趙洪莉，遲俊濤

（濱州醫(yī)學院，山東 煙臺 264000）

圍手術(shù)期非計劃性低體溫（inadvertent/unplanned perioperative hypothermia，IPH）是指在圍手術(shù)期任何時間段內(nèi)核心溫度＜36℃，但不包括計劃性的和治療性低體溫，也被稱為圍手術(shù)期意外低體溫或圍手術(shù)期非計劃性低體溫。IPH 危害較多，如導致寒戰(zhàn)、增加手術(shù)部位感染率、壓瘡發(fā)生率、麻醉蘇醒延遲、增加患者在單位時間組織耗氧量、引起血液凝固障礙導致出血較多、心臟功能異常甚至可能導致患者死亡等，是手術(shù)室常見并發(fā)癥之一。同時，IPH增加了患者的身體不適感，容易使患者產(chǎn)生焦慮情緒。手術(shù)室作為醫(yī)院內(nèi)特殊醫(yī)療科室，護理人員的工作壓力大、風險高、強度高，導致護士容易出現(xiàn)負面情緒而影響工作狀態(tài)等。研究表明，IPH是可以預防的，在整個圍手術(shù)期，護士發(fā)揮著重要的作用[1]。本研究通過現(xiàn)象學方法，探討煙臺市二級醫(yī)院手術(shù)室護士對IPH 防治行為現(xiàn)狀及其影響因素，從護理角度為手術(shù)室管理提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年7—8月，采用目的抽樣法選擇煙臺市某二級醫(yī)院手術(shù)室護士進行對話式訪問。本研究納入了12 名手術(shù)室護士，按照納入順序?qū)⑵渚幪枮镹1～N12。主管護師4 名，護師5 名，護士3 名；本科學歷 8 名，大專學歷 4 名；男性 1 名，女性 11 名；已婚 11 人，未婚1 人；平均工作年限（14.31±5.27）年；平均年齡（34.08±7.47）歲。

納入標準：自愿參與本研究者；有良好的語言理解與表達能力，具備執(zhí)業(yè)資格者；手術(shù)室工作5 年及以上。

1.2 方法 本研究通過面對面半結(jié)構(gòu)的方法進行個人對話式訪問，使用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究法歸納分析資料[2]。本研究訪問提綱由研究者根據(jù)研究目的和內(nèi)容，通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻自行擬定，然后請5 位專家給予指導與建議。圍繞手術(shù)室護士對圍術(shù)期低體溫防治行為方面的問題進行討論，具體包括：您認為造成患者低體溫的原因有哪些？目前實施低體溫防治措施有困難嗎？低體溫發(fā)生的多嗎？您怎樣看待實施保溫措施的意義？您如何了解患者的體溫變化？您平時怎樣為患者實施保溫措施？您通過哪些方式學習低體溫防治相關(guān)的知識和技能？您會交接患者體溫狀況嗎？訪談位置設(shè)在環(huán)境舒適、氛圍輕松的手術(shù)室會議室，時間選擇在工作量比較少的下午。訪談前將研究內(nèi)容、研究目的和研究方法提前告知訪談對象，同意參與者，簽署知情同意書，研究者承諾保密訪談對象的個人信息和談話內(nèi)容。整個對話過程中不涉及任何人的真實姓名。征得訪談對象同意后，訪談期間研究者對本次談話過程進行錄音，研究者必須仔細、耐心傾聽，在適當?shù)臅r機提問，全程采用中立語言，不說誘導性話語，不做任何評論，實時記錄，鼓勵大家自由表達訪問的問題。訪談時間為45～60 min。

1.3 資料分析 個人對話式訪問結(jié)束后，當天將錄制好的談話記錄轉(zhuǎn)成文本，整理出有價值的內(nèi)容，按編號存檔，使用Colaizzi 七步法歸納、分析資料[3]。對數(shù)據(jù)的輔助編碼與分析使用Nvivo 10 軟件，步驟如下：（1）認真聽取談話錄音，充分熟悉第一手材料。（2）對有意義的陳述進行識別并標注。（3）構(gòu)建意義單元，編碼反復出現(xiàn)的觀點。（4）類聚主題雛形，匯集、推敲所有觀點。（5）將詳細、無遺漏的描述寫出來。（6）將類似的觀點辨別出來，產(chǎn)生主題。（7）求證受訪者，驗證主題。

2 結(jié)果

2.1 對圍術(shù)期低體溫的認知 近年來，隨著醫(yī)學人文理念的更新，舒適化醫(yī)療和優(yōu)質(zhì)護理服務的不斷進步，越來越多的手術(shù)團隊開始重視患者圍術(shù)期的體溫管理，手術(shù)室護理人員術(shù)中主動保溫的意識也顯著增強[4]，但對低體溫相關(guān)的理論知識、專家共識及最新指南了解較少。護士N1：“低體溫就是圍術(shù)期患者體溫小于35 度？現(xiàn)在發(fā)生術(shù)中低體溫的情況不多，偶爾會發(fā)現(xiàn)術(shù)后寒戰(zhàn)的，一般手術(shù)時間長可能引起術(shù)中低體溫，這種手術(shù)麻醉師都會使用體溫探頭全程監(jiān)測體溫”。護士N3：“術(shù)中低體溫的發(fā)生應該不多，開腹、關(guān)節(jié)置換等大手術(shù)麻醉師都會全程監(jiān)測體溫，時間短、沒有麻醉師參與的小手術(shù)一般護士自己關(guān)注；骨科手術(shù)一般手術(shù)醫(yī)生怕熱，術(shù)中室溫會要求調(diào)的比較低，我們就給患者使用暖風機，防止發(fā)生低體溫。低體溫的發(fā)生和室溫、手術(shù)時間等因素有關(guān)。并發(fā)癥也有很多，科室組織培訓時講過，但記不清了?！弊o士N11：“圍術(shù)期低體溫應該就是患者在手術(shù)前、手術(shù)過程中、手術(shù)之后發(fā)生體溫過低的現(xiàn)象吧。一般情況下我們會使用三節(jié)被、暖風機什么的一些基礎(chǔ)措施來預防患者低體溫的發(fā)生。”護士N12：“手術(shù)時間短、切口小的應該不會發(fā)生低體溫吧，不過也沒關(guān)注，手術(shù)時間長的患者，我是一定會保溫的?！?/p>

2.2 對防治圍術(shù)期低體溫的態(tài)度 護士雖然有意識的想維持患者術(shù)中的正常體溫，但對IPH 的認識片面，潛意識里只關(guān)注一些手術(shù)時間長的大手術(shù)。本次研究發(fā)現(xiàn)，護理人員雖然期望患者術(shù)中體溫能夠維持正常，但由于對體溫管理的相關(guān)知識或指南了解較少，對體溫管理重要性的認識有所偏頗，針對一些手術(shù)時間較短或硬膜外麻醉、局麻的手術(shù)，沒有提供持續(xù)性體溫監(jiān)測。護士N2：“我們很久之前就關(guān)注這個問題了，常規(guī)給患者保暖，盡量使患者舒適一些?！弊o士N4：“一般情況下，手術(shù)開始前都會給患者蓋上三節(jié)被，術(shù)中常規(guī)使用加溫液體，但有時候一些小手術(shù)，就直接用常溫的了。”護士N9：“麻醉師特別關(guān)注患者體溫，沒有麻醉師參與的小手術(shù)，我們一般沒有特別關(guān)注?！弊o士N10：“不忙的時候會做，但是我們現(xiàn)在手術(shù)量增加了很多，有時候確實忙不過來，而且每天承擔的風險和工作量也就同步增加了，只有收入并沒有同步的增加，說實話每天都很疲憊，怎么說呢，反正是有點影響我們工作積極性和主動性?！?/p>

2.3 手術(shù)室配備的保溫硬件設(shè)施 保溫硬件設(shè)備是手術(shù)室護理人員充分實施保溫措施的必備物質(zhì)條件。固定設(shè)備有暖風機、保溫毯、液體加溫箱等。護士N6：“暖風機五個手術(shù)間只有一臺，只能讓給最大的手術(shù)用，其他手術(shù)患者蓋被子，如果同時有多臺大手術(shù)，術(shù)中只能輪換著用，基礎(chǔ)的保溫方法我們都掌握?！弊o士N8：“我最常用的保溫措施是蓋被子，輸液肯定使用溫箱加熱。麻醉師負責術(shù)中的體溫監(jiān)測，使用一次性的體溫探頭，但是一個探頭也不便宜，不能報銷，患者的個人經(jīng)濟狀況也需要考慮，不是所有患者都用。”護士N12：“可是只有一臺液體加溫箱，有時手術(shù)量大，周轉(zhuǎn)不過來，只能給患者輸入常溫液體；我們目前對血液制品是沒有任何加溫措施的?！?/p>

2.4 對圍術(shù)期低體溫的全程監(jiān)管 有學者研究證明，圍術(shù)期低體溫集束化干預策略，能夠更好的維持腹部手術(shù)患者術(shù)中較高的體溫。2009年美國麻醉護士協(xié)會頒布的IPH 臨床實踐指南進行改版，指南中建議，為了防止低體溫的發(fā)生，我們應當在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后全過程對患者主動和被動實施保溫[5]，保證手術(shù)患者安全。護士N8：“術(shù)中如果患者發(fā)生寒顫等低體溫相關(guān)癥狀，術(shù)后會單獨與病房護士交接，如果沒有特殊情況一般不會把體溫作為術(shù)后交接內(nèi)容，也不會對患者家屬做特殊交代，那是病房護士做的事吧。”護士N9：“術(shù)前當日病房護士都會對患者做體溫監(jiān)測，如果體溫正常就不會特別關(guān)注，也沒有交接過患者體溫情況?！弊o士N10：“有些手術(shù)沒有體溫探頭監(jiān)測的，我們自己判斷，觸摸患者皮膚溫度或者詢問患者主觀感受，術(shù)中沒用體溫計等工具測量?！?/p>

3 討論

質(zhì)性研究是對現(xiàn)象或事物通過整體、深入的研究，幫助我們構(gòu)建護理知識，發(fā)展護理理論，指導護理實踐，具有獨特的理論基礎(chǔ)、過程和特點[6]。雖然我們不能通過訪談資料得出明確結(jié)果，但可以通過與研究對象互動，對其行為和意義建構(gòu)獲得解釋性理解，探索這些結(jié)果的產(chǎn)生原因和影響因素，這也是質(zhì)性研究的特點[7]。近年來，越來越多的人關(guān)注術(shù)中患者低體溫的相關(guān)研究，有效預防IPH 的發(fā)生，不僅是提高護理質(zhì)量的重要目標，也是加速康復外科（FTS）理念的重要環(huán)節(jié)。二級醫(yī)院在IPH 的風險評估、應急處理流程、體溫監(jiān)測方法等方面均與三級醫(yī)院存在較大差距[8]，手術(shù)室的人員梯隊、技術(shù)質(zhì)量、服務理念、硬件設(shè)施等方面也與三級醫(yī)院不同。因此，提高二級醫(yī)院手術(shù)室護士對IPH 防治的重視程度，以及對不同手術(shù)類型保溫措施的實施是必要的[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，IPH的理論基礎(chǔ)是護理人員的薄弱之處，很多護士對圍術(shù)期低體溫的定義、危險因素、并發(fā)癥的認知不全或理解不準確。然而理論指導實踐，知識是一切行為的基礎(chǔ)，只有先掌握圍術(shù)期低體溫的定義、危險因素、并發(fā)癥等基本知識，提高手術(shù)室護理人員對圍術(shù)期低體溫的重視程度，才能幫助手術(shù)室護理人員的圍術(shù)期低體溫防治行為落實現(xiàn)狀得到改善。也有學者指出，工作中的持續(xù)培訓學習可以提高護理人員在IPH 方面的知識水平，從而有效改變IPH 防治行為。通過改進手術(shù)室繼續(xù)教育，健全科學的管理制度，采取“知-信-行”模式，用理論指導實踐。本研究顯示，保溫設(shè)備不足或體溫監(jiān)測設(shè)備較貴等問題均可影響低體溫防治行為的落實。管理者需重視保溫設(shè)備等硬件儲備，增加經(jīng)費投入，并設(shè)專人維護和管理，并將術(shù)中體溫情況納入日常交接班內(nèi)容，提高手術(shù)室護士低體溫防治行為的依從性。手術(shù)室的管理是一個整體，是包括多學科、多專業(yè)、多層次的。保持好的患者正常體溫應當是手術(shù)室所有工作人員的共同目標。而手術(shù)過程中手術(shù)操作者個人要求降低室溫，這也是一個與手術(shù)患者保溫措施落實有悖的部分。手術(shù)中室內(nèi)溫度的調(diào)節(jié)與手術(shù)操作者的體驗感密切相關(guān)。手術(shù)操作者由于長時間的站立在無影燈下，高強度的體力透支與緊張的精神，使手術(shù)操作者本身體驗感欠佳，而如果這個時候室內(nèi)的溫度偏高，就會增加操作者不舒適的感覺。而對于圍術(shù)期患者的保溫護理和體溫監(jiān)測不是僅僅靠手術(shù)室護士獨立操作就能實現(xiàn)的，保溫效果是需要手術(shù)團隊互相協(xié)作的，對體溫進行全程、動態(tài)、有效地監(jiān)測，及時觀察手術(shù)患者的體溫變化，早發(fā)現(xiàn)，早處理，是防止低體溫發(fā)生的主要環(huán)節(jié)。

綜上所述，從質(zhì)性研究的角度，本研究對某二級醫(yī)院手術(shù)室12名護士IPH防治行為現(xiàn)狀進行探討和分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)室護理人員對圍術(shù)期低體溫的理論知識掌握不夠、理解片面，醫(yī)院的硬件設(shè)備配置不能滿足工作需要，手術(shù)室護理人員對圍術(shù)期低體溫的防治行為的落實方面還存在一定差距，而造成這些現(xiàn)狀的因素是多方面的。為積極降低IPH 的發(fā)生率，提高護理工作質(zhì)量和舒適化醫(yī)療服務質(zhì)量，保證患者安全，實現(xiàn)加速康復外科的理念，醫(yī)院管理者除對護理人員進行再培訓再教育外，仍需加大硬件設(shè)施的資金投入，配足必需的保溫硬件設(shè)備，改善手術(shù)室的硬環(huán)境和軟環(huán)境，重視手術(shù)團隊的整體協(xié)作，適當提高護理人員工作待遇。通過幫助醫(yī)護人員更新專業(yè)知識，改進工作方法，實現(xiàn)理論指導實踐，理論與實踐的有效結(jié)合，提高護理人員的主觀能動性，促進手術(shù)室護理質(zhì)量的整體提高。但本研究存在一定局限性，僅對1所二甲醫(yī)院的手術(shù)室護士進行訪談，今后仍需擴大研究范圍，開展多中心的臨床調(diào)查性研究驗證本研究結(jié)果。