李丹，羅丹

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

顱腦外傷以撞傷和跌墜傷較為常見，常發(fā)生于交通事故、災(zāi)難中，屬于臨床常見病之一[1]。主要臨床表現(xiàn)為頭皮損傷、呼吸道受阻、顱骨骨折昏迷和呼吸道分泌物排出障礙等，具有較高的致死、致殘率[2]。氣管切開是臨床干預(yù)顱腦外傷的主要手段，但其屬于有創(chuàng)侵入，易發(fā)生肺部感染，影響患者康復(fù)。因此，術(shù)后護(hù)理干預(yù)對顱腦外傷氣管切開術(shù)患者非常必要。臨床多采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，給予病情監(jiān)測，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況，適時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可提高患者治療依從性，但其常規(guī)吸痰過于頻繁，易損傷患者氣管黏膜，加重肺部感染。而早期纖維支氣管鏡灌洗吸痰采用灌洗吸痰的方式，能夠有效清除體內(nèi)痰液，改善肺通氣功能。本研究將早期纖維支氣管鏡灌洗吸痰用于顱腦外傷氣管切開術(shù)后患者，效果理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年6 月—2019 年12 月收治的顱腦外傷氣管切開術(shù)后患者89 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組。對照組44例，男22例，女22例；年齡23～71 歲，平均（50.2±10.2）歲；氣管切開6～50 h，平均（27.4±6.7）h。觀察組45 例，男23 例，女22例；年齡22～70歲，平均（50.1±10.1）歲；氣管切開6～51 h，平均（27.6±6.4）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合顱腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；無精神疾病者；患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、腎等功能障礙者；合并肺部感染者；存在認(rèn)知、心理障礙者。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理，按需吸痰，負(fù)壓10.6～16.0 kPA，吸痰時(shí)間＜15 s。給予常規(guī)霧化吸入，使用微量注射泵濕化氣管，推進(jìn)速度可隨痰液黏稠度的改變作相應(yīng)調(diào)整。護(hù)理人員強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，晨間進(jìn)行口腔護(hù)理，室內(nèi)通風(fēng)保持空氣潔凈，痰培養(yǎng)1次/周。

觀察組給予早期纖維支氣管鏡灌洗吸痰，在患者生命體征基本平穩(wěn)，神經(jīng)學(xué)癥狀不再進(jìn)展后24 h，選用纖維支氣管鏡進(jìn)行氣道灌洗，1 次/d。吸痰指征：床旁聽診或聽到患者呼吸音減弱、脈搏減慢或加快、血氧飽和度突降、血壓降低或升高等。吸痰前后給予患者10 min的高濃度吸氧，滴入2 mL 2%的利多卡因，置入鏡前常規(guī)氣管，痰液黏稠不易吸出時(shí)，進(jìn)行局部支氣管反復(fù)灌洗，5 mL/次，灌洗總量＜100 mL，直到排凈痰液。操作中對患者行心電監(jiān)護(hù)，當(dāng)血氧飽和度在85%以下時(shí)需暫停操作。持續(xù)操作時(shí)間≤15 min，應(yīng)抬高床頭30～40°。對患者進(jìn)行口腔護(hù)理。1周為一個(gè)療程，兩組患者均干預(yù)兩個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)（1）肺部感染情況[4]：觀察兩組患者銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌感染發(fā)生率。（2）呼吸道炎癥水平[5]：術(shù)后1、5 d，分別抽取兩組患者清晨空腹外周靜脈血3 mL，分離血清，行血常規(guī)檢查，并記錄兩組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、多形核細(xì)胞計(jì)數(shù)；酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者超敏C反應(yīng)蛋白和腫瘤壞死因子水平。（3）肺通氣功能指標(biāo)[6]：干預(yù)前和干預(yù)1周后，分別抽取兩組患者動(dòng)脈血，通過全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x（上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：cobas b 123）行血?dú)夥治?，對比兩組患者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用-x±s表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染情況 觀察組肺部感染發(fā)生率為22.22%，對照組肺部感染發(fā)生率為45.45%，兩組肺部感染發(fā)生率比較，P＜0.05。見表1。

2.2 呼吸道炎癥水平 觀察組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、多形核細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏C 反應(yīng)蛋白和腫瘤壞死因子水平改善幅度高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者呼吸道炎癥水平比較（）

組別 n 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（109/L） 多形核細(xì)胞計(jì)數(shù)（109/L） 腫瘤壞死因子（pg/mL） 超敏C反應(yīng)蛋白（ng/mL）觀察組 術(shù)后1 d 45 31.45±9.61 6.61±1.68 13.67±2.24 5.46±1.12術(shù)后5 d 45 11.17±4.41 0.56±0.35 8.18±1.24 3.26±0.62對照組 術(shù)后1 d 44 31.55±9.51 6.71±1.58 13.57±2.34 5.45±1.13術(shù)后5 d 44 15.28±5.52 0.87±0.36 11.26±2.13 4.65±0.87

2.3 肺通氣功能指標(biāo) 觀察組PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2改善幅度高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者肺通氣功能指標(biāo)比較（）

組別 n PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) PaO2/FiO2(%)觀察組 干預(yù)前 45 62.7±9.6 52.4±8.2 166.3±30.3干預(yù)后 45 100.7±13.7 37.2±4.8 300.7±43.4對照組 干預(yù)前 44 61.7±9.7 51.4±8.3 165.2±31.4干預(yù)后 44 95.6±12.6 42.3±6.4 275.6±40.3

3 討論

顱腦外傷患者有嚴(yán)重的身心應(yīng)激反應(yīng)，部分患者會(huì)損傷腦神經(jīng)，往往會(huì)出現(xiàn)自主呼吸功能障礙等[7]。臨床治療上多采用氣管切開術(shù)，但是易引發(fā)肺部感染?；杳曰颊邥?huì)導(dǎo)致吞咽反射減弱或消失，呼吸道內(nèi)分泌物排出受阻，引起患者顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致神經(jīng)功能紊亂，血流動(dòng)力學(xué)改變，引起肺淤血水腫，使分泌物淤積，易產(chǎn)生細(xì)菌，引發(fā)肺炎[8]。因此，對于顱腦外傷氣管切開術(shù)后患者需及時(shí)給予有效的護(hù)理。常規(guī)護(hù)理干預(yù)嚴(yán)密監(jiān)測患者是否出現(xiàn)吸痰指征，及時(shí)給予吸痰，能夠確?；颊吆粑劳〞尺€可有效避免發(fā)生肺部感染，但其吸痰過程都是醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的吸痰指征而進(jìn)行，難以保證全部吸出呼吸道深處的誤吸物和分泌物。早期纖維支氣管鏡灌洗吸痰采用纖維支氣管鏡，能夠進(jìn)行可視化吸痰，很大程度上彌補(bǔ)了常規(guī)吸痰的不足，能夠幫助患者降低呼吸道阻力，使肺泡擴(kuò)張，從而改善患者肺通氣功能。

氣管切開破壞了機(jī)體呼吸道黏膜，也破壞了其免疫功能，黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)及咳嗽反射能力減弱，易使病原菌侵入肺組織和支氣管，引發(fā)肺部感染。隨病情進(jìn)展，機(jī)體纖毛清除能力逐步下降，造成支氣管堵塞，患者自主排痰能力喪失，進(jìn)一步導(dǎo)致呼吸道感染，加重炎癥反應(yīng)。干預(yù)后，觀察組鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌感染率顯著低于對照組，觀察組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、多形核細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏C 反應(yīng)蛋白和腫瘤壞死因子水平改善幅度高于對照組。說明早期纖維支氣管鏡灌洗吸痰可降低肺部感染和呼吸道炎癥水平，優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。常規(guī)護(hù)理通過加強(qiáng)病房管理，無菌操作規(guī)程、切口護(hù)理、呼吸道及口腔護(hù)理等干預(yù)措施，保證操作合乎規(guī)程，從而預(yù)防呼吸道感染的進(jìn)一步發(fā)展，以降低肺部感染、減輕炎癥反應(yīng)，改善呼吸道炎癥水平。早期纖維支氣管鏡灌洗吸痰能夠直接灌洗肺部及氣管，能夠稀釋患者呼吸道中痰液，快速清除痰栓或分泌物，從而有效解除呼吸道阻塞，減輕炎癥、水腫反應(yīng)，降低對呼吸道黏膜的損傷，以維持呼吸道黏膜防御功能及纖毛黏液清除功能，從而有效降低肺部感染，改善患者換氣與通氣功能，進(jìn)而有效控制炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加重，改善呼吸道炎癥水平。

氣管切開會(huì)刺激氣道黏膜，使其產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，引起局部水腫和形成高分泌狀態(tài)，從而嚴(yán)重影響患者的肺通氣功能。干預(yù)后，觀察組PaO2、Pa-CO2、PaO2/FiO2改善幅度高于對照組。分析發(fā)現(xiàn)，常規(guī)護(hù)理干預(yù)通過吸痰，以清除支氣管和氣管內(nèi)分泌物，有效降低呼吸道阻力，預(yù)防呼吸道內(nèi)分泌物再聚集，改善通氣與血流比例，從而有助于改善腦血管通透性，以緩解腦水腫，并降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)患者肺通氣功能恢復(fù)。早期纖維支氣管鏡灌洗吸痰能夠徹底清除呼吸道分泌物，利于呼吸道內(nèi)的氣體交換，以提高患者的呼吸節(jié)奏，從而保障了肺部的O2供給，進(jìn)而促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，已排除肺部殘余的CO2，最終改善患者的肺通氣功能。

綜上所述，早期纖維支氣管鏡灌洗吸痰應(yīng)用于顱腦外傷氣管切開術(shù)后患者，能夠有效改善患者肺部感染、呼吸道炎癥水平、肺通氣功能。