高 萍，賈 勤,呂巧萍,周 琴,陳珊珊,李 俊

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053；2.浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，浙江杭州 310014；3.湖州師范學(xué)院,浙江杭州 313000

尿失禁(urinary incontinence,UI)是一種不自主的經(jīng)尿道漏尿的現(xiàn)象，好發(fā)于老年人，其原因可能為激素水平下降、盆底括約肌松弛、性器官退化等[1]。有研究指出，年齡越大患UI的風(fēng)險(xiǎn)越高，年齡≥65歲的老人中患病率約為30.0%～66.9%[2-4]。由于患者對(duì)UI的認(rèn)知少、羞于啟齒等原因使UI并沒(méi)有得到足夠的重視，很少有患者單純因?yàn)閁I而選擇主動(dòng)就診，存在就醫(yī)延遲和久病不治的現(xiàn)象，導(dǎo)致UI癥狀逐漸加重，甚至影響患者基礎(chǔ)疾病的轉(zhuǎn)歸，嚴(yán)重危害患者心身健康。因此，本文就老年患者UI的相關(guān)危險(xiǎn)因素及康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案進(jìn)行綜述，以期為UI的護(hù)理及干預(yù)提供參考。

1 老年人UI的分類

UI包括壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、急迫性尿失禁(urge urinary incontinence,UUI)、混合性尿失禁(mixed urinary incontinence,MUI)。SUI在2002年被國(guó)際尿控學(xué)會(huì)(ICS)定義為因用力或勞累、打噴嚏或咳嗽而導(dǎo)致的非自愿性漏尿[5]，女性最為常見(jiàn)，其發(fā)生率明顯高于UUI[6-7]，與年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致雌激素減少、妊娠等因素有關(guān)。UUI是指在逼尿肌過(guò)度活動(dòng)、順應(yīng)性下降或膀胱高反應(yīng)性等因素影響下，患者受某些因素刺激突發(fā)強(qiáng)烈尿意而產(chǎn)生的不自主的排尿。研究顯示，UUI在亞洲人口中患病率約為 3.2%，患病率與年齡顯著相關(guān)[8]，從45～59歲起,每增加1歲,UUI的患病率增加0.08%～0.20%[9]。MUI機(jī)制較為復(fù)雜，因膀胱和尿道功能皆失調(diào)，同時(shí)具有UUI和SUI的癥狀，尤其見(jiàn)于60歲以上女性，發(fā)生率高達(dá)58%[10]。Komesu等[11]通過(guò)UI亞型因子預(yù)測(cè)UI的發(fā)生率，結(jié)果顯示，年齡(80～90歲)和肥胖是預(yù)測(cè)MUI發(fā)生的主要因素，并能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)UI的復(fù)發(fā)率，其研究顯示MUI的復(fù)發(fā)率高達(dá)42.1%。

2 老年人UI的相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.1 腹內(nèi)壓增高

多項(xiàng)研究顯示，肥胖、吸煙、便秘、每天坐位>2 h、重體力勞動(dòng)等可增加UI的患病風(fēng)險(xiǎn)[7,12]。超重是增加老年患者UI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，老年肥胖者患UI的風(fēng)險(xiǎn)比正常體質(zhì)量者高2倍[5]，肥胖會(huì)導(dǎo)致機(jī)體長(zhǎng)期處于一種高腹壓的狀態(tài)，同時(shí)也會(huì)增加尿道以及盆底肌肉等尿道支持結(jié)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，使盆底肌或尿道括約肌松弛從而導(dǎo)致SUI。另外，咳嗽、便秘以及長(zhǎng)時(shí)間的坐位等都可導(dǎo)致腹壓增加。妊娠和分娩也是導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加的重要原因，妊娠時(shí)分泌的雌激素、孕激素等降低了尿道支持結(jié)構(gòu)強(qiáng)度，而經(jīng)陰道分娩時(shí)腹壓的增加和胎兒娩出對(duì)盆底肌肉的損傷，是導(dǎo)致UI的直接原因。

2.2 合并疾病

排尿功能的建立需要神經(jīng)系統(tǒng)、膀胱逼尿肌-括約肌協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)等多方面共同參與，認(rèn)知障礙會(huì)導(dǎo)致患者自主控尿能力減弱。日本國(guó)立老年醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，阿爾茨海默病患者一年內(nèi)UI的發(fā)生率為12.1%[13]。腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)患者UI的發(fā)生率約為28%～79%，腦血管意外能使UI的癥狀進(jìn)一步加重[14]。衰弱與UI的發(fā)生具有高度相關(guān)性，衰弱是常見(jiàn)的老年綜合征之一，使老年人肌力、抵抗力以及應(yīng)激耐受力下降。Aly等[15]對(duì)老年虛弱綜合征與UI進(jìn)行的一項(xiàng)相關(guān)性分析顯示，衰弱老年人更容易發(fā)生UI，可高達(dá)80%。此外，糖尿病也是UI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病患者由于血糖控制不穩(wěn)定或受其他機(jī)制的影響可導(dǎo)致滲透性利尿，從而導(dǎo)致UI的發(fā)生。Nazzal等[16]進(jìn)行的一項(xiàng)糖尿病合并UI的橫斷面調(diào)查顯示，43.2%患者出現(xiàn)糖尿病膀胱功能障礙。胡翠芬等[17]研究得出同樣的結(jié)論，糖尿病是發(fā)生UI的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

2.3 既往治療史

老年男性前列腺增生發(fā)病率高，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)[18]，但術(shù)后2周內(nèi)UI的發(fā)生率約為3.73%[19]，主要與增生腺體長(zhǎng)期壓迫、局部水腫、術(shù)中電切鏡使用不當(dāng)、術(shù)中損傷括約肌、術(shù)后導(dǎo)管牽拉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等有關(guān)。直腸癌根治術(shù)是臨床治療直腸癌的主流術(shù)式，但由于盆腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中常存在尿道括約肌的損傷而導(dǎo)致術(shù)后UI，其患病率約為41%～49%[20]。另外，降糖藥、α受體阻滯劑、雌激素、鎮(zhèn)靜麻醉藥等藥物的使用也會(huì)增加UI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]，主要與藥物本身的作用機(jī)制有關(guān)，如α受體阻滯劑可降低尿道平滑肌張力，鎮(zhèn)靜麻醉藥影響患者的認(rèn)知功能等導(dǎo)致UI的發(fā)生。

3 老年人UI的康復(fù)護(hù)理干預(yù)

3.1 UI康復(fù)護(hù)理措施

3.1.1改變生活方式

改變生活方式是改善UI癥狀的有效措施。歐洲泌尿協(xié)會(huì)(European Urological Association,EUA)指南中提出減輕體脂量(A級(jí)推薦)，減少咖啡因攝入(B級(jí)推薦)，避免用力排便(C級(jí)推薦)，指導(dǎo)患者戒煙，避免因吸煙、咳嗽導(dǎo)致腹壓增加(C級(jí)推薦)，限制液體攝入(C級(jí)推薦)等措施可改善UI癥狀[22]。John等[23]研究顯示，減重、戒煙、改變飲食結(jié)構(gòu)等措施可以降低UI的發(fā)生率、患病率和嚴(yán)重程度。由此可知，指導(dǎo)患者改變生活方式，控制體脂量、戒煙等，是改善UI癥狀、提升生活質(zhì)量的重要途徑。

3.1.2行為療法

行為療法是基于行為改變理論，通過(guò)制定個(gè)體化的治療方案指導(dǎo)患者改變行為方式以達(dá)到改善癥狀的目的，包括膀胱功能訓(xùn)練、盆底肌功能訓(xùn)練(pelvic function muscle training,PFMT)等。這種訓(xùn)練方法簡(jiǎn)單易操作，但僅適用于認(rèn)知良好的患者，且訓(xùn)練前需評(píng)估患者尿動(dòng)力學(xué)情況和殘余尿量，并做好排尿日志的記錄。EUA指南認(rèn)為膀胱功能訓(xùn)練(A級(jí)推薦)適用于早期失禁癥狀，即通過(guò)定時(shí)、延時(shí)、間斷排尿訓(xùn)練膀胱功能[22]。即告知患者產(chǎn)生尿意時(shí)，有意識(shí)地憋尿并延長(zhǎng)憋尿時(shí)間。Yang等[24]進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，針刺結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練在改善UI癥狀方面具有安全性和有效性。PFMT是治療SUI的一線療法，主要通過(guò)收縮尿道口、陰道、肛門(mén)括約肌來(lái)增加盆底肌肉的緊張度和收縮力,改善盆底肌血液循環(huán),促進(jìn)盆底肌張力的恢復(fù)。PFMT是國(guó)內(nèi)外指南均高度推薦(A級(jí)推薦)措施，能改善SUI癥狀[25]，指導(dǎo)患者在靜止?fàn)顟B(tài)下收縮盆底肌群(會(huì)陰、肛門(mén)部肌肉)，持續(xù)20 s后放松，每天堅(jiān)持訓(xùn)練3～5組，每組8～10次。UI是妊娠后的一大問(wèn)題，多數(shù)學(xué)者推薦使用保守治療的方法，即采用PFMT 改善癥狀，具有成本低、安全性高的特點(diǎn)，在孕期及產(chǎn)后的預(yù)防和治療均有較好的療效[26-27]。有報(bào)道顯示，PFMT聯(lián)合電刺激或生物反饋治療SUI的療效顯著[28]，但Nunes等[29]進(jìn)行的Meta分析顯示，生物反饋技術(shù)聯(lián)合PFMT、單純采用PFMT、接受治療但無(wú)PFMT三者的治療效果相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上研究可知，現(xiàn)存研究中，由于研究對(duì)象或干預(yù)措施的不同導(dǎo)致結(jié)局指標(biāo)產(chǎn)生差異，因此在往后的研究中需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，減少研究中的混雜因素，在高質(zhì)量的研究中驗(yàn)證其效性,以更好地指導(dǎo)臨床工作，從而提升UI患者的生活質(zhì)量。由于許多老年人無(wú)法耐受手術(shù)或者藥物的不良反應(yīng)，因此在UI早期，指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練、PFMT等保守治療方法可能是對(duì)老年患者最好的康復(fù)護(hù)理措施。

3.1.3健康教育

不受控制的溢尿使老年人自尊心受損，加之患者對(duì)UI的認(rèn)知普遍較低，羞澀就醫(yī)等原因?qū)е率Ы云ぱ?incontinence-associated dermatitis，IAD)、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，進(jìn)一步加重患者心理障礙。因此，積極、有效的健康教育是改善患者認(rèn)知水平和心理狀態(tài)的重要策略。李霞等[30]將跨理論模型應(yīng)用到社區(qū)老年UI患者的健康教育中，顯著提升社區(qū)老年UI患者治療的依從性。醫(yī)護(hù)人員分別應(yīng)用不同的健康教育模式對(duì)社區(qū)老年UI患者進(jìn)行認(rèn)知、行為、心理等方面的干預(yù)，干預(yù)后患者的失禁癥狀、自我效能、生活質(zhì)量等方面均有所改善[31-32]。

3.2 UI康復(fù)護(hù)理模式

3.2.1新型護(hù)理模式的應(yīng)用

近幾年用于UI的護(hù)理模式取得較大進(jìn)展，如品管圈(quality circle care,QCC)護(hù)理模式、思維導(dǎo)圖模式、目視管理模式、多學(xué)科聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式、信息化管理模式等。韋娟等[33]應(yīng)用QCC提升經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后患者PFMT依從性，以改善UI癥狀，干預(yù)后患者依從性明顯提升。林根芳等[34]評(píng)估課題達(dá)成型QCC在IAD防護(hù)體系構(gòu)建中的應(yīng)用效果，研究顯示實(shí)施后IAD的發(fā)生率為6.92%，較實(shí)施前21.67%明顯降低。徐歡[35]在護(hù)理前列腺增生術(shù)后UI患者中應(yīng)用思維導(dǎo)圖模式，將護(hù)理工作總體分為基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、心理護(hù)理、觀察記錄及個(gè)體化護(hù)理五個(gè)分支，結(jié)果顯示此種護(hù)理模式較常規(guī)模式患者的滿意度及臨床效果更好。李淑燕等[36]在住院患者IAD管理中應(yīng)用目視管理健康教育模式后，IAD發(fā)生率降低，患者自我管理意識(shí)增強(qiáng)且護(hù)理滿意度增高。陳斌等[37]研究顯示多學(xué)科聯(lián)動(dòng)的護(hù)理模式可顯著降低IAD的發(fā)生率。呂巧萍等[38]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)老年患者IAD應(yīng)用信息化模式進(jìn)行管理，能有效降低IAD的發(fā)生率，延緩發(fā)生時(shí)間，提高護(hù)理效果。這說(shuō)明以上新型護(hù)理模式能有效干預(yù)IAD，亦能干預(yù)UI。但是以上護(hù)理模式多是小樣本的研究，且部分護(hù)理模式缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，需要以后研究擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)其效果。

3.2.2設(shè)置專業(yè)的UI康復(fù)護(hù)理門(mén)診

王君梅[39]探討實(shí)施專科門(mén)診護(hù)理對(duì)老年女性UI患者的療效，通過(guò)建立UI專科門(mén)診給予患者心理疏導(dǎo)、健康宣教、功能訓(xùn)練指導(dǎo)以及在門(mén)診進(jìn)行生物反饋或電刺激治療后，患者掌握了一定的自我護(hù)理技巧，且有效執(zhí)行遵醫(yī)行為，顯著改善其生活質(zhì)量。

3.2.3延續(xù)性康復(fù)護(hù)理

老年UI患者由于知識(shí)缺乏、自我效能低等原因，出院后的延續(xù)護(hù)理較難開(kāi)展?；ヂ?lián)網(wǎng)的發(fā)展為延續(xù)護(hù)理的途徑開(kāi)辟了新天地，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為老年患者構(gòu)建健康檔案，實(shí)時(shí)獲取患者信息并提供健康照護(hù)，以提高工作效率。楊燕虹等[40]探討延續(xù)性護(hù)理對(duì)前列腺癌患者術(shù)后UI及滿意度的影響，在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上開(kāi)展基于微信平臺(tái)或電話隨訪的延續(xù)護(hù)理，結(jié)果觀察組UI的發(fā)生率顯著降低，并顯著縮短UI持續(xù)時(shí)間，有助于提高前列腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量。依托互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行延續(xù)護(hù)理是2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的一項(xiàng)院外護(hù)理實(shí)施方案，旨在滿足患者出院后的健康需求，但是，老年人由于知識(shí)文化水平低，學(xué)習(xí)能力相對(duì)較弱，依托互聯(lián)網(wǎng)實(shí)施健康教育及指導(dǎo)具有一定困難，因此需要進(jìn)一步規(guī)劃護(hù)理實(shí)施路徑，提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，老年人由于身體機(jī)能衰退或合并基礎(chǔ)疾病，UI發(fā)生率高。老年人UI發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要有腹內(nèi)壓增高、合并疾病以及既往治療史，為此，需要針對(duì)危險(xiǎn)因素開(kāi)展干預(yù)。國(guó)內(nèi)外研究表明，早期進(jìn)行生活方式的干預(yù)、行為療法及給予患者認(rèn)知心理健康教育可緩解UI的臨床癥狀，因此規(guī)范老年UI的護(hù)理管理程序，增加護(hù)理人員UI相關(guān)的知識(shí)儲(chǔ)備，制定個(gè)性化的干預(yù)模式,并在高質(zhì)量的研究中證實(shí)其有效性,從而提升UI患者的生活質(zhì)量,促使其回歸社會(huì)。