陳惠瑤，張 莉，李杏崧，溫偉標(biāo)，呂春梅，莫韶妹

佛山市第一人民醫(yī)院，廣東佛山 528000

暴發(fā)性心肌炎(fulminant mvocarditis，F(xiàn)M)是病毒感染心肌后，引起心肌細(xì)胞壞死、變性，常出現(xiàn)阿斯綜合征、持續(xù)室性心動(dòng)過速伴低血壓等危重表現(xiàn)，具有起病急驟、發(fā)展迅猛、預(yù)后兇險(xiǎn)的特點(diǎn)[1]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是一種體外生命支持手段，能夠有效替代心臟和(或)肺臟功能，維持機(jī)體循環(huán)和氣體交換，為心肺功能的恢復(fù)贏得寶貴的時(shí)間[2]。多學(xué)科協(xié)作是指能夠獨(dú)立為某一特定患者提供診治意見的不同專業(yè)專家在特定時(shí)間共同討論患者診治方向[3]。其提供的技術(shù)支撐及密切合作將有助于規(guī)避ECMO風(fēng)險(xiǎn)，提高ECMO輔助效果。2018年12月，佛山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)基于MDT應(yīng)用靜脈-動(dòng)脈(V-A)ECMO成功救治1例急性暴發(fā)性心肌炎患兒，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，女，10歲，體質(zhì)量41 kg。2018年12月7日13：20以“發(fā)熱3 d，腹痛1 d”收住醫(yī)院兒科。既往體健，無藥物、食物變態(tài)反應(yīng)史。入院體格檢查：脈搏150次/min，可聞及舒張期奔馬律雜音，氧飽和度75%～85%，呼吸48次/min。急查床邊心電圖：竇性心動(dòng)過速，重度電軸右偏，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST段上抬(V1～V3)；心臟彩色超聲：左心室增大，肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)為20 mmHg，室壁運(yùn)動(dòng)分析示左室壁運(yùn)動(dòng)減弱，射血分?jǐn)?shù)33%；胸部X線攝片：雙下肺野輕度肺炎，左側(cè)胸腔少量積液，心影增大。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：肌鈣蛋白3.24 ng/mL，乳酸脫氫酶525.3 IU/L，肌酸磷酸激酶366.3 IU/L，肌酸激酶同工酶31.2 IU/L。考慮急性暴發(fā)性心肌炎。當(dāng)即組織多學(xué)科會(huì)診，認(rèn)為有實(shí)施ECMO指征。于入院當(dāng)天22：05以“病情危重，擬行ECMO”轉(zhuǎn)入ICU。入科診斷：急性暴發(fā)性心肌炎，心源性休克、泵衰竭，心律失常；多器官功能障礙綜合征(循環(huán)、呼吸、腎臟)；急性腎損傷；腹腔積液；心包積液。進(jìn)入ICU情況：患兒急病面容，精神差，口唇蒼白，面罩大流量給氧，呼吸急促，37次/min，心率126次/min，升壓藥維持下血壓87/58 mmHg，氧飽和度93%，帶入微量泵靜脈推注多巴胺、多巴酚丁胺、鹽酸胺碘酮、呋塞米等藥物；雙下肢凹陷性水腫，四肢冰冷。與家長(zhǎng)簽署知情同意書后，啟動(dòng)ECMO。采用V-A ECMO模式，離心泵轉(zhuǎn)速2 000～2 600轉(zhuǎn)/min，血液流速2.0～2.2 L/min。ECMO運(yùn)行8 min后，患兒主訴氣促、胸悶均緩解，心率由130次/min降至99次/min，中心靜脈壓由38.08 cmH2O降至16.32 cmH2O，氧飽和度升至99%～100%。治療原則包括建立ECMO維持心肺功能、氧療，抗感染抗病毒、控制心律失常、升壓、強(qiáng)心利尿等。經(jīng)治療，患兒病情逐漸好轉(zhuǎn)，12月13日停用ECMO(共運(yùn)轉(zhuǎn)144 h)，給予臥床休息、營(yíng)養(yǎng)心肌、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；12月17日，患兒能自行進(jìn)食，無不適主訴，射血分?jǐn)?shù)>65%，從ICU轉(zhuǎn)出進(jìn)入兒科繼續(xù)治療。12月25日，患兒各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)正常，自我感覺良好，康復(fù)出院。3個(gè)月后隨訪患兒，心臟B超檢查：未見異常、左心功能正常。

2 護(hù)理

2.1 構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)

該患兒起病急驟，病情進(jìn)展快，因此迅速構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)患兒病情及治療。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，涉及多個(gè)學(xué)科，包括醫(yī)務(wù)科、ICU、血管外科、心內(nèi)科、兒科、B超室、康復(fù)科、藥學(xué)科等，其中1名醫(yī)務(wù)科人員現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各?？迫肆?；以26名成員組成ICU的ECMO團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)，負(fù)責(zé)ECMO的治療和護(hù)理；血管外科專家2人，協(xié)助ECMO導(dǎo)管的留置及側(cè)支循環(huán)的建立；心內(nèi)科專家1人，指導(dǎo)患兒心功能監(jiān)測(cè)和液體管理；兒科醫(yī)護(hù)專家各1人，每天到ICU查房，根據(jù)患兒病情協(xié)助用藥診治及護(hù)理；心血管B超醫(yī)生1人，負(fù)責(zé)患兒血管定位，監(jiān)測(cè)患兒血管、心臟各參數(shù)，為臨床提供診治依據(jù)；康復(fù)治療師1人，為患兒早期康復(fù)功能鍛煉提供技術(shù)支持，后期參與到患兒康復(fù)治療當(dāng)中；藥劑師1人，負(fù)責(zé)患兒的用藥指導(dǎo)、藥物不良反應(yīng)和藥物濃度監(jiān)測(cè)等。整個(gè)團(tuán)隊(duì)架構(gòu)是以ECMO醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為主線，全程主責(zé)患兒的生命救治，其他各科室以某個(gè)技術(shù)點(diǎn)或疾病過程的診治給予協(xié)助。

2.2 容量管理

優(yōu)化容量管理是心源性休克治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，ECMO治療中的液體管理關(guān)乎到患兒的生存及預(yù)后，是需要重視的環(huán)節(jié)之一[4]。由于V-A ECMO提供血流大部分為非搏動(dòng)灌注，中心靜脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈壓等血流動(dòng)力學(xué)不易穩(wěn)定[5]，給容量監(jiān)測(cè)及管理帶來一定難度。護(hù)理上注意密切觀察患兒心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、肢端灌注、乳酸水平及ECMO的流量變化等；同時(shí)，應(yīng)用B超檢查動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒下腔靜脈變異度及肺動(dòng)脈壓、射血分?jǐn)?shù)等變化，提供更多的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，指導(dǎo)臨床精細(xì)化補(bǔ)液。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)根據(jù)評(píng)估結(jié)果共同擬定液體目標(biāo)，ECMO開始運(yùn)行的前3 d，為減輕患兒心臟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)格控制輸液速度，在量出為入的基礎(chǔ)上，以每小時(shí)均速負(fù)平衡10～20 mL為目標(biāo)，同時(shí)觀察液體負(fù)平衡對(duì)患兒血壓和ECMO流量的影響。ECMO運(yùn)行的第4天，該患兒出現(xiàn)多尿，尿量高達(dá)280～350 mL/h，考慮與小劑量的多巴胺(3 μg·kg-1·min-1)應(yīng)用有關(guān)，予停用多巴胺，調(diào)整液體目標(biāo)，適當(dāng)補(bǔ)液，維持液體平衡，保證重要臟器的灌注，避免患兒水電解質(zhì)失衡，經(jīng)處理，患兒尿量恢復(fù)正常，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.3 “清醒”鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理

ECMO運(yùn)行期間的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是為了治療的順利進(jìn)行、降低氧耗和提高患者舒適度，優(yōu)化鎮(zhèn)靜管理可最大程度地減少并發(fā)癥，有助于早期康復(fù)。患兒在大流量面罩給氧下，氧合指數(shù) (PaO2/FiO2)>200 mmHg，血?dú)夥治鰴z驗(yàn)結(jié)果顯示輕度過度通氣，結(jié)合中心靜脈血氧分壓結(jié)果，經(jīng)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)討論后，認(rèn)為暫不行氣管插管和機(jī)械輔助通氣，而沒有輔助通氣的鎮(zhèn)靜調(diào)控更為困難，主要在于呼吸抑制。因此，護(hù)理上尤其要注意觀察患兒的呼吸頻率、呼吸幅度、氧飽和度等情況，同時(shí)也要關(guān)注鎮(zhèn)靜藥物引起的低血壓、心率減慢等血流動(dòng)力學(xué)改變。鎮(zhèn)靜評(píng)估采用躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)，ECMO治療當(dāng)天維持RASS評(píng)分-2分，該患兒得到充分的休息，利于心臟功能康復(fù)；ECMO治療1 d后，逐步調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物，RASS評(píng)分維持在-1～0分，該患兒在清醒舒適狀態(tài)下，參與、配合醫(yī)療護(hù)理診療活動(dòng)的意愿更高，ECMO治療期間，該患兒均未行約束，未發(fā)生非計(jì)劃性拔管。ECMO管道穿刺部位及體位移動(dòng)時(shí)會(huì)引起疼痛不適，每天應(yīng)用疼痛程度數(shù)字評(píng)分(NRS)量表進(jìn)行評(píng)估，患兒根據(jù)自身疼痛程度選擇一個(gè)最能表達(dá)其疼痛程度的數(shù)字或表情，該患兒的NRS評(píng)分維持在2分以下，疼痛管理滿意。

2.4 下肢缺血并發(fā)癥管理

據(jù)報(bào)道，V-A ECMO治療下肢缺血發(fā)生率可達(dá)32%[6]，干預(yù)不當(dāng)或不及時(shí)可造成患兒下肢功能障礙，甚至有截肢風(fēng)險(xiǎn)。目前的干預(yù)手段是早期預(yù)防和評(píng)估，當(dāng)下肢遠(yuǎn)端血供<50 mmHg時(shí)，應(yīng)設(shè)法建立遠(yuǎn)端肢體灌注管理[7]，維持遠(yuǎn)端末梢灌注壓。該患兒留置右股動(dòng)脈導(dǎo)管，ECMO運(yùn)作5 min后，當(dāng)班護(hù)士觀察到患兒右下肢皮膚變蒼白，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未能觸及，肢體冰冷，末梢血管充盈時(shí)間長(zhǎng)達(dá)8 s，并自訴右下肢麻木感，立即報(bào)告醫(yī)生，B超檢查觀察不到右側(cè)腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈血流，協(xié)助醫(yī)生在B超引導(dǎo)下置入6F側(cè)支循環(huán)套管，連接動(dòng)脈導(dǎo)管側(cè)孔，建立側(cè)支循環(huán)3 min后，患兒右下肢皮膚漸轉(zhuǎn)暖，蒼白程度明顯減輕，自訴麻木減輕，B超顯示非搏動(dòng)血流，末梢血管充盈時(shí)間縮短至3 s，對(duì)患兒未造成不良后果。

2.5 ECMO早期康復(fù)

有文獻(xiàn)報(bào)道，基于多學(xué)科協(xié)作康復(fù)模式，ECMO患者接受被動(dòng)和主動(dòng)功能鍛煉是安全和可行的，且有利于預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎、深靜脈血栓、ICU獲得性肌無力、壓瘡等并發(fā)癥[8]。ECMO運(yùn)行的第2天開始，該患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及心功能檢驗(yàn)指標(biāo)趨于好轉(zhuǎn)，多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)根據(jù)患兒情況，參照英國ECMO最佳實(shí)踐共識(shí)[8]制定康復(fù)準(zhǔn)備的七步流程，包括基礎(chǔ)生命體征評(píng)估、康復(fù)小組護(hù)士參與、ECMO管理準(zhǔn)備、心臟功能及血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估、告知風(fēng)險(xiǎn)、取得患兒配合同意、鎮(zhèn)痛管理。循序漸進(jìn)實(shí)施ECMO康復(fù)方案五步流程：鎮(zhèn)靜的同時(shí)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，特別注意肩、頸、腳踝的活動(dòng)及肢體功能擺放等；RASS評(píng)分≥-1分，可以進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，包括上肢上舉、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及呼吸控制等；積極康復(fù)理療，輔助或主動(dòng)床上運(yùn)動(dòng)鍛煉，包括主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)、肢體移動(dòng)等；開始床上坐起和軀干控制練習(xí)，恢復(fù)姿勢(shì)的張力和力量；床邊坐立狀態(tài)下閱讀書籍或聽音樂，促進(jìn)心理康復(fù)。在團(tuán)隊(duì)的共同努力下，本例患兒的康復(fù)治療得以安全、順利進(jìn)行，無意外事件發(fā)生，但由于患兒為下肢置管，無法克服離開管道的障礙，康復(fù)的實(shí)施僅限于床上活動(dòng)。

3 小結(jié)

兒童行ECMO救治是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)和復(fù)雜的治療手段，涉及各個(gè)?？浦R(shí)，多學(xué)科協(xié)作模式可彌補(bǔ)各專科的不足，實(shí)施全面而精準(zhǔn)的診治，有利于提高ECMO的輔助效果。本例患兒為急性暴發(fā)性心肌炎，病情進(jìn)展急驟，多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，迅速展開救治，通過優(yōu)化液體管理，實(shí)施“清醒”鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理，及時(shí)識(shí)別和處理下肢并發(fā)癥，早期實(shí)施基于循證的康復(fù)策略，最終該患兒順利脫離ECMO，康復(fù)出院。