丁二虎，盧弘栩，戴永平，曹毅

（1.南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院，江蘇 如皋 226500； 2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

0 引言

隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，肩鎖關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的功能和韌帶動力學(xué)特征的逐漸清晰，臨床應(yīng)用上也呈現(xiàn)出眾多的治療方法。技術(shù)研究的不斷深入，Endobutton 鋼板解剖重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，目前在臨床上逐漸推廣使用。生物力學(xué)資料表明三 Endobutton 技術(shù)解剖重建喙鎖韌帶優(yōu)于其他重建喙鎖韌帶的方法，包括改良 Weaver- Dunn 技術(shù)等，但Endobutton 與改良 Weaver-Dunn 技術(shù)對于肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療的臨床療效比較尚未報道。此文主要根據(jù)近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻中肩鎖關(guān)節(jié)研究，了解目前肩鎖關(guān)節(jié)的治療方法，并重點探索三 Endobutton 和改良 Weaver-Dunn 技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的研究進展，并將肩鎖關(guān)節(jié)脫位的解剖特點、分型及治療方法等進行綜述。

1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的解剖特點

肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨遠端與肩峰內(nèi)側(cè)面構(gòu)成，其中喙鎖韌帶，與關(guān)節(jié)囊及其加厚的部分形成的肩鎖韌帶、三角肌和斜方肌的腱性部分共同組成一個穩(wěn)定的動力結(jié)構(gòu)系統(tǒng)[1]。肩鎖韌帶及其關(guān)節(jié)囊周圍結(jié)構(gòu)，又稱肩鎖關(guān)節(jié)韌帶關(guān)節(jié)囊復(fù)合體，包含肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖關(guān)節(jié)上、下、前、后韌帶以及三角肌和斜方肌的筋膜加強等結(jié)構(gòu)，主要是維持肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的穩(wěn)定，其平均厚度為 2.0-5.5mm[2]，肩鎖關(guān)節(jié)之間的間隙平均為（3.86±0.93）mm[3]，生物力學(xué)研究表明，肩鎖韌帶復(fù)合體可以抵抗 50%的肩鎖關(guān)節(jié)向上脫位和 90%的向后脫位[4]，一旦切除后可導(dǎo)致錐狀韌帶和斜方韌帶分別比正常時多荷載 2 倍和0.66 倍的壓力負(fù)荷[5]。喙鎖韌帶主要是維持骨外端垂直方向的穩(wěn)定，其真正的生物力學(xué)作用是懸吊鎖骨和肩胛骨，這對于肩胛帶靜態(tài)結(jié)構(gòu)的維持和支持力學(xué)平衡極為重要[6]。肩鎖關(guān)節(jié)中鎖骨可相對肩胛骨有微動，并沿鎖骨長軸旋轉(zhuǎn)，這對肩關(guān)節(jié)正常運動有著重要的作用。上肢帶靠肩鎖關(guān)節(jié)尤其是喙鎖韌帶懸吊固定，并通過鎖骨將力傳遞到中軸骨，所以喙鎖韌帶在穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)具有重要意義[7]。喙鎖韌帶包括外側(cè)斜方韌帶和內(nèi)側(cè)錐狀韌帶，距鎖骨遠端的距離分別為 47mm、25mm，平均長度為 19mm[8]。除此之外，喙突與肩峰之間由喙肩韌帶連接，主要起緩沖壓力，防止肱骨頭向前上方脫位的作用。

2 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床分型及影像學(xué)檢查

2.1 分型

隨著對疾病的進一步認(rèn)識、損傷機制的研究以及影像學(xué)的發(fā)展，目前應(yīng)用比較常用的臨床分型主要包括兩個主要的分型，分別為 Tossy 分型和 Rockwood 分型。Tossy 分型[9]是由 Tossy 于 20 世紀(jì) 60 年代首次提出，將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為三型，即Ⅰ型為關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶不完全破裂，喙鎖韌帶完整，X 線片顯示鎖骨只有輕度移位；Ⅱ型為關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶牽拉傷，X 線片顯示鎖骨遠端外端直徑的一半上翹超過肩峰；Ⅲ型為關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，X 線片顯示鎖骨遠端完全高出肩峰端。Rockwood 分型[10]是由Rockwood 等于 20 世紀(jì) 90 年代提出將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為六型，即Ⅰ型為肩鎖韌帶損傷或者部分撕裂，但仍保持完整，喙鎖韌帶完整，肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定；Ⅱ型為肩鎖韌帶撕裂，喙鎖韌帶損傷，鎖骨遠端具有水平不穩(wěn)定。Ⅲ型為肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均斷裂，三角肌和斜方肌附著點撕裂，鎖骨遠端在水平和垂直位皆不穩(wěn)定，X 線片可見鎖骨遠端移位明顯，喙鎖間距增大 25%-100%；Ⅳ型為肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均斷裂，三角肌-斜方肌筋膜破裂，鎖骨后移進入或穿透斜方肌，移位固定時，肩關(guān)節(jié)后方皮膚張力過高；Ⅴ型為肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均斷裂，三角肌-斜方肌筋膜破裂，鎖骨遠端移位更加嚴(yán)重，鎖骨遠端在水平和垂直位皆不穩(wěn)定，X 線片示喙鎖間隙增大100%-300%；Ⅵ型肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均斷裂，X 線片示鎖骨遠端位于肩峰或喙突下，喙鎖間隙小于正常值，此型脫位少見，一旦發(fā)生表明損傷嚴(yán)重。

2.2 影像學(xué)檢查

通常損傷時，需要攝片檢查肩鎖關(guān)節(jié)情況，主要有：雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)穿胸位片、腋位片及 Zanca 位片[11]（患者正面對著X 線機球管，球管向上傾斜 10°-15°，攝雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)），但要注意喙突有無合并骨折等情況。常規(guī)檢查即可明確診斷，如平片無明確診斷，可行 CT 或者 MRI 檢查以進一步明確診斷。

3 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的生物力學(xué)分析

肩鎖關(guān)節(jié)中鎖骨可相對肩胛骨有微動，并沿鎖骨長軸旋轉(zhuǎn)，這對肩關(guān)節(jié)正常運動有著重要的作用。國內(nèi)外學(xué)者通過生物力學(xué)研究，肩鎖關(guān)節(jié)在維持關(guān)節(jié)靜態(tài)及動態(tài)系統(tǒng)中穩(wěn)定的機制。Fukuda 等人研究發(fā)現(xiàn)，限制肩鎖關(guān)節(jié)向上移位的主要結(jié)構(gòu)是錐狀韌帶和斜方韌帶[12]。Mazzocca 等人在進行標(biāo)本研究報道出肩鎖韌帶主要限制肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的移動和錐狀韌帶在抵抗負(fù)荷時起主要作用[13]。Debski 等人觀察到肩鎖關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體是維持肩鎖關(guān)節(jié)水平穩(wěn)定的主要因素，在切除肩鎖關(guān)節(jié)囊后，和正常狀態(tài)相比，錐狀韌帶增加了227%的前方負(fù)荷，斜方韌帶增加了 66%的后方負(fù)荷[5]。生物力學(xué)研究顯示，肩鎖關(guān)節(jié)中韌帶結(jié)構(gòu)具有重要作用，且每一類結(jié)構(gòu)作用也不一樣。在進行肩鎖關(guān)節(jié)修復(fù)治療時，有巨大的指導(dǎo)意義。

4 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療

按照 Rockwood 分型標(biāo)準(zhǔn)，目前，Ⅰ、Ⅱ型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位常規(guī)使用保守治療，雖然保守治療中方法不一，比如有 Zero位固定法、懸吊上肢加繃帶固定等，但治療結(jié)果總體令人滿意，但治療后的有些患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等并發(fā)癥。劉燕潔等通過對 38 例急性 RockwoodⅠ、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者采用非手術(shù)治療，平均隨訪 19 個月，末次隨訪按Constant 評分優(yōu)良率為 89%，同時有 9 例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛，3例有活動受限，影像學(xué)上 8 例顯示肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，10 例患者出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)退行性改變[14]。Mouhine 等人對肩鎖脫位患者進行保守治療，術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、肩鎖關(guān)節(jié)觸壓痛等情況[15]。Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型采用手術(shù)治療，然而 RockwoodⅢ型的治療方法仍然存在著爭論[16]，但對于部分運動員及高運動量的年輕人仍需進行手術(shù)治療[17]。隨著對肩鎖關(guān)節(jié)功能認(rèn)識的不同，手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位方式的變化，大致分為兩類：（1）非韌帶重建手術(shù)：包括克氏針、張力帶、螺釘、縫線以及肩鎖鉤鋼板等單獨或者聯(lián)合術(shù)式[18]，Bosworth 螺釘?shù)葐为毣蛘呓Y(jié)合修復(fù)肩鎖韌帶術(shù)式[19]，此類屬于剛性固定關(guān)節(jié)手術(shù)，術(shù)中（鎖骨骨折、內(nèi)固定斷裂等）及術(shù)后（肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，肩峰撞擊等）并發(fā)癥較高，而且需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物影響臨床效果[18-20]。（2）韌帶重建手術(shù)：以 Meaver-Dunn 為代表的傳統(tǒng)和改良術(shù)式[21]和 Endobutton 技術(shù)、肌腱移植技術(shù)等術(shù)式[22]，此類屬于彈性重建喙鎖韌帶，既能有效地復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)和保持鎖骨旋轉(zhuǎn)活動度，而且具有良好的固定強度和操作簡便等優(yōu)點，更無需二次手術(shù)等問題[21,22]，近年被臨床接受?，F(xiàn)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式有 100 多種，尚無哪一種手術(shù)方式可以明顯優(yōu)于其他手術(shù)[23]。

4.1 鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)

鎖骨鉤鋼板應(yīng)用比較普遍，其優(yōu)勢在于手術(shù)簡便，堅強固定，處理合并鎖骨 骨折，以及利于術(shù)后早期行功能鍛煉[24]。鎖骨鉤鋼板是根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu) 設(shè)計，鋼板的固定原理是通過肩峰下的鉤端和鎖骨遠端的鋼板固定形成杠桿作用，從而限制肩鎖關(guān)節(jié)在水平、垂直、旋轉(zhuǎn)三個方向的移動，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，同時又能保留肩鎖關(guān)節(jié)的功能，有助于早期功能鍛煉與恢復(fù)[25]。鎖骨鉤鋼板有WOLTER鋼板和 AO 鋼板兩種，前者需要借助特定裝置插入肩峰下，現(xiàn)臨床已少用，后者只需直接插入肩峰下即可。韓綱等人報道使用 AO 鎖骨鉤鋼板治療 31 例 TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者，術(shù)后隨訪到 24 例患者，平均隨訪時間為 22 個月，按 Constant[33]評分，內(nèi)固定取出前后分別為（76.5±8.6）分、（99.5±1.0） 分，指出不去除內(nèi)固定鋼板，部分患者肩關(guān)節(jié)功能將受嚴(yán)重影響[26]。Sun 等利用鎖骨鉤鋼板治療 72 例Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并 NeerⅡ型鎖骨遠端骨折患者，觀察到肩關(guān)節(jié)功能與術(shù)前相比，明顯改善，但術(shù)后 3-6 個月復(fù)查攝片時發(fā)現(xiàn)肩峰下骨溶解，應(yīng)予以注意[27]。鎖骨鉤鋼板的優(yōu)勢在于設(shè)計符合鎖骨形態(tài)及肩鎖關(guān)節(jié)解剖特點，鎖骨鉤鋼板表面設(shè)計光滑，從而允許肩鎖關(guān)節(jié)的微動。此類手術(shù)臨床療效令人滿意，但同時術(shù)后出現(xiàn)肩峰下磨損、骨溶解、肩峰撞擊、脫鉤、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥，影響關(guān)節(jié)的正常功能。

4.2 改良 Weaver-Dunn 技術(shù)

1972 年，Meaver和 Dunn兩位學(xué)者最初提出 Meaver-Dunn 手術(shù)[21], 即鎖骨遠端切除、切斷喙肩韌帶的肩峰端轉(zhuǎn)至鎖骨遠端固定的手術(shù)方法。OkiS等研究發(fā)現(xiàn)用轉(zhuǎn)移的喙肩韌帶重建喙鎖韌帶的強度只有原先的 25%[28]。Meaver等最初提出手術(shù)時也發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移分喙肩韌帶可能和肩鎖關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛、不穩(wěn)定和再發(fā)脫位有關(guān)[21]。為了提高固定效果和減少術(shù)后并發(fā)癥，將內(nèi)固定的材料等進行改良，把移植肌腱或者高強度縫線用于喙鎖韌帶重建，并將喙肩韌帶或者部分聯(lián)合腱轉(zhuǎn)位固定于鎖骨遠端，從而明顯增加了固定效果以及改善術(shù)后并發(fā)癥，此技術(shù)稱為改良 Weaver-Dun法。這種改良術(shù)式加用現(xiàn)在科技下的最新的內(nèi)固定材料（如轉(zhuǎn)移肌腱、高強度縫線等），臨床治療急慢性肩鎖關(guān)節(jié)脫位獲得了良好的臨床效果。LaPrade等用動力學(xué)評估觀察到此種術(shù)式接近肩鎖關(guān)節(jié)活動的正常狀態(tài)，但鎖骨相對于肩峰在前方、下方活動度增加[29]。Jiang等于 2007 年提出，將該技術(shù)中移植的異體肌腱及高強度縫線主要用于重建喙鎖韌帶，提供固定強度，而將聯(lián)合腱外側(cè)半翻轉(zhuǎn)并固定于鎖骨遠端骨髓腔是為了改善重建后喙鎖韌帶的愈合狀況，并最終提高固定強度,通過對 38 例 RockwoodⅣ型、Ⅴ型和部分Ⅲ型患者治療，平均隨訪 38.7 個月，按照 ASES 評分標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪平均得分91.4，患者平均上舉為 148.2°，外旋為 38.0°，患者滿意度達到89%，臨床效果較好[30]。此種方法避免對本身喙肩韌帶的損傷以及其相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，一種安全有效的手術(shù)方式。改良 Weaver-Dun技術(shù)的優(yōu)勢在于：一方面為喙鎖韌帶間是彈性重建，而非剛性固定，從而保持了肩鎖關(guān)節(jié)作為微動關(guān)節(jié)的活動度；另一方面為此類手術(shù)只需一次手術(shù)，而非二次手術(shù)取出內(nèi)固定材料，減少患者創(chuàng)傷；除此之外，該類手術(shù)切除部分鎖骨，從而減少肩鎖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，為患者后期活動減少更多關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生。此種手術(shù)也有一定的缺點，比如肩鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肩部疼痛、復(fù)位丟失率高、肩關(guān)節(jié)活動受限等情況，同樣引起了臨床醫(yī)師的注意。安維軍等通過對 22 例肩鎖關(guān)節(jié)脫位或合并骨折脫位患者，其中男性 16 例，女性 6例，年齡28-42 歲，平均 31.4 歲，按照 Rockwood分型：Ⅲ型16 例，Ⅳ型 2 例，Ⅴ型 4例，采用 JOA[32]肩關(guān)節(jié)疾患治療成績判定標(biāo)準(zhǔn)，滿分 100 分，其中疼痛 30 分，功能 20 分，活動度 30 分，X 線評價 5 分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 15 分，術(shù)后所有患者評分在 85-97 分，平均 93 分，18 例患者達到理想活動度，但有4 例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限[31]。

4.3 Endobutton技術(shù)

2007 年，Struhl 首先將 Endobutton 技術(shù)從膝關(guān)節(jié)韌帶重建引入到肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療上，并取得滿意的效果[22]。早期生物力學(xué)實驗證實 1 股 5 號Ethibond 縫線強度和喙鎖韌帶的勝利強度相當(dāng)，約 500N, 而環(huán)形袢的強度和剛度超過自身喙鎖的韌帶的 40%[37]。侯春林等應(yīng)用生物力學(xué)研究表明喙鎖韌帶在維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定中起著重要作用[34]。因此對治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者而言，重建喙鎖韌帶尤為重要，Endobutton 技術(shù)作為喙鎖韌帶重建技術(shù)的方法之一，逐漸應(yīng)用于臨床。盧笛等應(yīng)用雙 Endobutton 技術(shù)初步治療 6 例患者，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好[35]。陳云豐等采用 Endobutton技術(shù)治療 31 例肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者，男 29例，女 2 例，年齡 25-66 歲，平均 41 歲，平均隨訪時間 15.2 個月，顯示術(shù)后VAS 評分明顯提高，Constant 評分也明顯改善，文獻也得出Endobutton 技術(shù)具有解剖復(fù)位、持續(xù)穩(wěn)定的固定、符合生物力學(xué)要求、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少及無需二次手術(shù)取出等優(yōu)點, 應(yīng)用其治療重建喙鎖韌帶 治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位可獲得滿意療效[36]。隨著研究的不斷發(fā)展，Endobutton 技術(shù)開始由兩塊鋼板向三塊鋼板轉(zhuǎn)變，國內(nèi)外文獻報道治療結(jié)果較好，但兩者之間誰更優(yōu)勢報道少見。呂書軍等從生物力學(xué)研究顯示三Endobutton 鋼板重建肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)性能，在強度、剛度均遠超過初始的喙鎖韌帶的生物學(xué)性能，而三 Endobutton 鋼板重建肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位的性能和效果比雙 Endobutton 鋼板重建更具力學(xué)優(yōu)勢[38]。Lim 等通過使用 3 個固定紐扣鋼板和兩股合成的 5 號纖維線，分別重建錐狀韌帶和斜方韌帶，是一種解剖、彈性固定肩鎖關(guān)節(jié)的方法，對 5 例患者隨訪 6 個月，復(fù)位穩(wěn)定，功能良好，長期效果有待進一步觀察[39]。Lu 等通過對 80 例急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者用三 Endobutton 鋼板或雙Endobutton 鋼板技術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)兩者臨床結(jié)果相似，且認(rèn)為三Endobutton 鋼板治療費用更高[40]。Endobutton 鋼板技術(shù)是一種動態(tài)穩(wěn)定，符合肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)要求，其組織相容性好，無其他材料并發(fā)癥。此技術(shù)不損傷喙肩韌帶、聯(lián)合腱，而且也不需要切斷鎖骨遠端，從而避免了肱骨頭移位、肩袖損傷等并發(fā)癥的出現(xiàn)，近年來廣泛應(yīng)用于臨床。

綜上所述，針對不同肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，手術(shù)方案目的都是完全整復(fù)脫位，固定可靠，保證修復(fù)或重建相關(guān)韌帶組織、關(guān)節(jié)囊及肌肉附著處等的愈合，滿足肩鎖關(guān)節(jié)微動，盡量早期恢復(fù)正常活動，提高患者愈后生活質(zhì)量的要求?，F(xiàn)在采用Endobutton 技術(shù)解剖重建喙鎖韌帶，以彈性固定的方式修復(fù)符合現(xiàn)代手術(shù)發(fā)展治療方向。