于 洋，蔣 沁，曹國凡

0引言

青光眼(glaucoma)是最主要的不可逆性致盲性眼病，預(yù)計到2040年，全球?qū)⒂谐^1.1億青光眼患者[1]。高度近視(high myopia，HM)是指屈光度超過-6.00D，或者眼軸長度超過26.5mm的一種屈光不正。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，預(yù)計到2050年，世界范圍內(nèi)高度近視患者將達到9.38億[2]。眾多研究表明高度近視和青光眼之間存在關(guān)聯(lián)。韓國一項病例對照研究發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)性開角型青光眼(primary open angel glaucoma，POAG)患者中，高度近視人數(shù)占比16.25%，而在非青光眼對照組人群中高度近視占比僅為7.16%(OR=3.54)；克羅地亞一項研究發(fā)現(xiàn)，中高度近視人群患有青光眼的概率約為4%，高于一般人群的青光眼發(fā)病率[3]。由于高度近視眼底往往有視盤傾斜、旋轉(zhuǎn)、淺視杯、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮等病理改變，視盤盤沿丟失、杯盤比增大、視神經(jīng)纖維層萎縮、視野缺損等青光眼性視神經(jīng)病變常常難以早期發(fā)現(xiàn)，因此，高度近視合并青光眼患者的漏診和誤診并不少見。本文主要綜述在高度近視人群中通過臨床檢查篩查出青光眼性病變存在的困難，以及為克服這一診斷難題提供可能的解決方案。

1視盤結(jié)構(gòu)

眾多研究表明高度近視患青光眼風(fēng)險增加可能與異常的視盤結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。高度近視容易并發(fā)青光眼的可能機制為視盤扭轉(zhuǎn)、傾斜會增加篩板受擠壓程度，引起篩板缺陷，異常的篩板會影響篩板內(nèi)血液供應(yīng)和軸漿運輸，最終引起神經(jīng)節(jié)細胞凋亡，導(dǎo)致青光眼的發(fā)生[4]。青光眼特征性的視盤改變包括進行性盤沿變窄、盤沿組織丟失、杯盤比擴大等。高度近視患者由于眼軸增長，易出現(xiàn)視盤傾斜、旋轉(zhuǎn)甚至變形，視盤周圍萎縮弧。由于視盤周圍萎縮弧的存在，視盤周圍呈寬大、蒼白形態(tài)，邊界難以確定，易被誤診為視盤自身成分。上述結(jié)構(gòu)特點導(dǎo)致高度近視患者很難發(fā)現(xiàn)青光眼性視盤改變。

在正常眼中，多數(shù)盤沿有一個特征性形態(tài)，盤沿下方(inferior)最寬，上方(superior)次之，鼻側(cè)(nasal)稍窄，顳側(cè)(temporal)最窄，即INST法則。由于高度近視患者常常伴有視盤傾斜、旋轉(zhuǎn)，盤沿面積分布無規(guī)律，因此很難用INST法則評估青光眼性視神經(jīng)病變。Kim等[5]引入了“新月征”(crescent moon sign，CM)的概念，并將有無新月征作為高度近視伴視盤傾斜患者是否發(fā)生青光眼的篩查條件。所謂新月征即上下視盤盤沿與顳側(cè)盤沿的不連續(xù)性。與INST法則相比，新月征診斷高度近視性青光眼具有更好的敏感性和預(yù)測價值。近年來，越來越多的學(xué)者建議使用Bruch膜開口—盤沿最小寬度(Bruch’s membrane opening-minimal rim width，BMO-MRW)代替杯盤比、盤沿面積等參數(shù)，用于青光眼早期診斷[6]。BMO-MRW指光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)圖像上Bruch膜開口到內(nèi)界膜的最短距離。Malik等[7]發(fā)現(xiàn)，在近視人群中，BMO-MRW診斷青光眼的敏感性與視神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度相當。在非青光眼但患有近視的人群中，BMO-MRW誤診青光眼的假陽性率比RNFL厚度更低[8]?？傊珺MO-MRW對高度近視合并青光眼的診斷有很好的敏感性和特異性。此外，大視盤也是高度近視患者罹患青光眼的危險因素。高度近視合并大視盤者發(fā)生青光眼的風(fēng)險較正常視盤者高3.2倍[9]。

2眼壓

與閉角型青光眼眼壓突然升高有所不同，POAG患者眼壓多呈波動變化，且眼壓值多在正常范圍內(nèi)，這給POAG的早期診斷造成了一定困難。盡管有研究發(fā)現(xiàn)在近視人群和非近視人群中，眼壓和中央角膜厚度并沒有明顯的變化[10]。但是也有研究認為高度近視患者眼壓比屈光正常者眼壓高，且眼壓值與眼軸長度、屈光度相關(guān)[11]。需要注意的是由于許多近視患者有屈光手術(shù)史，且高度近視患者鞏膜厚度較薄，所測眼壓可能并不能代表其實際眼壓[12]。因此臨床上常用的非接觸眼壓計很難發(fā)現(xiàn)高度近視合并青光眼患者眼壓增高。

目前，有關(guān)眼壓對高度近視合并青光眼的影響仍然充滿爭議。Yang等[13]研究發(fā)現(xiàn)POAG合并高度近視患者基線眼壓值比單純POAG患者高，且單純POAG患者24h眼壓波動較小。但也有研究發(fā)現(xiàn)POAG合并高度近視患者比單純POAG患者眼壓波動大[14]。眾所周知，眼壓是青光眼的主要危險因素，但是在高度近視性青光眼患者中可能并非如此。Jonas等[15]研究表明，當眼軸低于27.4mm時，高眼壓與青光眼性視神經(jīng)病變有關(guān)；但是，當眼軸大于27.5mm時，青光眼性視神經(jīng)病變與眼壓無明顯的相關(guān)性。該研究提示有必要通過前瞻性對照試驗進一步評估降眼壓治療對高度近視合并青光眼視神經(jīng)病變的影響。

因此，對高度近視患者進行青光眼篩查時，推薦使用Goldman壓平眼壓計測量眼壓，同時要綜合考慮角膜屈光度、角膜厚度、眼軸長度等因素。對于高度近視合并青光眼的患者，眼科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的疾病特點確定目標眼壓，控制眼壓波動。

3視神經(jīng)纖維層厚度

RNFL由神經(jīng)節(jié)細胞和神經(jīng)膠質(zhì)細胞組成，反應(yīng)視神經(jīng)節(jié)細胞軸突的數(shù)量，OCT測量RNFL厚度是診斷青光眼的常用方法。韋曉丹等[16]研究發(fā)現(xiàn)，高度近視合并青光眼患者除顳側(cè)外，其余各方向RNFL厚度均變薄。高度近視患者顳側(cè)RNFL變厚的原因可能是因為眼軸增長，上方顳側(cè)和下方顳側(cè)視神經(jīng)纖維束會向視盤顳側(cè)聚集，繼而導(dǎo)致視盤旁顳側(cè)RNFL厚度增加，上方和下方RNFL厚度變薄[17]。研究發(fā)現(xiàn)，隨著眼軸長度的增加，OCT所測RNFL厚度在6∶00和12∶00方位假陽性率會明顯增加[18]。因此，對于近視尤其是高度近視患者，當OCT模式圖上顯示上方和下方RNFL厚度變薄，顳側(cè)變厚，應(yīng)警惕出現(xiàn)假陽性率的可能。為了減少這種假陽性率，Biswas等[19]基于OCT測得的180例高度近視患者RNFL厚度數(shù)據(jù)構(gòu)建了高度近視合并青光眼患者的標準化數(shù)據(jù)庫。與OCT內(nèi)置的用于檢測RNFL厚度的標準化數(shù)據(jù)庫相比，高度近視合并青光眼患者標準化數(shù)據(jù)庫的應(yīng)用在不影響敏感性的前提下，顯著提高了診斷特異性。該研究強調(diào)了改善目前非近視性標準化數(shù)據(jù)庫的重要性。然而僅將高度近視患者屈光度、眼軸等數(shù)據(jù)納入數(shù)據(jù)庫是遠遠不夠的，有研究表明伴有視盤傾斜的高度近視眼與非視盤傾斜高度近視眼相比，顳側(cè)RNFL更厚[20]。因此，檢測高度近視患者視盤周圍RNFL厚度的時候，除了眼軸和屈光度，也應(yīng)考慮視盤結(jié)構(gòu)改變對其產(chǎn)生的影響。

4黃斑神經(jīng)節(jié)細胞內(nèi)叢狀層

黃斑神經(jīng)節(jié)細胞復(fù)合體(macular ganglion cell complex，GCC)由視網(wǎng)膜最內(nèi)側(cè)的三層結(jié)構(gòu)組成，包括內(nèi)叢狀層、神經(jīng)節(jié)細胞層、RNFL。黃斑神經(jīng)節(jié)細胞內(nèi)叢狀層(macular ganglion cell-inner plexiform layer，GCIPL)是反映視神經(jīng)節(jié)細胞胞體和軸突厚度的參數(shù)，包括內(nèi)叢狀層和節(jié)細胞層，與GCC相比不包含RNFL。因此，理論上，GCIPL較GCC能更好地反映節(jié)細胞變化。

在高度近視患者中，由于視盤傾斜、視盤旁萎縮弧的影響，有時測得的RNFL厚度值可能并不準確。Shin等[20]研究發(fā)現(xiàn)視盤轉(zhuǎn)位可以影響RNFL和垂直杯盤比的測量，但是不影響GCIPL。因此除RNFL外，GCIPL也可作為評估青光眼結(jié)構(gòu)性損傷的重要參數(shù)。由于黃斑各區(qū)域GCIPL厚度有所不同，黃斑顳側(cè)的青光眼結(jié)構(gòu)性丟失通常是不對稱的，因此觀察黃斑顳側(cè)中縫處是否存在GCIPL厚度差異可以有效鑒別早期青光眼[21]。Kim等[22]描述了一種在OCT黃斑掃描模式下檢測黃斑顳側(cè)中縫處GCIPL厚度差異的方法，即“GCIPL半邊測試(GCIPL hemifield test)”。在高度近視患者中，相比于其他OCT參數(shù)，“GCIPL半邊測試”診斷青光眼的特異性和敏感性更高，受試者工作特征(receiver operating characteristics，ROC)曲線下面積更大。然而在高度近視人群中，GCIPL診斷青光眼的效能并沒有明顯優(yōu)于RNFL。Choi等[23]研究發(fā)現(xiàn)，黃斑區(qū)GCIPL厚度與視盤周圍RNFL厚度對高度近視合并青光眼診斷效能相當。Xu等[24]在基于中國人群的一項研究中發(fā)現(xiàn)，在高度近視患者中，RNFL比GCIPL評估青光眼更有效。造成GCIPL對高度近視合并青光眼診斷效能表現(xiàn)不佳的原因可能包括：(1)同RNFL測量一樣，GCIPL測量也可能因眼軸過長而出現(xiàn)假性變薄[25]；(2)近視性黃斑變性也可能引起與青光眼無關(guān)的黃斑神經(jīng)節(jié)細胞層異常[26]。

5眼底微血管密度

光學(xué)相干斷層掃描血管成像術(shù)(optical coherence tomography angiography，OCTA)廣泛使用可以無創(chuàng)、定量分析視網(wǎng)膜微血管情況。研究表明青光眼患者黃斑區(qū)和視盤旁血流密度(peripapillary vessel density，PvD)較正常人明顯下降，OCTA在青光眼診斷、分期中有重要的臨床價值[27]。另有研究發(fā)現(xiàn)高度近視眼視盤周圍血管密度、脈絡(luò)膜厚度明顯低于正常眼[28]。隨著眼軸的增加，視盤周圍動脈血管環(huán)Zinn-Haller環(huán)到視盤邊界的距離也會增加[29]。由于Zinn-Haller動脈環(huán)是篩板結(jié)構(gòu)主要的血供來源，這種組織學(xué)改變可能有重要的病理意義。眼底微血管的改變也可能是高度近視患者容易并發(fā)青光眼性損害的原因。

近年來，OCTA測量黃斑區(qū)和視盤周圍血流密度在診斷高度近視合并青光眼中的價值研究越來越多。Shin等[30]研究發(fā)現(xiàn)在高度近視合并POAG患者中，視盤周圍血流密度與視野缺損具有明顯相關(guān)性，且該相關(guān)性強于RNFL與視野缺損之間的相關(guān)性。Lee等[31]也發(fā)現(xiàn)視盤周圍血流密度與視野缺損有很好的相關(guān)性，但該相關(guān)性與RNFL和視野缺損之間的相關(guān)性相當。Lee等[32]比較了RNFL、GCIPL、黃斑區(qū)血流密度、視盤旁血流密度等指標對高度近視性青光眼的診斷能力，結(jié)果表明下方黃斑外層血管密度與內(nèi)層血管密度的比值(VDR)對高度近視合并青光眼有更好的診斷能力。

6視野

除了上述結(jié)構(gòu)性檢查方法，視野檢查仍然是青光眼診斷的金標準。在高度近視患者中，除了存在可疑性視盤結(jié)構(gòu)改變，如合并相應(yīng)的視野缺損，將更有利于青光眼的診斷。此外，當高度近視患者黃斑病變穩(wěn)定存在、視野丟失不斷進展時，多提示合并有青光眼。由于近視性黃斑變性本身也可以引起視野缺損，高度屈光不正可能會導(dǎo)致視野檢查不可靠[33]。因此，上述因素常常會影響高度近視患者視野檢查結(jié)果的特異性和準確性。

認識高度近視合并青光眼視野缺損的特點將有助于規(guī)避診斷陷阱。非近視性青光眼早期視野缺損主要表現(xiàn)為旁中心暗點和鼻側(cè)階梯，直到晚期才累及中心視野。而高度近視性青光眼由于黃斑和視盤間神經(jīng)纖維束缺損，早期便可引起中心或中心周圍視野缺損[34]。另外，需要注意的是，常用的24-2 SITA模式在檢查中央和中央周圍視野缺損時往往表現(xiàn)很差，容易造成漏診[35]。對于高度近視患者最好綜合使用24-2和10-2兩種視野計檢查模式。Lee等[36]研究發(fā)現(xiàn)近視合并青光眼患者常伴有視盤下方扭轉(zhuǎn)、傾斜和上方視野缺損。Mitchell等[37]發(fā)現(xiàn)在近視合并青光眼患者中，視盤損害程度越嚴重，視野缺損范圍越大。因此，對于高度近視出現(xiàn)視野改變者，首先要排除自身視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變的影響。疑似合并青光眼時，需要密切監(jiān)測視野、視盤結(jié)構(gòu)等變化，分析結(jié)構(gòu)改變和功能改變是否相一致。

7小結(jié)

由于高度近視可單獨引起視盤和視網(wǎng)膜病變，且高度近視又是青光眼的危險因素，因此，在高度近視人群中，從視神經(jīng)損害的角度診斷青光眼極具挑戰(zhàn)。目前，青光眼診斷常用檢查設(shè)備有OCT、視野計、眼壓計、眼底照相，但是尚沒有一種檢查手段對診斷高度近視合并青光眼有非常好的敏感性和特異性。所以，高度近視眼合并青光眼的早期診斷，必須綜合分析各種檢查結(jié)果，驗證結(jié)構(gòu)損傷與功能障礙是否相符。眼科醫(yī)生應(yīng)充分了解上述檢查項目在診斷高度近視合并青光眼中存在的局限性以及可能出現(xiàn)的診斷錯誤，減少誤診和漏診。近年來，高度近視在全球范圍內(nèi)尤其是一些亞洲國家發(fā)病率逐年增加，意味著高度近視合并青光眼的患者越來越多。所以，需要研究出更好的診斷策略，幫助眼科醫(yī)生更早、更準確地診斷高度近視合并青光眼。