葉爾番·艾爾肯，劉東

(新疆維吾爾自治區(qū)兒童醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000 )

0 引言

泌尿系結(jié)石是最常見的泌尿外科疾病之一，過去的十年中兒童的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷增長的趨勢[1]。對兒童上尿路結(jié)石進(jìn)行有效的治療一直是泌尿外科臨床上研究的難點[2]。近年來泌尿內(nèi)窺鏡技術(shù)逐步發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，已成為兒童上尿路結(jié)石的治療方法之一[3]。PCNL從最早的標(biāo)準(zhǔn)通道（F24～30）到微通道（mini-PCNL)[4]，再到超微通道（supermini-PCNL, SMP），演變趨勢逐漸微創(chuàng)化[5]。本研究回顧性分析2017年2月至2020年6月我院收治的52例上尿路結(jié)石患兒臨床資料，探討SMP技術(shù)在兒童上尿路結(jié)石治療中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共收集52例(56側(cè))患兒資料，男童37例，女童15例，均為維吾爾族，單側(cè)上尿路結(jié)石 48例，雙側(cè)上尿路結(jié)石4例；年齡18～126個月，中位年齡38.5個月。入院行血常規(guī)、血清電解質(zhì)、血清尿酸、尿常規(guī)檢測，留取清潔中段尿培養(yǎng)，泌尿系B超，泌尿系平掃CT 檢查。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腎積水43例，泌尿系感染37例，尿培養(yǎng)陽性21例；腎盂結(jié)石40側(cè)，腎下盞結(jié)石 13側(cè)，輸尿管上段結(jié)石3側(cè)，結(jié)石 CT 片上最長徑12～25mm，平均（18±5）mm。尿培養(yǎng)陰性患兒術(shù)前1天給予預(yù)防性抗生素治療，尿培養(yǎng)陽性者靜脈應(yīng)用敏感抗生素，待培養(yǎng)陰性后手術(shù)。

1.2 方法

全身麻醉，患兒取膀胱截石位，輸尿管鏡逆行留置F4～F5輸尿管導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管逆行滴注生理鹽水，建立人工腎積水，膀胱留置導(dǎo)尿管與輸尿管導(dǎo)管固定。改俯臥位消毒鋪無菌巾，B超探頭與脊柱呈30°角探查腎臟及周圍臟器，明確穿刺目標(biāo)腎盞，18G穿刺針自腎盞穹窿部進(jìn)針，B超實時觀察進(jìn)針深度。穿刺成功拔出針芯尾端見尿液溢出，置入J型導(dǎo)絲，將穿刺通道擴(kuò)張至F12～F14，置入相同大小的特制金屬鞘，安裝“卜”形鞘，連接標(biāo)本收集瓶及負(fù)壓吸引器。置入F6.0超細(xì)腎鏡，選擇200～365μm鈥激光光纖碎石，碎石同時利用負(fù)壓將石屑吸引至收集瓶中，手術(shù)結(jié)束前進(jìn)行B超檢查，無殘留結(jié)石直接退出金屬鞘。52例患兒B超引導(dǎo)下穿刺腎上盞8例、中盞37例、下盞7例；采用F12通道29例，F(xiàn)14通道 23例。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患兒手術(shù)時間，術(shù)后無管化率，手術(shù)當(dāng)日復(fù)查血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積(HCT)，觀察并記錄患兒術(shù)后并發(fā)癥情況，術(shù)后住院時間。于術(shù)后第1天及術(shù)后1月進(jìn)行KUB或泌尿系B 超檢查，評估結(jié)石清除率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比(%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

48例單側(cè)腎、輸尿管結(jié)石患兒一期完成手術(shù)，4例雙側(cè)腎結(jié)石分二期進(jìn)行手術(shù)，均單通道碎石、取石。記錄52例患兒手術(shù)時間，自建立通道至退出金屬鞘的時間35～55min，平均（46.28±15.32）min，術(shù)后部分無管化率為86.4%，完全無管化率為75.5%。手術(shù)當(dāng)日 Hb 下降4～15g/L，平 均（8.0±3.56）g/L，術(shù) 后 HCT下 降 0.03～0.065，平均 (0.037±0.016)，術(shù)后平均住院天數(shù)為（3.9±2.0）d。手術(shù)后第1天進(jìn)行KUB檢查，結(jié)石清除率為86.7%，術(shù)后1個月結(jié)石清除率為92.8%。3例患兒術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.6℃～39℃，經(jīng)抗感染治療后治愈；血尿2例，予藥物止血、臥床休息等保守治療尿液轉(zhuǎn)清；1例患兒術(shù)中B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液，給予14G套管針腹腔穿刺引流治愈。52例患兒術(shù)后并發(fā)癥ClavienⅠ級5例，Ⅲb級1例，無輸血、感染性休克、臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病率約為2%～20%，其中小兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，并且存在逐年增高的趨勢[1,6]。新疆作為小兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石的高發(fā)地區(qū)，尤其是維吾爾族兒童發(fā)生上尿路結(jié)石的幾率較高，結(jié)石高發(fā)可能與飲食習(xí)慣、地理環(huán)境、父母受教育程度以及遺傳因素等有關(guān)[7]。

文獻(xiàn)報道兒童上尿路結(jié)石自發(fā)排出率為34%～47%，超過一半以上的兒童上尿路結(jié)石仍需要進(jìn)行治療[8]。目前兒童上尿路結(jié)石的主要治療方法包括體外沖擊波碎石(ESWL)、PCNL 和輸尿管軟鏡碎石術(shù)[9]。雖然已有少量的病例研究證明ESWL對小兒腎臟的功能沒有顯著的損害，但不可忽視的是，這種治療對于小兒的腎臟本身以及性腺的長期潛在影響仍需進(jìn)一步的研究[10]。腔鏡泌尿外科技術(shù)的進(jìn)步，使得開放手術(shù)方式逐漸向更微創(chuàng)方向發(fā)展，其中標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL是上尿路結(jié)石，尤其是腎結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。微通道PCNL 在成人及兒童上尿路結(jié)石的治療中均取得顯著的療效[11-12]，但該手術(shù)仍可引起尿液外滲及出血等并發(fā)癥[13]。因為兒童與成人比較，其腎臟的大小、解剖結(jié)構(gòu)、血管分布等各個方面存在一定差異，SMP相比標(biāo)準(zhǔn)通道及微通道 PCNL更適用于兒童上尿路結(jié)石的治療。在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，采用SMP 對上尿路結(jié)石的患兒進(jìn)行治療可最大程度地保護(hù)腎功能，提高其治療的效果[14]。

由于兒童腎盞空間小、腎皮質(zhì)較薄，采用F16以上的筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行穿刺擴(kuò)張時，因筋膜擴(kuò)張器直徑較粗，尖端銳利，可造成腎臟盞頸的損傷，嚴(yán)重者損傷腎臟漏斗部及對側(cè)壁，引起出血、形成假道等風(fēng)險。SMP擴(kuò)張的通道一般為F12～F14，金屬鞘芯短，尖端圓鈍，可降低在擴(kuò)張過程中發(fā)生腎臟盞頸及對側(cè)黏膜的損傷。與穿刺鞘連接的“卜”形鞘，具有獨立的灌注及吸引通道，碎石過程視野清晰，術(shù)中鈥激光擊碎的結(jié)石及灌注液，經(jīng)負(fù)壓吸引器吸入特制的收納瓶中，一方面可降低腎盂內(nèi)的壓力，同時加快取石過程，可縮短手術(shù)時間，提高術(shù)中結(jié)石清除率[15]。曾國華[16]等的研究報道指出，SMP的術(shù)中結(jié)石清除率可達(dá)85.8%，排除無臨床意義的小殘余結(jié)石情況，其結(jié)石清除率可達(dá)95.8%。本研究中52例患兒術(shù)后第1天和術(shù)后1個月的結(jié)石清除率分別為86.7%、92.8%，表明兒童SMP手術(shù)有較高的結(jié)石清除率，與其他學(xué)者報告的研究結(jié)果一致[14-15,17]。

標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道PCNL術(shù)后需留置腎造瘺管及雙“J”管，可降低通道出血、尿液外滲發(fā)生的風(fēng)險，但患兒術(shù)后腎區(qū)疼痛，膀胱刺激癥狀增加，延長解痙鎮(zhèn)痛藥物的使用及術(shù)后住院時間，留置的雙“J”管需二次手術(shù)取出，增加了麻醉風(fēng)險和住院費用。術(shù)后無管化是SMP的特點[5]，完全無管化為術(shù)后不留置腎造瘺管及雙“J”管，僅留置F5輸尿管導(dǎo)管，術(shù)后隨導(dǎo)尿管一起取出；部分無管化為未留置腎造瘺管，僅留置雙“J”管。52例患兒術(shù)后部分無管化率為86.4%，完全無管化率為 75.5%，該操作可降低患兒術(shù)后疼痛，膀胱刺激不適，起到快速康復(fù)，縮短術(shù)后住院時間效果。SMP手術(shù)中對于無明顯活動性出血，無殘留結(jié)石，無集合系統(tǒng)損傷，無輸尿管狹窄、結(jié)石梗阻等情況下，可進(jìn)行完全無管化處理。

本組2例患兒術(shù)后出現(xiàn)血尿，其原因為早期開展手術(shù)對SMP器械操作不熟練，損傷腎臟黏膜造成出血，故SMP術(shù)者需具有一定經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的經(jīng)驗，術(shù)中盡量避免過度擺動鏡鞘，以減少對腎臟造成的損傷。本組3例患兒術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，究其原因為圍手術(shù)期感染控制不佳所致，故術(shù)前泌尿系感染者需選用敏感抗生素治療，待尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后方可行手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗感染治療。1例患兒術(shù)中B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液，故在保證手術(shù)安全、有效的前提下, 應(yīng)盡量減少沖洗液的灌注，縮短手術(shù)時間，及時腹腔穿刺引流避免引起腹腔感染。

通過初步臨床應(yīng)用研究，B超引導(dǎo)下SMP治療兒童上尿路結(jié)石療效確切，術(shù)后結(jié)石清除率高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，可將其作為兒童上尿路結(jié)石治療的一種選擇方案。