近年來，腎結(jié)石的發(fā)病率呈上升趨勢，且隨著年齡的增長，≥60歲老年病人結(jié)石發(fā)病率高達(dá)9.68%[1]。因老年病人常伴冠心病、高血壓、糖尿病或嚴(yán)重尿道感染等合并癥，因此，老年人尿路結(jié)石常為復(fù)雜的腎結(jié)石[2]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)并發(fā)癥多，對腎功能影響較大。相當(dāng)多的老年病人使用抗凝劑治療心血管疾病和其他慢性病[3]，增加了手術(shù)及麻醉的風(fēng)險。有效、安全、侵入性小、術(shù)后護(hù)理簡便的手術(shù)方法，可減少老年病人感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，顯著提高生活質(zhì)量。對于老年病人而言，開放手術(shù)后臥床休息時間相對較長，身體儲備能力低下，手術(shù)耐受性差，術(shù)后恢復(fù)緩慢，易并發(fā)多種并發(fā)癥。近年來，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)治療腎結(jié)石療效明確，而且與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)相比，mPCNL具有更低的出血、疼痛等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[4]。但是目前mPCNL在老年人群中的有效性和安全性評價研究少見。通過我院單中心的臨床實踐，mPCNL治療老年腎結(jié)石并發(fā)癥少且治療效果肯定，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2017～2019年我院采用mPCNL治療的腎結(jié)石病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)臨床檢查確診為腎結(jié)石；(2)年齡≥18歲；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重凝血功能障礙；(2)腎臟有畸形者，如異位腎、馬蹄腎等；(3)臨床資料不完整。共310例病人納入本研究中，包括老年病人(年齡≥60歲)142例，年齡60～81歲，平均(69.12±6.16)歲。中青年病人(年齡<60歲)168例，年齡18～59歲，平均(41.52±9.96)歲。經(jīng)泌尿系B超、靜脈腎盂造影或泌尿系CT確診為腎結(jié)石，明確結(jié)石直徑的大小、結(jié)石的位置、腎臟積水情況，術(shù)前常規(guī)行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及藥敏實驗等相關(guān)檢查，對尿培養(yǎng)陽性的腎結(jié)石病人予以敏感抗生素加強(qiáng)抗感染治療。對口服阿司匹林、華法林、氯吡格雷等抗凝藥物的病人，經(jīng)相關(guān)科室會診，停藥1～2周后再手術(shù)治療。2組病人性別、結(jié)石直徑、腎功能不全、尿培養(yǎng)結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但老年組病人高血壓發(fā)病率高于中青年組(P<0.05)，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA) Ⅰ級病人比例低于中青年組病人，ASA Ⅲ級病人比例高于中青年組(P<0.05)。見表1。

表1 病人一般臨床資料比較(n，%)

1.2 手術(shù)方法 病人麻醉成功后，取膀胱截石位，采用膀胱鏡將F5輸尿管導(dǎo)管放置于患側(cè)輸尿管，留置導(dǎo)尿管后改俯臥位。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管向患側(cè)腎盂注入生理鹽水形成人工腎積水。在超聲引導(dǎo)下，18G穿刺針于患側(cè)背部12肋下或11肋間穿刺進(jìn)入目標(biāo)盞，拔除針芯后若見清亮尿液流出即可證明腎盂穿刺成功，置入引導(dǎo)導(dǎo)絲后在穿刺點的位置取一約1 cm的切口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入筋膜擴(kuò)張器，依次由8Fr逐漸擴(kuò)張至18Fr，建立經(jīng)皮腎碎石通道，鈥激光進(jìn)行碎石。碎石結(jié)束后在安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置F5或F6雙J管，退鏡后常規(guī)留置腎造瘺管。根據(jù)術(shù)中情況及穿刺通道出血情況來判定是否夾閉腎造瘺管。術(shù)后3～7 d拔除腎造瘺管及尿管，復(fù)查X線觀察是否有結(jié)石殘留及雙J管位置是否正確，術(shù)后1～2個月在膀胱鏡下拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) 對比分析2組病人一般情況及手術(shù)相關(guān)信息，包括手術(shù)時間、造瘺管留置時間、結(jié)石清除率、住院時間、術(shù)后發(fā)熱、輸血及敗血癥等圍手術(shù)期資料。結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：無結(jié)石殘留或殘留無功能性結(jié)石(結(jié)石直徑<4 mm)。

2 結(jié)果

2組病人手術(shù)時間、腎造瘺保留時間、初次和二次手術(shù)結(jié)石清除率、住院時間、圍手術(shù)期輸血及敗血癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但2組術(shù)后發(fā)熱(≥38.5℃)比例差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組病人術(shù)中及術(shù)后情況比較

3 討論

PCNL具有結(jié)石清除率高、住院時間短等優(yōu)點，近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，其已廣泛被應(yīng)用于腎結(jié)石的治療中[5]，但也存在發(fā)生出血、感染、腸穿孔、胸膜損傷、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險[6-7]。Anagnostou等[8]回顧性分析了779例結(jié)石病人臨床資料，評估PCNL在老年腎結(jié)石病人中的治療安全性和有效性，發(fā)現(xiàn)年輕組(17～69歲)與老年組(>70歲)在結(jié)石負(fù)荷、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后結(jié)石清除率方面差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。Sahin等[9]比較了27例老年(>60歲)病人和178例年輕病人(<60歲)采用PCNL治療的結(jié)果，其中高血壓是老年病人最常見的合并癥(26%)，其次是糖尿病(22%)、冠狀動脈疾病(15%)、消化性潰瘍(15%)、腦血管疾病(4%)和帕金森病(4%)，2組病人既往結(jié)石手術(shù)史無明顯差異，2組病人的結(jié)石清除率、并發(fā)癥和住院時間相似，老年病人無菌血癥發(fā)熱、血紅蛋白下降較年輕組稍高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，輸血率在老年和青年病人中分別為21%、18% (P=0.662)，結(jié)果表明，PCNL在老年病人中具有良好的療效和安全性。Nakamo等[10]也比較了PCNL在治療年輕(平均51.42歲)和老年((平均70.72歲)人群中的治療效果，發(fā)現(xiàn)65歲以上的老年結(jié)石病人雖然糖尿病、高血壓患病率較高，ASA分級較高，但2組病人除術(shù)后膿毒癥并發(fā)癥外，手術(shù)時間、結(jié)石清除率、住院時間及其他并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在國內(nèi)的臨床研究中也證實應(yīng)用PCNL治療老年復(fù)雜性腎結(jié)石療效確切，出血量少，創(chuàng)傷小，清除率高，并發(fā)癥少[11-12]。

標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL需要將手術(shù)通道擴(kuò)張到F24～F26，具有通道直徑大、出血風(fēng)險大等缺點，而mPCNL只需擴(kuò)張至 F16～F18，明顯縮小手術(shù)通道直徑，理論上能明顯降低出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。但是目前對于老年腎結(jié)石病人采用mPCNL研究較少，效果如何需要進(jìn)一步臨床探索。本研究中，老年組和中青年組性別、結(jié)石大小等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但老年組病人高血壓發(fā)病率顯著高于中青年組病人，且老年組病人麻醉風(fēng)險評估顯著高于中青年組。2組病人手術(shù)時間、結(jié)石清除率、住院時間、圍手術(shù)期輸血及敗血癥等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但老年組的術(shù)后發(fā)熱較常見，可能與老年病人心肺功能、免疫功能較低有關(guān)。對于老年腎結(jié)石病人圍手術(shù)期的管理，我們的經(jīng)驗如下：(1)高血壓或糖尿病是老年病人常見病，術(shù)前需要密切監(jiān)測其血壓、血糖變化。(2)因老年人的免疫系統(tǒng)相對較弱，所以手術(shù)時間要嚴(yán)格控制。對于結(jié)石較大的病人應(yīng)制定分期手術(shù)方案，避免長時間的碎石，術(shù)前進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后需抗生素治療，可降低術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率。(3)對于長期服用抗血小板藥物或阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物的老年病人，需要停藥2周以恢復(fù)凝血功能，但為避免血栓形成，停藥期間可使用肝素鈉替代治療。術(shù)后根據(jù)尿液的顏色，及時恢復(fù)使用抗血小板或抗凝血劑。值得注意的是，泌尿科醫(yī)生應(yīng)該謹(jǐn)慎對待糖尿病病人，手術(shù)操作輕柔細(xì)致，避免輸尿管黏膜損傷、出血及術(shù)后感染。

在本研究中，mPCNL治療老年腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，治療效果良好。然而本研究是小樣本量的回顧性研究，下一步需進(jìn)行前瞻性研究進(jìn)行驗證。