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ICU患者早期活動(dòng)影響因素的研究進(jìn)展

2021-12-06 06:21:02王麗竹尚丹丹王鈺煒朱祎容
護(hù)理與康復(fù) 2021年10期
關(guān)鍵詞:醫(yī)護(hù)人員家屬康復(fù)

王麗竹,尚丹丹,王鈺煒,朱祎容,向 艷

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)是集中收治急危重癥患者,并進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)及提供各項(xiàng)生命器官支持的場(chǎng)所。ICU患者病情危重且復(fù)雜多變,留置多種管道及使用多種生命監(jiān)護(hù)設(shè)備,大多長(zhǎng)期臥床,導(dǎo)致ICU獲得性衰弱、肺部感染、深靜脈血栓、譫妄和抑郁等并發(fā)癥發(fā)生率升高,顯著降低了ICU患者生存質(zhì)量,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的不斷發(fā)展,在提高ICU患者生存率的同時(shí),提升患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量逐漸獲得關(guān)注并重視。而開展早期活動(dòng)可增加患者肌肉力量,提高軀體功能,恢復(fù)肺功能,降低獲得性衰弱的發(fā)生率,縮短ICU住院時(shí)間,提高患者出院時(shí)的自主活動(dòng)能力[3-4]。盡管早期活動(dòng)有諸多的優(yōu)點(diǎn),然而開展情況并不如人意。據(jù)調(diào)查,在澳大利亞10個(gè)ICU的347例患者中機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)占比為12.9%,在蘇格蘭9個(gè)ICU的167例患者中機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)占比為35.9%[5]。德國(guó)一項(xiàng)包含116個(gè)ICU、783例患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn),僅有24%的患者進(jìn)行床上移動(dòng),8%的氣管插管患者進(jìn)行下床活動(dòng)[6]。對(duì)國(guó)內(nèi)某三級(jí)甲等醫(yī)院290例ICU患者調(diào)查發(fā)現(xiàn),早期活動(dòng)在ICU機(jī)械通氣患者中開展率為19.2%,非機(jī)械通氣患者中開展率為23.5%,氣管插管帶管患者中開展率僅5.3%[7]。因此,筆者就目前ICU患者開展早期活動(dòng)的影響因素進(jìn)行綜述,以期為推動(dòng)ICU患者早期活動(dòng)提供參考。

1 ICU患者早期活動(dòng)概念

住院患者的活動(dòng)起源于19世紀(jì)末。1899年,Ries[8]發(fā)現(xiàn)開腹手術(shù)后患者的臥床休息時(shí)間可以減少至數(shù)小時(shí),而不是數(shù)天或數(shù)周,并且可減少肌肉無力。隨后此結(jié)論被臨床驗(yàn)證并逐漸發(fā)展為早期活動(dòng)。ICU患者的早期活動(dòng)是指患者病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行以增強(qiáng)循環(huán)、中樞和外周血液灌流、通氣、肌肉新陳代謝和警覺性的身體活動(dòng)[9]。ICU患者早期活動(dòng)大多是由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供與患者生理狀態(tài)相適應(yīng)的康復(fù)運(yùn)動(dòng),包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、呼吸功能鍛煉、神經(jīng)肌肉電刺激等[10]。

2 ICU患者早期活動(dòng)實(shí)施的影響因素分析

盡管早期活動(dòng)的安全性和可行性已被廣泛證實(shí)。然而國(guó)內(nèi)外ICU患者早期活動(dòng)執(zhí)行情況不容樂觀,實(shí)施率約為10%~51%,其中無創(chuàng)機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)的實(shí)施率最高,常見的早期活動(dòng)有床上/床沿/床下坐立、床旁站立以及在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下床旁行走等[6,11-14]。其中,床上主動(dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、床上/床沿/床下坐立的實(shí)施率相對(duì)較高,而床旁站立及行走等形式的康復(fù)活動(dòng)實(shí)施率極低[15]。分析其原因可歸為患者及其疾病治療因素、醫(yī)護(hù)因素、家屬因素、設(shè)備因素等。

2.1 患者及其疾病治療因素

安全是ICU患者早期活動(dòng)過程中應(yīng)當(dāng)考慮的首要因素。ICU患者病情危重,病情變化迅速,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸功能異常、躁動(dòng)/譫妄、鎮(zhèn)靜/感知覺障礙等特點(diǎn)使部分患者未達(dá)到實(shí)施早期活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn),由于使用血管活性藥物和患者所攜帶的導(dǎo)管及設(shè)備較多等,患者進(jìn)行早期活動(dòng)前的準(zhǔn)備及關(guān)注點(diǎn)增多,導(dǎo)致患者心理壓力隨之增加[11,16]。此外,部分ICU患者早期康復(fù)意識(shí)欠缺,睡眠障礙、焦慮、活動(dòng)時(shí)體力的消耗以及疼痛等因素進(jìn)一步阻礙了早期活動(dòng)的實(shí)施[17]。部分患者由于病情和治療因素(如骨折、譫妄或躁動(dòng)、連續(xù)性血液透析)需要絕對(duì)臥床或身體約束,亦影響了早期活動(dòng)的開展[18]。綜上所述,醫(yī)護(hù)人員在開展早期活動(dòng)前,需對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格系統(tǒng)評(píng)估,以確定早期活動(dòng)啟動(dòng)指征及暫停指征,保證患者安全。其次,加大對(duì)患者早期康復(fù)相關(guān)知識(shí)的健康教育力度,探索早期活動(dòng)過程中患者的身體、心理以及舒適度的需求,建立科學(xué)有效的早期活動(dòng)策略。

2.2 醫(yī)護(hù)因素

醫(yī)護(hù)人員作為實(shí)施早期活動(dòng)的主體,在ICU患者開展早期活動(dòng)中起著至關(guān)重要的作用。醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量、醫(yī)護(hù)人員對(duì)早期活動(dòng)的認(rèn)知和態(tài)度以及對(duì)早期活動(dòng)相關(guān)知識(shí)的掌握度是影響早期活動(dòng)實(shí)施的重要因素[15,19]。一項(xiàng)調(diào)查顯示,ICU實(shí)施早期活動(dòng)的主體為ICU醫(yī)生及護(hù)士,缺乏康復(fù)師、呼吸治療師、營(yíng)養(yǎng)師等,尚不能形成規(guī)范、科學(xué)的多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì),限制了早期活動(dòng)的開展[20]。國(guó)外的研究結(jié)果顯示,實(shí)施早期活動(dòng)會(huì)使醫(yī)護(hù)人員的工作量增加80%,在包含臨床醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師及物理治療師的康復(fù)團(tuán)隊(duì)中約有49%醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為早期活動(dòng)不是ICU患者的治療或護(hù)理重點(diǎn),且因相關(guān)培訓(xùn)、知識(shí)的缺乏,不同專業(yè)對(duì)患者康復(fù)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的不同均使團(tuán)隊(duì)成員對(duì)早期活動(dòng)的量及強(qiáng)度的限制存在較大的分歧,進(jìn)而影響早期活動(dòng)的施行[21-22]。一項(xiàng)探究早期活動(dòng)實(shí)施障礙的質(zhì)性研究顯示,排在首位的原因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員缺乏實(shí)施早期活動(dòng)的信念及早期活動(dòng)相關(guān)的最新循證證據(jù),特別是缺少個(gè)人層面及組織層面的推動(dòng)者[23]。此外,相關(guān)數(shù)據(jù)表明,早期活動(dòng)實(shí)施率較高的醫(yī)院,其康復(fù)團(tuán)隊(duì)對(duì)早期活動(dòng)的認(rèn)可度高,表現(xiàn)積極,且團(tuán)隊(duì)成員接受早期活動(dòng)相關(guān)培訓(xùn)的比例也相對(duì)較高,未接受過相關(guān)知識(shí)及技能的培訓(xùn),或接受過的培訓(xùn)內(nèi)容不足則會(huì)因早期活動(dòng)知識(shí)匱乏導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)能否保證患者安全的顧慮過多進(jìn)而阻礙患者早期活動(dòng)的實(shí)施[24-25]。目前關(guān)于早期活動(dòng)具體培訓(xùn)內(nèi)容在調(diào)查中較少提及,仍需進(jìn)一步探索。綜上所述,優(yōu)化重癥護(hù)理人力結(jié)構(gòu),建設(shè)分工明確的康復(fù)團(tuán)隊(duì),強(qiáng)化重癥康復(fù)與患者安全相關(guān)理論與技能培訓(xùn),加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)間溝通與合作,確定統(tǒng)一的觀察與決策標(biāo)準(zhǔn)對(duì)ICU早期活動(dòng)的順利開展具有重要意義。

2.3 家屬因素

ICU患者需臥床休息是患者家屬的普遍認(rèn)識(shí)[16]。健康教育不到位,使得患者家屬不了解或不認(rèn)可早期活動(dòng)的必要性與安全性也是影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行早期活動(dòng)的重要因素[26]。相關(guān)研究結(jié)果顯示,患者有讓家屬共同參與其康復(fù)及診療的需求[27]。家屬參與型的早期活動(dòng)方案,有利于早期活動(dòng)的順利開展,同時(shí)降低家屬在患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的遷移應(yīng)激水平,使其更好地適應(yīng)并勝任患者轉(zhuǎn)出ICU后的照顧者角色,然而目前尚缺乏科學(xué)、完善的家屬參與型早期活動(dòng)方案[28]。提示,對(duì)患者家屬進(jìn)行良好的早期活動(dòng)相關(guān)健康教育,根據(jù)家屬的能力水平及可操作范圍構(gòu)建家屬參與型早期活動(dòng)模式,對(duì)改善患者預(yù)后以及幫助患者家屬完成不同階段照顧者角色的轉(zhuǎn)變具有重要意義,應(yīng)成為未來研究方向之一。

2.4 設(shè)備因素

ICU患者由于病情危重,所使用管道儀器眾多。部分康復(fù)輔助設(shè)備的使用也會(huì)影響早期活動(dòng)的開展,設(shè)備獲得的難易程度影響早期活動(dòng)開展率及開展效果[29-30]。季建紅等[31]研究結(jié)果顯示,利用多功能腳踏車進(jìn)行早期活動(dòng)較常規(guī)可更好地阻止患者下肢肌肉萎縮,盡早實(shí)現(xiàn)下床行走,并且可以在鍛煉過程中根據(jù)患者情況個(gè)性化調(diào)節(jié)腳踏車轉(zhuǎn)速和阻力,提高患者適應(yīng)性與耐力,同時(shí)極大地減輕醫(yī)護(hù)人員實(shí)施壓力與工作負(fù)擔(dān)。因此,管理者應(yīng)重視儀器設(shè)備的配置,設(shè)計(jì)與利用經(jīng)濟(jì)、操作便捷的早期活動(dòng)輔助工具也應(yīng)當(dāng)提上日程。在輔助活動(dòng)工具的設(shè)計(jì)過程中應(yīng)最大程度保證設(shè)備安全性、活動(dòng)功能的多樣性、智能性以及患者對(duì)產(chǎn)品的適應(yīng)性等,以促進(jìn)早期活動(dòng)的實(shí)施并可保證早期活動(dòng)的效果。

3 結(jié)語

ICU早期活動(dòng)的安全性、有效性已得到大量研究驗(yàn)證,然而受患者因素、醫(yī)護(hù)因素、家屬因素及設(shè)備因素等一系列的影響,其實(shí)施情況仍不理想。為提高早期活動(dòng)執(zhí)行率,保證早期活動(dòng)的康復(fù)效果,以下幾方面應(yīng)作為未來工作與研究的重點(diǎn)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在日后加大對(duì)患者及家屬早期活動(dòng)健康教育力度;明確家屬在早期活動(dòng)中的作用及輔助范圍,構(gòu)建醫(yī)、護(hù)、家屬、患者共同參與式早期活動(dòng)模式;深化科室早期活動(dòng)的理念及文化,保證康復(fù)團(tuán)隊(duì)的人力配置,構(gòu)建醫(yī)護(hù)人員早期活動(dòng)培訓(xùn)體系;結(jié)合人工智能與大數(shù)據(jù),設(shè)計(jì)智能化、多功能、精準(zhǔn)度高、普及性強(qiáng)的早期活動(dòng)輔助工具及操作系統(tǒng)。

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