葉柳鶯，汪桃芹，高國芳

杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州 311200

急性腦梗死是腦組織因大腦供血突然中斷而壞死，其在發(fā)病、致殘、致死方面都具有較高的概率[1]。急診溶栓治療是現(xiàn)階段有效的治療急性腦梗死的手段，可通過相應(yīng)護理提高預(yù)后質(zhì)量，進而最大化地提高患者治療效果[2]。個性化護理是護理服務(wù)的一種類型，是根據(jù)患者的臨床特征、個人生活特征和參與護理決策的意愿，對其進行相應(yīng)的護理服務(wù)[3]，能提高護理質(zhì)量。2020年10月至12月，杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院對40例急性腦梗死患者行急診靜脈溶栓治療后，給予個性化護理，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者40例，男28例，女12例；年齡48～71歲；病程2.5～4.5 h；經(jīng)CT或MR檢查符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，同時排除顱內(nèi)出血；患側(cè)肢體肌力Ⅰ級8例，肌力Ⅱ級29例，肌力正常3例；吞咽功能洼田飲水試驗3級2例，洼田飲水試驗4級1例，無吞咽障礙37例。

1.2 急診溶栓治療方法

急診靜脈溶栓采取重組組織型纖溶酶原激活劑(阿替普酶)治療，方法:阿替普酶 0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余量用微量泵持續(xù)滴注1 h,用藥期間及用藥24 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護患者，該藥物不能與其他藥物混合使用。

1.3 結(jié)果

40例患者經(jīng)急診溶栓并予對癥治療，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[5]及恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)[6]評價神經(jīng)功能恢復(fù)情況，顯著進步1例，進步26例，無變化13例。溶栓過程中1例出現(xiàn)意識改變，溶栓15 min后終止治療，當(dāng)即按醫(yī)囑予甘露醇脫水降顱壓治療，35 min后患者意識轉(zhuǎn)清；1例溶栓33 min后出現(xiàn)口唇水腫而終止溶栓，按醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松5 mg口唇水腫消退；2例溶栓50 min后出現(xiàn)口腔黏膜出血而終止溶栓，經(jīng)局部按壓后出血停止；7例溶栓8 h內(nèi)出現(xiàn)留置針穿刺處皮下淤血，未給予特殊處理，3～7 d后皮下淤血自行吸收消退；1例溶栓11 h后出現(xiàn)肉眼血尿，給予嚴(yán)密觀察，囑咐患者多喝水，臥床休息，次日檢查尿液正常；2例溶栓后22 h出現(xiàn)低灌注低血壓現(xiàn)象，經(jīng)等滲鹽水液體補充后好轉(zhuǎn)；1例溶栓25 h后出現(xiàn)顱內(nèi)出血，經(jīng)臥床休息，甘露醇脫水治療3 d后出血點吸收好轉(zhuǎn)。住院時間7～17 d后，27例患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)社區(qū)老年醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療，13例康復(fù)出院，隨訪2個月，患者病情穩(wěn)定未進展。

2 個性化護理

2.1 溶栓前準(zhǔn)備

急性腦梗死治療關(guān)鍵在于“早”，因此，診斷急性腦梗死有溶栓指征的患者，由護理人員護送至急診搶救室專用溶栓床位，溶栓床專門設(shè)置為單人間。予吸氧及心電監(jiān)護，檢測血氧飽和度和生命體征，血壓偏高時報告醫(yī)生給予適當(dāng)降壓，協(xié)助醫(yī)生采集病史和病情評估，爭取時間盡早溶栓。建立2條靜脈通路，需要采血標(biāo)本時一同完成，避免反復(fù)穿刺，以防滲血，并且盡量避免在健側(cè)上肢穿刺(健側(cè)上肢需用于溶栓后血壓監(jiān)測)。同時評估患者排尿情況，防止溶栓過程排尿困難躁動誘發(fā)血壓升高。本組2例患者意識不清、1例伴有前列腺增生均提前給予留置導(dǎo)尿管。

2.2 溶栓護理

在溶栓過程中，用微量泵注入阿替普酶。該類藥為血栓溶解藥，其通過賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，并激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，從而起到溶栓作用，用藥過程中關(guān)注留置針是否通暢，是否有液體外滲，嚴(yán)密觀察患者的意識、瞳孔及生命體征變化，關(guān)注患者吞咽功能、言語表達和肢體肌力恢復(fù)等情況，溶栓后2 h內(nèi)每隔15 min測量血壓，溶栓后2～6 h內(nèi)，每隔半小時測量血壓1次，之后病情穩(wěn)定，可以延長至1 h測量1次血壓,如果出現(xiàn)頭痛、惡心、煩躁同時血壓上升、意識改變應(yīng)立即報告醫(yī)生終止溶栓治療，避免發(fā)生腦出血[7]。本組1例溶栓過程中出現(xiàn)意識改變，溶栓15 min后終止治療，1例溶栓33 min后出現(xiàn)口唇水腫而終止溶栓，2例溶栓50 min后出現(xiàn)口腔黏膜出血而終止溶栓，經(jīng)對癥治療，癥狀均緩解。

2.3 并發(fā)癥的護理

2.3.1出血的觀察

出血是溶栓治療最危險的并發(fā)癥，引起出血的原因可能與閉塞血管再通，再灌注損傷以及側(cè)支循環(huán)建立有關(guān)，主要是指急性腦梗死在靜脈溶栓治療后一段時間內(nèi)出現(xiàn)的出血性腦梗死。溶栓治療越早出血風(fēng)險越低，為避免顱內(nèi)出血，需要絕對臥床休息24 h。對意識、瞳孔及生命體征需要密切觀察，特別是血壓的管理，因為高血壓是溶栓后發(fā)生出血并發(fā)癥的獨立危險因素[8]。如患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、脈搏緩慢洪大、呼吸深而慢、血壓異常升高、意識改變時應(yīng)警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生，立即對癥處理。皮膚黏膜出血均在溶栓8 h內(nèi)出現(xiàn)，特別是穿刺處皮下淤血，偶會出現(xiàn)肉眼血尿。本組1例溶栓25 h后常規(guī)頭顱CT 檢查示右側(cè)顳頂葉出血灶，而觀察中患者并沒有異常癥狀和體征，予20%甘露醇脫水治療3 d，停用抗血小板聚集抗凝藥物后病情得到恢復(fù)；7例溶栓8 h內(nèi)出現(xiàn)留置針穿刺處皮下淤血，未見血腫，3～7 d后皮下淤血自行吸收消退；1例溶栓11 h后出現(xiàn)肉眼血尿，無尿痛尿急，囑咐患者多喝水，臥床休息，次日檢查尿液正常。

2.3.2血管再閉塞的觀察

血管再閉塞可能與血栓分解或血管內(nèi)皮損傷后血小板被激活聚集，或不規(guī)則使用抗血小板藥物有關(guān)?；颊呷缫押棉D(zhuǎn)的癥狀再次出現(xiàn)并加重，提示血管再閉塞的可能，立即報告醫(yī)生給予處理。本組2例患者在溶栓后22 h出現(xiàn)低灌注低血壓現(xiàn)象，經(jīng)等滲鹽水液體補充后好轉(zhuǎn)。

2.3.3血管源性水腫

血管源性水腫是由于血腦屏障破裂，血漿蛋白質(zhì)滲漏到細(xì)胞外空間，積存于血管周圍及細(xì)胞間質(zhì)，富含蛋白質(zhì)的液體滲入腦組織引起腫脹水腫。如水腫僅限于舌部，給予抗組胺藥物和采取鼻咽通氣道通氣，病情進展出現(xiàn)喉部水腫，可加用類固醇激素治療。本組未發(fā)生此類并發(fā)癥。

2.3.4變態(tài)反應(yīng)

溶栓治療后變態(tài)反應(yīng)通常為輕度，表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、支氣管痙攣等癥狀。本組1例出現(xiàn)口唇水腫而終止溶栓，經(jīng)使用抗變態(tài)反應(yīng)藥物后水腫消退，無別的不良反應(yīng)。

2.4 康復(fù)指導(dǎo)

康復(fù)訓(xùn)練前評估患者情況，制定相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練計劃。針對患者及家屬情況，播放康復(fù)鍛煉的小視頻，小視頻放置在移動電腦的桌面上，每天責(zé)任護師推動移動電腦到床邊邊指導(dǎo)邊觀看，糾正不良康復(fù)動作，加深患者及陪護照顧者的印象，并利用科室走廊墻面，張貼康復(fù)訓(xùn)練的字畫，圖文并茂，便于患者及家屬的理解。腦梗死1周左右即軟癱期，康復(fù)目標(biāo)是預(yù)防痙攣，護理人員結(jié)合Bobath握手法指導(dǎo)患者進行鍛煉[9]。方法：用健側(cè)手帶動患側(cè)手上舉，即把患者的患側(cè)拇指置于健側(cè)拇指之上，伸直和加壓患側(cè)手臂，使患側(cè)手的肘關(guān)節(jié)、前臂內(nèi)旋，可幫助上肢運動功能恢復(fù)，預(yù)防肩痛和肩關(guān)節(jié)攣縮。同時通過移動電腦上視頻短片播放，給患者及家屬觀看橋式康復(fù)運動并進行訓(xùn)練指導(dǎo)，以促進患者的髖關(guān)節(jié)伸展，鍛煉患者腰肌以及下肢內(nèi)收、外展的控制能力?；颊呷绻嬖谕萄收系K的情況，通過冰棉棒刺激咽部的方式恢復(fù)咽喉部肌肉的收縮功能，同時配合康復(fù)理療幫助患者恢復(fù)吞咽功能。本組患者經(jīng)上述訓(xùn)練，27例肌力Ⅱ級恢復(fù)到Ⅳ級，2例肌力Ⅱ級恢復(fù)未見好轉(zhuǎn)，8例肌力Ⅰ級恢復(fù)到Ⅲ級；3例吞咽障礙患者吞咽功能基本恢復(fù)，進糊狀飲食無嗆咳情況。

3 小結(jié)

急性腦梗死是腦血管病變中最常見的類型，急診溶栓治療是主要的措施。溶栓治療個性化護理重點是做好溶栓前準(zhǔn)備，溶栓過程嚴(yán)密觀察生命體征，加強并發(fā)癥的預(yù)防和治療，及時跟進康復(fù)指導(dǎo)，以改善腦梗死溶栓后神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。