楊 銳

川北醫(yī)學(xué)院，四川省南充市 637100

宮內(nèi)節(jié)育器(Intrauterine device,IUD)避孕法已經(jīng)有百年歷史，相比于口服避孕藥、經(jīng)皮給藥避孕系統(tǒng)、陰道隔膜、避孕套等其他避孕措施，這項(xiàng)措施顯得更有效、安全、簡(jiǎn)捷、可逆且更具有經(jīng)濟(jì)價(jià)值。1957年我國(guó)開(kāi)始使用IUD,并且隨著計(jì)劃生育措施的推廣，已有數(shù)億的育齡期女性成為IUD的使用人群。宮內(nèi)節(jié)育器的種類(lèi)有很多，基本分為惰性和活性?xún)煞N，由于惰性宮內(nèi)節(jié)育器脫落率及帶器妊娠率高，從1992年底逐步被淘汰。目前，國(guó)內(nèi)外以TCu380A、TCu220C、ML Cu375(母體樂(lè))、宮銅、無(wú)支架IUD(如Gyne Fix)和釋放孕激素的LNG-IUD(曼月樂(lè))使用較多[1]。

1 不同類(lèi)型IUD

銅-IUD的避孕效果是基于銅離子(Cu2+)釋放到子宮內(nèi)膜和輸卵管液產(chǎn)生作用的[2]。這類(lèi)節(jié)育器導(dǎo)致異常子宮出血的發(fā)生與銅離子作用于子宮內(nèi)膜局部和內(nèi)膜血管相關(guān),李麗等[3]發(fā)現(xiàn)TCu380IUD放入宮腔后大量的銅離子在子宮內(nèi)膜中溶蝕導(dǎo)致子宮內(nèi)膜中VEGF含量增加，這可能是引起異常子宮出血的因素之一。這項(xiàng)研究?jī)H包含了一種IUD，不同類(lèi)型含銅IUD含銅的表面積不同，在該研究中尚未做進(jìn)一步分析。在一項(xiàng)評(píng)價(jià)銅宮內(nèi)節(jié)育器對(duì)黃體期子宮內(nèi)膜影響中發(fā)現(xiàn)，插入銅IUD 3個(gè)月后子宮內(nèi)膜腔上皮和腺體上皮COX-2表達(dá)增加，腔上皮的iNOS表達(dá)降低。COX-2表達(dá)升高與月經(jīng)延長(zhǎng)呈正相關(guān)，可能是因?yàn)镃OX-2是插入IUD后引起子宮內(nèi)膜局部炎癥的誘導(dǎo)酶。當(dāng)局部組織一氧化氮減少時(shí)，與IUD使用有關(guān)的異常出血癥狀增加，iNOS的表達(dá)降低表明IUD由于釋放銅而導(dǎo)致局部組織缺氧，一氧化氮在這一缺氧過(guò)程中起著中介作用[4]。子宮內(nèi)膜中含有大量的微血管，其功能和結(jié)構(gòu)也可能會(huì)受到含銅IUD的影響[5]。含銅IUD導(dǎo)致異常子宮出血的機(jī)制，許多學(xué)者認(rèn)為與內(nèi)分泌、局部解剖、全身免疫等因素相關(guān)，然而具體的原因還有待進(jìn)一步探索。

左訣諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)是一種以聚乙烯作為T(mén)形支架，縱管儲(chǔ)存人工合成孕激素—左訣諾孕酮，縱管外包有含聚二甲基硅氧烷的膜控制藥物釋放。LNG-IUS在作用于人體時(shí)也有可能會(huì)致使陰道點(diǎn)滴出血，其產(chǎn)生的原因可能有：(1)無(wú)菌性炎癥：放置IUD后子宮內(nèi)膜會(huì)受到炎性細(xì)胞例如中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞等的侵蝕，其中表達(dá)于肥大細(xì)胞的基質(zhì)金屬蛋白酶特異性作用于血管基底膜使子宮內(nèi)膜血管破裂出血。(2)血管脆性增加：由于LNG-IUS中含有孕激素，子宮內(nèi)膜血管外膜細(xì)胞，子宮內(nèi)膜血管平滑肌，內(nèi)膜上皮角蛋白均會(huì)受到孕激素的影響，從而血管脆性增加產(chǎn)生出血。(3)ING-IUS的機(jī)械性壓迫：在一部分放置了ING-IUS的婦女宮腔中可以觀察到宮腔長(zhǎng)時(shí)間受到壓迫產(chǎn)生紅腫、破潰進(jìn)一步使子宮內(nèi)膜受到損傷[6-9]。

LNG-IUS除了可能引起陰道點(diǎn)滴出血以外，其還有一個(gè)重要的作用就是可以治療異常子宮出血，LNG-IUS釋放出來(lái)的左訣諾孕酮主要作用于子宮內(nèi)膜，相較于全身使用孕激素而言這種方法使得血液中的孕激素含量更低，對(duì)于全身的影響更小，且患者的耐受性和滿(mǎn)意度更高。陳良灣等[10]觀察了103例月經(jīng)量>80ml的患者宮內(nèi)放置LNG-LUS后月經(jīng)周期、月經(jīng)期、血紅蛋白及子宮內(nèi)膜厚度的變化情況。結(jié)果放置LNG-IUS后3個(gè)月，月經(jīng)量較治療前顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療前、后子宮內(nèi)膜厚度也顯著變小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)治療后患者血紅蛋白有所上升。異常子宮出血的患者如果采用口服孕激素治療，一些患者很難記住每天定時(shí)服用，那么ING-IUS也是不錯(cuò)的選擇。還有許多患有月經(jīng)過(guò)多(HMB)的患者，想要非手術(shù)治療，并同時(shí)保留生育能力，ING-IUS通常可以滿(mǎn)足這兩種愿望[11]。有相關(guān)試驗(yàn)對(duì)比左訣諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器與醋酸甲羥孕酮對(duì)于單純子宮內(nèi)膜增生引起的異常子宮出血治療作用，觀察結(jié)果是左訣諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器比口服醋酸甲羥孕酮更有效，對(duì)于那些想要保護(hù)自己生育能力的年輕女性來(lái)說(shuō)是有幫助的[12]。有學(xué)者在芬蘭進(jìn)行了一項(xiàng)為期5年的研究，將ING-IUS與子宮切除術(shù)分別用于月經(jīng)過(guò)多的兩組女性經(jīng)過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)兩組之間患者的滿(mǎn)意度與生活質(zhì)量相似，ING-IUS組的成本顯然更低[13]。

2 不同材料的IUD

含銅IUD植入宮腔以后，因大量銅離子及其他腐蝕產(chǎn)物釋放入宮腔，會(huì)引起無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，過(guò)度的炎癥反應(yīng)是誘發(fā)異常子宮出血的重要因素之一，不同含銅表面積產(chǎn)生的炎癥程度不同[14-15]。彭祥熾等[16]通過(guò)使用不含銅的絡(luò)合高分子生物基本材料、高劑量絡(luò)合銅、低劑量絡(luò)合銅、金屬裸銅和空白對(duì)照分別對(duì)5組小鼠進(jìn)行研究結(jié)果各試驗(yàn)組均表現(xiàn)出不同程度的炎癥反應(yīng)。觀察結(jié)果表明絡(luò)合銅高分子復(fù)合材料相比之裸銅對(duì)子宮內(nèi)膜損傷減少，原因在于裸銅直接與子宮內(nèi)膜接觸，而絡(luò)合高分子復(fù)合材料很好地避免了這一點(diǎn)，由此防止了IUD置入初期銅離子的暴釋效應(yīng)，并且腐蝕產(chǎn)物不會(huì)沉積在金屬表面。陳和平等[17]對(duì)記憶合金藥銅節(jié)育器和不銹鋼藥銅節(jié)育器對(duì)兔子的子宮內(nèi)膜的影響進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)這兩種IUD對(duì)于兔子的子宮內(nèi)膜細(xì)胞都會(huì)產(chǎn)生損傷，但形態(tài)和結(jié)構(gòu)的改變相似。Hu S等[18]發(fā)現(xiàn)相比于裸銅，銅/LDPE/MVQ復(fù)合材料在引起損傷和異常子宮內(nèi)膜出血和炎癥的相關(guān)因素方面有相當(dāng)大的減少，例如基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP9)和前列腺素E2(PGE2)。所以對(duì)于制作IUD的材料還有待更新，隨著新型材料或復(fù)合材料的不斷發(fā)現(xiàn)，IUD對(duì)于子宮產(chǎn)生的副作用及其本身的安全性也將進(jìn)一步改善。

3 置入IUD后發(fā)生感染

IUD放置入子宮后由于手術(shù)操作、IUD本身的特點(diǎn)以及被放置者的身體健康狀況等原因可能會(huì)引發(fā)子宮內(nèi)膜感染，馬曉欣等[19]對(duì)196例放置IUD后異常子宮出血患者進(jìn)行宮腔檢查，124例患者檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎，占總?cè)藬?shù)的63%，其原因可能是由于IUD的壓迫使子宮內(nèi)膜局部水腫、充血甚至潰爛，有利于細(xì)菌、支原體等微生物的生長(zhǎng)，一些T型IUD具有尾絲，尾絲位于宮頸外，生殖道炎癥可能會(huì)由此上行感染特別是性交或月經(jīng)期時(shí)。呂東麗[20]通過(guò)觀察100例放置IUD術(shù)后發(fā)生異常子宮出血的婦女子宮內(nèi)膜情況，與50例置器后未發(fā)生異常子宮出血的婦女子宮內(nèi)膜情況，其觀察結(jié)果支持置器后感染引起異常子宮出血的發(fā)生率更高。然而放置IUD術(shù)后發(fā)生異常子宮出血與子宮內(nèi)膜病毒感染也有關(guān)聯(lián)，子宮內(nèi)膜感染巨細(xì)胞病毒(HCMV)、單純皰疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)均與置IUD后異常子宮出血相關(guān)[21]，但兩者之間的因果關(guān)系、時(shí)間關(guān)系還尚不明確。以上結(jié)果提醒我們，置入IUD前需完善相關(guān)檢查，排除生殖道感染存在，置IUD后也要定期檢查以減少置器后感染的發(fā)生。

4 IUD的大小、形態(tài)、位置與異常子宮出血

置入IUD大小相對(duì)于子宮腔而言，較小容易移位、脫落，許多病例就是因IUD移位而發(fā)生異常子宮出血，較大則對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生機(jī)械壓迫作用，影響子宮肌層收縮[22]。不同形態(tài)的IUD與子宮接觸面積不同，對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生損傷的范圍也不同。陳汝芳等[23]對(duì)62例放置IUD后異常子宮出血患者行宮腔鏡檢查，結(jié)果顯示宮腔與IUD大小、形狀不適應(yīng)的占絕大多數(shù)。Fadiloglu S等[24]的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)宮腔較短是預(yù)測(cè)放入IUD患者月經(jīng)過(guò)多的危險(xiǎn)因素之一，所以對(duì)于IUD插入前應(yīng)評(píng)估宮腔狀況。IUD放置之前可通過(guò)超聲等對(duì)患者子宮狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，選擇合適型號(hào)的IUD，IUD后也可通過(guò)超聲檢測(cè)IUD在宮內(nèi)狀態(tài)，有無(wú)移位、脫落、嵌頓、穿孔等異常情況發(fā)生。

5 特殊工作環(huán)境或身體狀況對(duì)于放置IUD女性的影響

一項(xiàng)對(duì)荷蘭的注冊(cè)放射技師調(diào)查的結(jié)果顯示，使用宮內(nèi)節(jié)育器并暴露于MRI掃描儀的雜散磁場(chǎng)中的放射技師比沒(méi)有使用IUD或未暴露的同事更頻繁的報(bào)告異常子宮出血。分析原因可能與放射技師工作環(huán)境中時(shí)變磁場(chǎng)的電流加熱或圖像采集中暴露在切換梯度場(chǎng)或RF場(chǎng)中的電流參與到異常子宮出血的炎癥過(guò)程有關(guān)[25]。然而由于采集信息受限，具體產(chǎn)生因素并不清楚，但這也提示在一些特殊環(huán)境工作的女性，置入IUD后可能會(huì)使異常子宮出血的發(fā)生率提高。一項(xiàng)對(duì)于器官移植后有避孕需求的女性展開(kāi)的對(duì)比分析，以健康女性作為對(duì)照，結(jié)果顯示IUD放入宮腔后兩組女性子宮內(nèi)膜均產(chǎn)生了炎癥反應(yīng)，最為常見(jiàn)的副反應(yīng)是異常子宮出血，但是取樣分析后健康組與移植組的子宮內(nèi)膜沒(méi)有存在明顯差異[26]，但是這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)所基于的器官移植患者樣本量太少，在這類(lèi)人群中置入IUD的有效性及安全性還有待評(píng)估。Ashley等[27]報(bào)道了1例32歲患有乳腺癌的婦女，在使用了他莫昔芬后出現(xiàn)異常子宮出血，并且超聲檢查后發(fā)現(xiàn)雙角子宮，在雙側(cè)子宮放置了LNG-LUS，定期隨診子宮內(nèi)膜病理學(xué)良性，并且異常子宮出血減輕。目前對(duì)于特殊人群使用IUD后的狀況還缺乏大量的病例分析作為基礎(chǔ)，還有待進(jìn)一步研究。

6 放置IUD異常子宮出血患者子宮內(nèi)膜病理變化

IUD放入宮腔后可能會(huì)使子宮內(nèi)膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，子宮內(nèi)膜超微結(jié)構(gòu)改變，或子宮內(nèi)膜雌孕激素受體改變，所以置入IUD多年后或多次放置IUD是否會(huì)使子宮內(nèi)膜發(fā)生器質(zhì)性病變的也是臨床醫(yī)生及相關(guān)研究者不容忽視的問(wèn)題。子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增生等疾病的發(fā)生又是否與放置IUD有關(guān)，盧秀霞等[28]通過(guò)對(duì)103例放置IUD異常子宮出血患者與116例未放置IUD異常子宮出血患者診刮后子宮內(nèi)膜病理對(duì)比發(fā)現(xiàn),兩組上述疾病的發(fā)病率無(wú)明顯差異。王貞勤[29]也對(duì)放環(huán)3年以上的112例患者子宮內(nèi)膜病檢結(jié)果進(jìn)行了分析，其中因異常子宮出血的有60例，占53.6%，綜合分析得出IUD不致引起子宮內(nèi)膜癌前病變、子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜壞死。目前對(duì)于曼月樂(lè)等含孕激素IUD長(zhǎng)期放置對(duì)于子宮內(nèi)膜病理變化影響還缺乏大量病例分析，且對(duì)不同IUD也還缺乏分層分析。

綜上所述，IUD與異常子宮出血相關(guān)聯(lián)因素有IUD的類(lèi)型、材料、感染、與宮腔是否適應(yīng)及不同工作生活環(huán)境及特殊健康狀況等，所以放置IUD前要完善相關(guān)術(shù)前檢查，評(píng)估使用者全身情況及使用者本身的病情需要，選擇合適的宮內(nèi)節(jié)育器。置器后需定期檢查，及時(shí)處理相關(guān)并發(fā)癥。不斷探索新型IUD材料，以提高IUD的安全性及實(shí)用性，減少I(mǎi)UD引起異常子宮出血的發(fā)生率。對(duì)于身體狀況特殊的女性也不可忽略她們對(duì)于IUD避孕或治療作用的需求，但在使用前及使用后要及時(shí)對(duì)她們的健康情況進(jìn)行評(píng)估。做好IUD相關(guān)問(wèn)題的解答，并及時(shí)與患者溝通，以減少患者對(duì)于置器后異常子宮出血的顧慮及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。