王 燕 張 冬 山東省平度市中醫(yī)醫(yī)院 66700； 山東省平度市人民醫(yī)院

烏頭堿是存在于川烏、草烏、附子等中草藥中的主要有毒成分?？诜?yōu)躅^堿0.2mg即可中毒，口服致死量為3～5mg。川烏、草烏、附子均屬于烏頭類中草藥，民間常用這三種中草藥來(lái)泡制藥酒，主要用于治療風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰腿疼痛等，是一種被廣泛用于止痛的中草藥[1]。臨床上也常用草烏、川烏組方水煎外用泡腳治療糖尿病周圍神經(jīng)病變(腳麻痛)，但在此告誡大家它們都具有足以致命的毒性。因誤服或自服過(guò)量烏頭堿而致中毒，由于缺乏特效解毒藥解毒，死亡時(shí)有發(fā)生，一旦出現(xiàn)中毒癥狀，如果對(duì)癥治療及時(shí)，大多預(yù)后良好。2019年10月本院收治1例烏頭堿中毒反復(fù)室顫患者，經(jīng)及時(shí)有效的反復(fù)電除顫搶救成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男性，44歲，既往有2型糖尿病病史3年。因口服中藥天雄藥粉(含有烏頭堿成分)1小瓶(具體藥量描述不詳)約4h后出現(xiàn)胸悶、心慌、頭暈、惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，伴有口唇麻木，于2019年10月26日09:30就診于本院急診門診。接診醫(yī)師詳細(xì)詢問(wèn)病史及用藥史，結(jié)合患者典型癥狀考慮烏頭堿中毒，立即給予洗胃后收入病房進(jìn)一步治療。住院后結(jié)合患者既往史、用藥史診斷為：烏頭堿中毒，2型糖尿病。入院時(shí)患者神志清，精神不振，立即給予心電監(jiān)測(cè)，建立靜脈通路，查體：T 36.4℃、P 90次/min、R 20次/min、BP 110/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律不規(guī)則，可聞及早搏，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟、無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。病理征陰性。隨機(jī)血糖：15.1mmol/L，急查心肌酶譜：正常范圍。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH 7.307;PCO221.5mmHg;PO291mmHg；HCO310.7mmol/L;Na 135mmol/L;SO296%。于2019年10月26日10:30時(shí)左右患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，肢體抽搐，口吐白沫，心音消失，血壓測(cè)不到，口唇及面色青紫，自主呼吸微弱，心電監(jiān)測(cè)示：室性心動(dòng)過(guò)速繼之室顫。立即給予胸外心臟按壓，心臟電除顫200J 1次后，患者立即恢復(fù)自主意識(shí)和自主呼吸，心電監(jiān)測(cè)示：頻發(fā)室性早搏。隨后患者反復(fù)出現(xiàn)室顫，給予多次電除顫(4次，200J)，鹽酸利多卡因注射液50mg iv st，鹽酸胺碘酮注射液泵入抗心律失常，吸氧，導(dǎo)尿，吸痰，營(yíng)養(yǎng)心肌，保護(hù)胃黏膜，補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)血糖，口服藥用炭片、合爽導(dǎo)瀉以促毒物排泄。經(jīng)過(guò)上述處理，患者最終轉(zhuǎn)危為安，生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯不適，于2019年10月31日治愈出院。

2 討論

烏頭堿是一種劇毒的雙酯類生物堿，其化學(xué)式：C34H47NO11，主要興奮迷走神經(jīng)，損害周圍神經(jīng)。患者中毒癥狀發(fā)作一般在服藥后8min～3h。中毒癥狀以神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)癥狀為主，其次是消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)癥狀。臨床主要表現(xiàn)為口唇、舌及四肢麻木感、周身緊束感、頭暈、目眩、視物不清、惡心、嘔吐、胸悶、心慌氣短、抽搐、昏迷、瞳孔縮小、心律不齊等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭、惡性心律失常、急性腎衰而危及生命。其中毒機(jī)理主要表現(xiàn)在神經(jīng)和心血管兩個(gè)方面，在神經(jīng)方面主要是首先興奮而后麻痹感覺(jué)神經(jīng)和中樞神經(jīng)，由于烏頭堿強(qiáng)烈興奮迷走神經(jīng)，將會(huì)使節(jié)后纖維釋放出大量的乙酰膽堿，而出現(xiàn)一系列膽堿能神經(jīng)癥狀?？蓪?dǎo)致軀體觸覺(jué)、痛溫覺(jué)、壓覺(jué)消失。烏頭堿通過(guò)興奮迷走神經(jīng)而降低和抑制竇房結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性，抑制房室結(jié)的興奮性，延長(zhǎng)其相對(duì)和絕對(duì)不應(yīng)期，使心肌(心房和心室)內(nèi)異位起搏點(diǎn)興奮性增強(qiáng)，從而出現(xiàn)各種心律失常，損害心肌。對(duì)延髓中樞迷走神經(jīng)亦有較強(qiáng)的興奮作用。其直接作用于心臟可引起心率緩慢、心律不齊、血壓下降，最后因呼吸麻痹和中樞抑制而死亡。此外，烏頭堿直接作用于心肌，可加速心肌細(xì)胞膜的去極化。提高自律組織快反應(yīng)細(xì)胞自律性，使心肌各部分興奮、傳導(dǎo)和不應(yīng)期不一致，復(fù)極不同步而易形成折返，從而發(fā)生惡性的心律失常(室性心動(dòng)過(guò)速)，甚至室顫而死[2]。凋亡細(xì)胞檢測(cè)技術(shù)證明其中毒機(jī)制是心肌有氧代謝(三羧酸循環(huán)和呼吸鏈的氧化磷酸化作用)障礙，導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡，最終導(dǎo)致心律失常[3]。烏頭堿可導(dǎo)致休克：抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞(致使血壓下降)；引起嚴(yán)重心律失常(心輸出量減少)；導(dǎo)致血容量減少(劇烈嘔吐)。出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如室速、室顫時(shí)及時(shí)電復(fù)律、電除顫治療，血壓下降者可給予升壓藥物及補(bǔ)充血容量。大量事實(shí)表明，嚴(yán)重心律失常是烏頭堿中毒死亡的常見(jiàn)原因。

有些中草藥合理應(yīng)用可治療疾病，但用藥過(guò)量或不合理用藥可導(dǎo)致中毒癥狀發(fā)作甚至危及生命。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)中草藥毒副作用的認(rèn)識(shí)，重視中草藥中毒及救治，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)烏頭堿中毒的宣傳教育及嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。提高患者及家屬對(duì)烏頭堿中毒的認(rèn)識(shí)，從而做到早期預(yù)防。如果出現(xiàn)烏頭堿中毒癥狀，患者及身邊人都要引起高度重視，及時(shí)就診。對(duì)于烏頭堿中毒就診患者，接診醫(yī)師一定要詳細(xì)詢問(wèn)病史及用藥史，以免延誤治療，及時(shí)診斷后盡早洗胃、監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路補(bǔ)液促毒物代謝及對(duì)癥治療(尤其是出現(xiàn)惡性心律失常及時(shí)有效治療非常關(guān)鍵)。