李丹丹 孫靜 胡恩會(huì)

（阜外華中心血管病醫(yī)院，河南 鄭州450000）

據(jù)報(bào)道，我國(guó)心力衰竭患者有1 100萬之多，且患病人數(shù)仍將快速增長(zhǎng)[1-2]。心臟移植是重癥心力衰竭和終末期心力衰竭治療的理想手段，但心臟移植面臨供體嚴(yán)重缺乏、術(shù)后免疫排斥等難題[3]。左心室輔助裝置（Left ventricular assist device,LVAD）利用泵血裝置驅(qū)動(dòng)左心室血液流入主動(dòng)脈，可部分或完全替代心臟泵血功能，維持血液循環(huán)，在臨床中主要應(yīng)用于患者心臟移植的過渡、心肌功能的恢復(fù)或心力衰竭的永久性治療[4]。第三代磁懸浮人工心臟，是目前世界上最受關(guān)注的人工心臟（血泵），它的厚度只有26 mm，直徑50 mm，重量不到180克，而且它是全磁懸浮式的人工心臟[5]，不僅解決了血栓易形成的難題，而且更容易安裝在胸腔內(nèi)，使其他器官受到的影響更小。我院心外科于2019年5月15日和2019年10月13日共完成了2例全磁懸浮左心室輔助裝置人工心臟植入術(shù)，效果良好?，F(xiàn)將手術(shù)配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2例患者均為男性。病例1，年齡40歲，體重86 kg，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜21%；病例2，年齡39歲，體重98 kg，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜22%；均診斷為擴(kuò)張性心肌病、慢性心力衰竭、心功能Ⅳ級(jí)。2例患者均順利完成了“LVAD植入術(shù)”手術(shù)，手術(shù)時(shí)間300 min、430 min，體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間分別為65 min、182 min，手術(shù)順利，均無其他并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后康復(fù)出院。術(shù)后1個(gè)月隨訪，2例患者均可自行攜帶控制器室內(nèi)活動(dòng)。3個(gè)月隨訪，均可外出活動(dòng)及無不適癥狀，生活狀態(tài)良好。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，暴露胸骨正中切口。左鎖骨中線與臍上二橫指平面交叉點(diǎn)切口，建立至心包腔內(nèi)的左心室輔助裝置LVAD泵纜隧道，植入泵纜并固定，LVAD連接臺(tái)下程控主機(jī)測(cè)試。肝素化，建立體外循環(huán)，確認(rèn)活化凝血時(shí)間（ACT）大于480秒，轉(zhuǎn)流降溫經(jīng)升主動(dòng)脈根部順行灌注冷血心停液，心臟置冰屑降溫，心包腔內(nèi)置冰紗布顯露心尖部；于冠脈前降支與第2對(duì)角支之間冠脈裸區(qū)，標(biāo)記筆標(biāo)記擬植入血泵部位，2-0聚丙烯縫線帶毛氈片間斷褥式縫合共8針，縫合O型縫合圈；在縫合圈內(nèi)側(cè)十字切開心尖部室壁，打孔器打孔，修剪肌小梁及肌束，仔細(xì)、徹底清除左室血栓。將LVAD血泵出血管口安裝并固定入O型縫合圈，膨肺后可見流出道人工血管血液流出并充分排氣，將LVAD主泵置于心包腔內(nèi)近心尖位置，檢查L(zhǎng)VAD位置及管道走行良好，無打折無扭曲。復(fù)溫，主動(dòng)脈根部充分排氣后開放升主動(dòng)脈，心臟自動(dòng)復(fù)跳。于升主動(dòng)脈右側(cè)置側(cè)壁鉗，縱行切口約1.5 cm,以5-0聚丙烯縫線連續(xù)縫合LVAD流出管道至升主動(dòng)脈，充分排氣后開放側(cè)壁鉗（LVAD暫未啟動(dòng)）。食道超聲再次確認(rèn)心腔內(nèi)無氣體殘留，入血管指向二尖瓣，位置良好，縫合部位無滲血，主動(dòng)脈瓣每2個(gè)心動(dòng)周期開啟1次。漸減體外循環(huán)流量為1.1 L/min,啟動(dòng)LVAD 1 000 rpm;進(jìn)一步調(diào)整體外循環(huán)流量，增加LVAD流量為2 700 rpm,減流量直至停機(jī)。魚精蛋白中和肝素，撤出體外循環(huán)管道；徹底止血，妥善縫合調(diào)試固定電纜線。留置心包及縱膈引流管，應(yīng)用防黏連膜保護(hù)心室表面及電纜，清點(diǎn)無誤后依次縫合關(guān)胸。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 手術(shù)人員安排 由心臟?？平M組長(zhǎng)及經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士參與配合，由1名心血管?？谱o(hù)士擔(dān)任器械護(hù)士，1名心臟?？平M長(zhǎng)擔(dān)任巡回，另1名護(hù)士應(yīng)對(duì)意外的突發(fā)情況。參與手術(shù)的護(hù)理人員術(shù)前1日參與術(shù)前討論，熟悉手術(shù)解剖、手術(shù)方法、步驟及主刀醫(yī)生術(shù)中特殊要求。

2.1.2 患者訪視 術(shù)前1日巡回護(hù)士、麻醉師、責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生共同對(duì)患者及家屬進(jìn)行訪視。用通俗易懂語言，介紹手術(shù)室環(huán)境及手術(shù)基本知識(shí)；加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，告知其在目前心力衰竭反復(fù)發(fā)生、供體匹配困難、且病情隨時(shí)惡化的情況下，進(jìn)行此手術(shù)的必要性；緩解因經(jīng)濟(jì)壓力及左心室輔助裝置人工心臟植入難度大等原因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)的焦慮、恐懼等心理。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 術(shù)中藥品的管理 遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘使用抗生素，每3小時(shí)再追加1次；備好多巴胺、鹽酸腎上腺素等搶救藥物，以備緊急搶救使用。

2.2.1.2 管道的護(hù)理 常規(guī)建立1～2條靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)生放置橈動(dòng)脈、深靜脈及漂浮導(dǎo)管等置管；常規(guī)放置鼻咽溫度探頭，使用測(cè)溫導(dǎo)尿管，精確測(cè)量患者核心溫度；管路連接嚴(yán)格無菌操作，并妥善固定，防止管道滑脫和皮膚受壓；術(shù)后做好胸腔引流管和起搏導(dǎo)連線管理。

2.2.1.3 體位的管理 備好體位墊、變溫水毯、回路墊、床單、橫單并按照由下到上依次疊放，包布平整干燥；患者取仰臥位，胸部用胸墊墊高充分暴露胸骨，兩斜坡墊分別墊于大腿下方和小腿下方，最高點(diǎn)均位于腘窩下，保持膝關(guān)節(jié)生理彎曲；術(shù)前及術(shù)后檢查受壓部位皮膚完整性，預(yù)防性使用減壓帖，醫(yī)用膠布粘貼眼瞼，避免術(shù)中水分喪失過多損傷角膜；正確粘貼體外除顫貼，以備搶救使用。

2.2.1.4 環(huán)境管理 術(shù)中所用儀器較多，注意合理放置，整理好各種連接線和管道通路。麻醉機(jī)位于患者頭部右側(cè),食道超聲機(jī)器位于患者頭側(cè)遠(yuǎn)端，留有足夠空間供麻醉醫(yī)師、影像學(xué)醫(yī)師術(shù)中觀察患者病情,高頻電刀主機(jī)及吸引器均位于患者右側(cè)，利于手術(shù)醫(yī)生操作;限制參觀人數(shù)，盡量減少外出，維持層流手術(shù)間的潔凈度[6]。

2.2.1.5 患者管理 術(shù)中密切監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)，精確記錄出入量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理。確保術(shù)中泵纜的正確連接固定及運(yùn)作情況，保證患者安全。準(zhǔn)確判斷術(shù)中病情變化，確保搶救物品到位，快速及時(shí)作出應(yīng)對(duì)處理。

2.2.2 器械護(hù)士的配合

2.2.2.1 熟悉手術(shù)的步驟 提前30 min上臺(tái)，整理器械物品，連接好各種管道，有序放置，以便術(shù)中準(zhǔn)確傳遞物品；與巡回護(hù)士清點(diǎn)術(shù)中所有用物，并詳細(xì)記錄；提前掌握手術(shù)器械及材料的使用。

2.2.2.2 加強(qiáng)縫針和器械的管理 術(shù)中使用縫針較多，合理使用吸針盒放置縫針；器械護(hù)士及時(shí)清點(diǎn)并保留縫線外包裝，以便核對(duì)；對(duì)術(shù)中所使用的敷料、器械、縫針做到心中有數(shù)；保持術(shù)中器械擺放合理、臺(tái)面整潔，避免差錯(cuò)發(fā)生。

2.2.2.3 嚴(yán)格無菌操作 人工心臟價(jià)格昂貴，時(shí)刻注意不要被污染。為減少心肌耗氧量，心臟停搏后需使用大量冰泥放入心包腔及心臟表面，手術(shù)野周圍的敷料容易被浸濕時(shí)，多準(zhǔn)備無菌治療單及時(shí)更換，保持手術(shù)野的干凈。

3 小結(jié)

研究表明，左心室輔助裝置人工心臟植入者的1年生存率近90%，2年生存率達(dá)70%，顯著高于接受藥物治療的患者的生存率[7]。在患者心臟移植的過渡、心肌功能的恢復(fù)或心力衰竭的永久性治療等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。全磁懸浮人工心臟主要工作原理是整個(gè)心臟在人體內(nèi)采用磁懸浮方式工作，不僅解決了血栓易形成的難題，而且更容易安裝在胸腔內(nèi)，使其他器官受到的影響更小。全磁懸浮左心室輔助裝置人工心臟植入術(shù)沒有成熟經(jīng)驗(yàn)可借鑒，而本院2例患者的病情復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)操作要求精細(xì)復(fù)雜，這就需要技術(shù)精湛的手術(shù)團(tuán)隊(duì)及技能熟練的護(hù)理隊(duì)伍[6]。手術(shù)前手術(shù)團(tuán)隊(duì)共同探討手術(shù)步驟，對(duì)術(shù)中有可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況進(jìn)行預(yù)設(shè)及處理。鑒于2例手術(shù)例數(shù)少，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)不足，還需進(jìn)一步探索。