隨訪結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間249～322 min，平均(287.1±19.9)min；術(shù)中出血量950～1 420 mL，平均(1 240.9±105.1)mL；平均住院時(shí)間(11.7±1.4)d；圍術(shù)期未出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)及血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均(7.2±1.6)個(gè)月；末次隨訪時(shí)，患者內(nèi)固定良好、牢靠。

2.2 手術(shù)前后影像學(xué)及功能評(píng)分

術(shù)后6個(gè)月胸椎后凸Cobb角與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，術(shù)后6個(gè)月胸腰段后凸角減小，腰椎前凸角增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分高于術(shù)前，VAS評(píng)分及ODI低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后影像學(xué)及功能評(píng)分情況

3 討論

胸腰段椎體骨折占脊柱骨折的60%以上，大部分胸腰椎骨折通過早期非手術(shù)或手術(shù)治療可獲得良好的臨床療效。若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，骨折節(jié)段可能出現(xiàn)局部后凸畸形[9]。后凸畸形可導(dǎo)致胸腰椎節(jié)段不穩(wěn)及人體矢狀位重力失衡，背部椎旁肌肉群受到持續(xù)的牽拉，且脊柱序列不穩(wěn)可導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變加重[10-11]，繼發(fā)難以忍受的疼痛。同時(shí)，胸腰椎后凸畸形亦可使脊柱前中柱受到額外異常應(yīng)力的壓迫，長(zhǎng)期刺激周圍軟組織，使其出現(xiàn)增生、鈣化、增厚，導(dǎo)致相應(yīng)椎管狹窄，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)如疼痛、肢體麻木等脊髓神經(jīng)刺激相關(guān)癥狀。此時(shí)，行截骨矯形術(shù)可獲得滿意的效果[12]。

脊柱截骨矯形治療的目的是恢復(fù)局部和整體平衡、重建脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)、緩解癥狀以及改善脊髓神經(jīng)和心肺功能。老年骨質(zhì)疏松性陳舊胸腰椎骨折常由于傷椎前中柱結(jié)構(gòu)壓縮或爆裂，局部形成壓迫脊髓的角狀后凸，甚至出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損害癥狀。OVCF伴后凸畸形的治療較為復(fù)雜、棘手[13]。截骨矯形術(shù)治療OVCF伴后凸畸形，除了要充分進(jìn)行脊髓神經(jīng)根減壓外[14]，還要考慮到螺釘把持力降低、釘棒松動(dòng)等情況。故手術(shù)時(shí)為保證椎弓根螺釘強(qiáng)度，應(yīng)避免反復(fù)調(diào)整釘?shù)?，盡可能選用更粗、更長(zhǎng)的螺釘；且利用骨水泥螺釘可增強(qiáng)把持力[10,15]，提供術(shù)中及術(shù)后穩(wěn)定內(nèi)固定，以恢復(fù)神經(jīng)功能及維持脊柱序列[16-17]。

AOPC截骨矯形術(shù)在傷椎前中柱置入適當(dāng)高度的鈦網(wǎng)，以此柱為支點(diǎn)，通過前期置入的椎弓根螺釘在后方加壓后直接完成后凸的矯正，恢復(fù)了傷椎的大部分高度及脊柱局部后凸角度，有效避免了由于脊柱短縮和椎間孔變小造成的脊髓、韌帶褶皺和神經(jīng)根卡壓，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了椎管的直接和間接減壓，改善脊髓神經(jīng)損害癥狀[18-19]。本研究患者術(shù)后JOA評(píng)分高于術(shù)前，VAS評(píng)分及ODI低于術(shù)前，提示神經(jīng)功能得到改善，疼痛得到有效緩解，進(jìn)一步證實(shí)AOPC截骨矯形術(shù)可直接有效進(jìn)行脊髓360°環(huán)形減壓，對(duì)胸腰段脊柱后凸畸形造成的脊髓壓迫癥狀具有顯著的改善作用。

AOPC截骨矯形術(shù)將整個(gè)脊柱完全截?cái)嗪?，易造成術(shù)中脊柱極不穩(wěn)定，脊柱兩端非對(duì)稱位移，導(dǎo)致脊髓機(jī)械性損害；且截骨量大，前中柱鈦網(wǎng)支撐不夠牢靠，植骨接觸面不夠廣泛，融合不良會(huì)導(dǎo)致矯形效果不佳、后期釘棒斷裂等。故本研究在截骨矯形前將單側(cè)釘棒臨時(shí)固定，并予足量自體骨植入鈦網(wǎng)及截骨間隙，以獲得前中柱強(qiáng)力支撐和后柱堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定[20]。此種處理方法亦有利于減少患者站立時(shí)截骨節(jié)段的高度再丟失，維持局部脊柱序列。本研究患者術(shù)后脊柱胸腰段后凸角小于術(shù)前，充分表明AOPC截骨矯形術(shù)可重建脊柱矢狀位序列及內(nèi)固定，保證脊柱穩(wěn)定性，對(duì)胸腰段OVCF引起的后凸畸形有滿意的臨床療效。

綜上所述，AOPC截骨矯形術(shù)治療陳舊性單節(jié)段胸腰段OVCF伴后凸畸形可直接進(jìn)行充分脊髓神經(jīng)根減壓，重建脊柱序列，恢復(fù)脊髓神經(jīng)功能，獲得滿意臨床療效。但本研究在樣本篩選、脊柱矢狀位影像學(xué)參數(shù)的測(cè)量上可能存在偏倚，且目前對(duì)于AOPC截骨矯形術(shù)治療陳舊性單節(jié)段胸腰段OVCF的研究較少，極少涉及脊柱—骨盆矢狀位參數(shù)C7矢狀位垂直距離、T1骨盆角等變化的研究，因此，本研究結(jié)論尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。