田晗，宋劍非

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541000）

0 引言

肺癌是目前全世界發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤，2018年全球范圍內(nèi)約有209萬(wàn)患者確診為肺惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤新增病例的11.6%，死亡的肺惡性腫瘤病例約有176萬(wàn)例，占所有惡性腫瘤死亡病例的18.4%[1]。近年來(lái)由于低劑量CT的普及和掃描精準(zhǔn)度的增大，越來(lái)越多的肺小結(jié)節(jié)被檢出。隨著結(jié)節(jié)大小增加，惡性率也會(huì)增加。結(jié)節(jié)直徑＜5mm的極微小結(jié)節(jié)，惡性率為0%～1%；大小為5mm～10mm的微小結(jié)節(jié)，惡性率為6%～28%；當(dāng)結(jié)節(jié)＞20mm時(shí)，惡性率為64%～82%。病理學(xué)診斷是明確肺結(jié)節(jié)良惡性的最終標(biāo)準(zhǔn)[2]。

電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）是一種安全、微創(chuàng)的手術(shù)方式，因此被廣泛應(yīng)用于肺部小結(jié)節(jié)的診斷和治療[3]。胸腔鏡手術(shù)相對(duì)開(kāi)胸手術(shù)有更輕微的損傷、更短住院時(shí)間、更少的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等特點(diǎn)，使其在臨床工作中被廣泛應(yīng)用[4]。雖然在胸腔鏡手術(shù)中通過(guò)人工觸診或使用金屬吸引管或鑷子觸診可以識(shí)別許多小病灶，但是識(shí)別磨玻璃樣混濁（GGO）成分的病灶、胸膜深部病灶和胸膜粘連周圍的病灶仍然很困難[5]。因此，如何在VATS術(shù)后更加精準(zhǔn)的定位病灶，在確保完成切除病灶的基礎(chǔ)上減少肺組織的切除，提高VATS手術(shù)的成功率，是胸外科醫(yī)師在臨床工作中急需解決的問(wèn)題之一。本文將對(duì)近年來(lái)胸腔鏡手術(shù)前肺結(jié)節(jié)定位的常用方法進(jìn)行綜述。

1 亞甲藍(lán)染色定位法

Lenglinger[6]等最早報(bào)道了應(yīng)用亞甲藍(lán)在VATS術(shù)前對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行染色定位。亞甲藍(lán)定位的成功率較高，而且它在進(jìn)行定位的過(guò)程中所花費(fèi)的時(shí)間較短，并且在設(shè)備上的限制較少，費(fèi)用較低。此外，放射醫(yī)師和外科醫(yī)師也不會(huì)受到輻射的影響[7]。由于以上等優(yōu)點(diǎn)，亞甲藍(lán)得以在臨床工作廣泛應(yīng)用。Stephenson[8]等收集了兩年內(nèi)30例肺結(jié)節(jié)患者的臨床數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)平均大小為8mm，肺結(jié)節(jié)平均深度為17mm，約有93%的結(jié)節(jié)在VATS手術(shù)中可見(jiàn)有明顯染色的病灶區(qū)域。沒(méi)有一例患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。Findik[4]對(duì)進(jìn)行定位治療的11名患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行了臨床分析。全部患者均進(jìn)行了PET-CT掃描檢查。最終結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)平均大小為8.7mm。2例患者結(jié)節(jié)位于左肺上葉，2例位于左肺下葉，4例位于右肺下葉，2例位于右肺上葉，1例在右肺中葉。術(shù)后未發(fā)生有定位相關(guān)并發(fā)癥。

但是在是臨床實(shí)踐中，亞甲藍(lán)定位依然存在一些不足，亞甲藍(lán)在定位后會(huì)快速?gòu)浬⒌街車M織，影響結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確定位，使定位的目標(biāo)區(qū)域變大，造成手術(shù)切除范圍擴(kuò)大。在最新的研究中，Hussein[9]回顧性分析了在亞甲基藍(lán)聯(lián)和膠原溶液在CT引導(dǎo)下進(jìn)行定位的25例患者的臨床資料。所有結(jié)節(jié)均在術(shù)前被定位成功（n=26/26），1例中度肺氣腫患者出現(xiàn)小到中度氣胸（20%-30%），術(shù)前CT引導(dǎo)下放置8-Fr胸腔穿刺導(dǎo)管。所有患者均無(wú)出血或咯血，在手術(shù)切除的26個(gè)結(jié)節(jié)中，病理結(jié)果證實(shí)了所有病例結(jié)節(jié)的切緣均為陰性。亞甲藍(lán)聯(lián)和膠原溶液具有較高的稠度，可減輕向周圍組織的彌散，并可沿著從胸膜表面形成一條到靶結(jié)節(jié)的通道。結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明了應(yīng)用亞甲藍(lán)和膠原蛋白混合物進(jìn)行肺小結(jié)節(jié)定位的可行性。

2 帶鉤金屬絲定位法（HooK-Wire定位法）

Hook-wire定位法是最先被利用于臨床也是普及率最高的定位方法[10]。Xu[11]等對(duì)161例患者的168個(gè)結(jié)節(jié)實(shí)施了VATS術(shù)前帶鉤金屬絲定位。分析表明42.3%的結(jié)節(jié)在影像學(xué)上為純磨玻璃樣結(jié)節(jié)影（GGOs），35.1%的結(jié)節(jié)在影像學(xué)上可以考慮為GGO伴部分實(shí)性成分，22.6%的結(jié)節(jié)是全部為實(shí)性成分。在病理診斷中，49.3%的純磨玻璃影結(jié)節(jié)被診斷為非典型腺瘤樣增生（AAH），54.2%的伴有實(shí)性成分磨玻璃英結(jié)節(jié)為肺惡性腫瘤，65.8%的實(shí)性肺結(jié)節(jié)為良性病變。在HOOK-Wire定位過(guò)程中，164例（97.6%） 結(jié)節(jié)被成功定位，出現(xiàn)的4例失敗的病例全部因?yàn)槎啻未┐虒?dǎo)致肺組織損傷，進(jìn)而導(dǎo)致Hook-wire滑脫。3例患者(1.9%)有疼痛癥狀,2例患者（1.2%）出現(xiàn)局部出血，均無(wú)需特殊處理。Hook-Wire定位的成功率93.7%～98%，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，定位時(shí)間短，術(shù)中觀察直觀，可以有效避免X線透視和輻射照射，因此成為臨床工作中最為常見(jiàn)的定位方法之一[7]。

Hook-Wire較其他定位方法出現(xiàn)并發(fā)癥的概率更高，并且抓鉤易脫位是此方法定位失敗的主要因素。Park[12]等發(fā)表的一篇對(duì)46項(xiàng)臨床研究的系統(tǒng)回顧和薈萃分析，對(duì)比分析了帶鉤金屬絲定位法、微彈簧圈定位法和碘油定位法，這三種方法出現(xiàn)定位相關(guān)并發(fā)癥的概率依次為：氣胸發(fā)生的概率分別為 35%（95%CI: 0.28-0.43）、16%（95%CI:0.07-0.34）和31%（95%CI: 0.20-0.46），出血發(fā)生的概率分別為16%（95%CI: 0.11-0.23）、6% （95%CI: 0.03-0.11）和12%（95%CI: 0.05-0.23）；在所有使用Hook-Wire定位法的患者中有2例患者發(fā)生的空氣栓塞。手術(shù)病灶定位成功率 分 別 為 94%(95%CI:0.91-0.96)、97%(95%CI:0.95-0.98)和99%(95%CI: 0.98-1.00）總結(jié)發(fā)現(xiàn)帶鉤金屬絲定位法無(wú)論是在氣胸、出血或是空氣栓塞方面均高于其余兩種定位方法，同時(shí)手術(shù)靶區(qū)的定位成功率相對(duì)較低。通過(guò)多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)穿刺針頭的穿刺次數(shù)和發(fā)生氣胸是Hook-Wire定位的獨(dú)立影響因素[13]。針對(duì)這些問(wèn)題，Brady[14]等研究分析了76例使用Hook-wire聯(lián)合亞甲藍(lán)染色進(jìn)行雙重染色的肺結(jié)節(jié)患者的臨床資料，86.4%的患者成功定位，胸膜平均距離較低的病變與定位成功相關(guān)(P=0.002)。結(jié)果表明了Hook-wire聯(lián)合亞甲藍(lán)染色的定位方法提高了成功率，值得臨床推廣。

3 微彈簧圈定位法

Strautman[15]等最先報(bào)道有關(guān)應(yīng)用微彈簧圈在肺結(jié)節(jié)定位的臨床病例。微彈簧圈定位法是先進(jìn)行CT平掃，計(jì)劃出最佳穿刺路徑，在局麻后通過(guò)穿刺針引導(dǎo)置入微彈簧圈，定位完成后，再次通過(guò)CT平掃，明確微彈簧圈是否在正常的位置，這樣可以確保VATS術(shù)中可以看到肺組織表面的線圈[16]。最近Yang[17]等研究分析了從2015年10月至2018年1月的76例患者的臨床資料。在76例患者中，共有96例肺結(jié)節(jié)使用微彈簧圈定位法進(jìn)行VTAS術(shù)前定位，CT引導(dǎo)線圈定位技術(shù)成功率97.9%（94/96）。在失敗的兩個(gè)結(jié)節(jié)中，一個(gè)線圈在VATS期間既不可見(jiàn)也觸診不到，另一個(gè)線圈脫落進(jìn)了胸腔。9例出現(xiàn)氣胸，2例出現(xiàn)咯血，只有1例患者需要胸腔閉式引流。兩名患者在線圈定位后24小時(shí)以上接受了VATS治療。肺結(jié)節(jié)楔形手術(shù)切除術(shù)的技術(shù)成功率為97.9%。微線圈定位法是一種成功率高、并發(fā)癥少的肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位方法。有助于提高VATS手術(shù)切除肺結(jié)節(jié)的成功率，提供更長(zhǎng)的定位持續(xù)時(shí)間，縮短手術(shù)時(shí)間，這些觀點(diǎn)的在多篇研究中被報(bào)道[18-20]。Hwang[21]等回顧性分析2013年3月至2017年1月間進(jìn)行VATS手術(shù)前者在CT引導(dǎo)下使用鉤絲(A組)或微線圈(B組)進(jìn)行定位的106例患者的臨床資料。結(jié)過(guò)顯示兩組的VTAS手術(shù)沒(méi)有的失敗案例。A組有4例患者出現(xiàn)抓鉤脫落，而B(niǎo)組未出現(xiàn)脫落（0% vs 8.9%；P=0.04）。A組和B組的疼痛評(píng)分為別為4.0和6.3（P＜O.001）。A組和B組的氣胸發(fā)生率分別為33.3%和29.6%（P=0.637），肺組織出血發(fā)生率分別為28.9%和5.9%(P=0.807）。A組和B組的VATS手術(shù)時(shí)間分別為23.6min和18.8min（P=0.004）。A組和B組的手術(shù)標(biāo)本體積分別為11.7和8.5cm3（P=0.043）。A組和B組的無(wú)癥狀氣胸發(fā)生率分別為33.3%和29.6%（P=0.637），肺實(shí)質(zhì)出血發(fā)生率分別為28.9%和25.9%(P=0.807）。兩種定位法在定位效果上沒(méi)有明顯的區(qū)別，但是微彈簧圈在其他方面表現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢(shì)，其具有更短的手術(shù)時(shí)間，更小的手術(shù)切除標(biāo)本體積、有更低的并發(fā)癥率，以及更低的脫落風(fēng)險(xiǎn)。

4 電磁導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)

電磁導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)(electromagnetic navigation bronchoscope examination, ENB）作為VATS術(shù)前的定位方法被開(kāi)展的時(shí)間相對(duì)較短。作為一種新興技術(shù)，ENB利用磁導(dǎo)航和三維成像技術(shù)引導(dǎo)支氣管鏡來(lái)完成對(duì)病灶的定位。ENB引導(dǎo)進(jìn)行肺結(jié)節(jié)定位的安全性和有效性已被一些研究所認(rèn)可。相關(guān)研究報(bào)道，ENB引導(dǎo)定位在VATS術(shù)中的成功率在97.2%到100%之間[22-24]。在最新的報(bào)道中，Wang[25]等研究30例患者均通過(guò)電磁導(dǎo)航支氣管鏡系統(tǒng)實(shí)行了術(shù)前的定位，所有患者均成功完成了定位。結(jié)節(jié)的平均大小為（11.12±3.65）mm。平均導(dǎo)航時(shí)間為（12.06±2.74）min，染料標(biāo)記和肺切除之間的平均間隔為（25.00±5.29）min，定位后無(wú)出血等并發(fā)癥發(fā)生。充分肯定了ENB應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)定位的重要價(jià)值。但是ENB是一種新興技術(shù)，對(duì)醫(yī)院的硬件有更高的要求，同時(shí)ENB定位的精準(zhǔn)度嚴(yán)重依賴于操作者，需要受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的內(nèi)鏡醫(yī)師，限制了其在臨床的廣泛開(kāi)展。

5 醫(yī)用膠定位法

近年來(lái)，越來(lái)越多學(xué)者報(bào)道了使用醫(yī)用膠在對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位。醫(yī)用膠的主要成分是 α- 氰基丙烯酸酯，當(dāng)它接觸組織液時(shí)能夠迅速聚合，并形成一個(gè)堅(jiān)硬的人工結(jié)節(jié)，在VATS手術(shù)中可通過(guò)觸診或檢查來(lái)識(shí)別。最為重要的是醫(yī)用膠無(wú)毒性，具有良好的生物安全性。此外，在接觸組織液時(shí)，醫(yī)用膠可以快速在穿刺點(diǎn)凝固，也有助于降低氣胸，出血和空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。岑人麗[26]等對(duì)48例肺結(jié)節(jié)應(yīng)用了醫(yī)用膠定位法，全部的肺結(jié)節(jié)均可以在VTAS術(shù)中被發(fā)現(xiàn)，定位時(shí)間（20.2±3.2）min，48例患者術(shù)前定位均無(wú)氣胸、空氣栓塞，10 例有少量的肺出血。所有患者均成功完成了VATS手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后均沒(méi)有出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。在最新的研究中，Zhang[27]等回顧性分析了從2018年3月至2019年12月間進(jìn)行醫(yī)用膠和碘海醇的注射混合物定位的140例患者的資料。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全部的153個(gè)肺結(jié)節(jié)均在術(shù)前成功標(biāo)記并在手術(shù)中被檢測(cè)到（n=153/153）。平均結(jié)節(jié)大小為（8.7±2.6）mm，從結(jié)節(jié)到胸膜的平均距離為（7.9±8.2）mm。平均手術(shù)時(shí)間為（8.7±1.0）min。9例患者（6.4%）同時(shí)進(jìn)行了兩個(gè)結(jié)節(jié)定位，而2例患者（1.4%）同時(shí)進(jìn)行了3個(gè)結(jié)節(jié)定位。主要并發(fā)癥為氣胸（17/140，12.1%），疼痛（6/140，4.3%）和刺激性氣味（5/140，3.6%）。沒(méi)有患者需要進(jìn)一步治療，也沒(méi)有觀察到過(guò)敏反應(yīng)或栓塞。同時(shí)使用碘海醇的注射液可以使人工結(jié)節(jié)更清晰地顯示在CT圖像上，使外科醫(yī)生能夠在手術(shù)過(guò)程中更好地確定切除的范圍。該技術(shù)的弊端是，醫(yī)用膠具有一定的刺激性氣味，可能進(jìn)入氣管造成刺激性咳嗽，而且需要快配快用防止在注射器中凝固，并且不能避免穿刺后出現(xiàn)氣胸、出血、疼痛等并發(fā)癥。

在微創(chuàng)外科快速發(fā)展的時(shí)代，外科醫(yī)生需要對(duì)病灶的位置更加精準(zhǔn)的定位，更小的肺組織切除體積意味著更小的肺功能損傷。目前的定位方法顯著改善了肺結(jié)節(jié)切除的結(jié)果，但每一種方法都有不足之處。所有這些CT引導(dǎo)穿刺的定位方法都有類似的并發(fā)癥，有些比其他手術(shù)更嚴(yán)重。目前的研究較為有限，因此暫時(shí)還沒(méi)有出現(xiàn)肺結(jié)節(jié)定位的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)生在選擇具體的定位方法的時(shí)候也需要考慮醫(yī)院的具體情況。最為合理的定位方法應(yīng)該定位精準(zhǔn)度高，定位持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，定位后并發(fā)癥發(fā)生率低，設(shè)備常見(jiàn)，價(jià)格便宜，安全性較高。相信隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，會(huì)有更多優(yōu)秀的定位方法出現(xiàn)，在臨床工作中發(fā)揮巨大的作用。