胡慧 崔穎穎 孫玉榮

（天津市第一中心醫(yī)院,天津300192）

冠心病是危害人民健康的常見危重病，搭橋手術(shù)是有效的治療手段。研究表明，體外循環(huán)心臟手術(shù)后可有94%患者出現(xiàn)不同程度的肝功能損害[1]。而心臟術(shù)前存在肝功能受損,術(shù)后肝功能損害會(huì)明顯加重,如果不能及時(shí)糾正,再加上手術(shù)的打擊,很快發(fā)展至多器官功能不全,病死率明顯升高[2]。我院曾收治1例肝臟衰竭等待肝移植手術(shù)的患者因合并嚴(yán)重的冠脈病變，入我科欲行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，因非體外心臟不停跳對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷小，心肌保護(hù)好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低，術(shù)中出血量少，對(duì)全身各臟器損害小，我科為患者進(jìn)行了非體外搭橋術(shù)，手術(shù)順利。在術(shù)后恢復(fù)中，出現(xiàn)肝細(xì)胞合成、解毒和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，經(jīng)治療與護(hù)理，患者恢復(fù)順利，于術(shù)后第2日轉(zhuǎn)入普通病房?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男性，61歲。4年前行腹部超聲示肝硬化，間斷保肝治療，效果不佳。為行肝移植術(shù)入我院治療。肝功能分級(jí)為Child分級(jí)B級(jí)，總膽紅素48 umol/L，凝血酶原時(shí)間21.5 s,血氨67 umol/L,血小板53×109/L，白蛋白29 g/L。超聲心動(dòng)示：EF55%，二尖瓣輕度返流。冠脈造影示：左主干前降支全程鈣化，左主干狹窄50%，前降支近段彌漫病變狹窄70%～90%，右冠狀動(dòng)脈中段狹窄60%。為行冠脈搭橋轉(zhuǎn)入心外科。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，在全麻非體外循環(huán)下行乳內(nèi)動(dòng)脈冠脈搭橋術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度、肛溫監(jiān)測(cè)，密切觀察病情變化。給予多巴胺3 ug/（kg·min）泵入提高有效灌注壓,硝酸甘油0.5 ug/（kg·min）泵入擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。哌拉西林鈉舒巴坦鈉4.5 g靜脈點(diǎn)滴，每日1次，抗感染。給予異甘草酸鎂注射液、丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝利膽治療。咪達(dá)唑侖4 mg/h，芬太尼18 ug/h鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。記錄24小時(shí)出入量。每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。于術(shù)后13小時(shí)后停止鎮(zhèn)靜藥物泵入，第14小時(shí)拔除氣管插管，第18小時(shí)順利飲水進(jìn)食。術(shù)后第2日轉(zhuǎn)回病房繼續(xù)治療。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 呼吸道管理 入監(jiān)護(hù)室后，氣管插管接呼吸機(jī)SIMV模式輔助呼吸，遵照預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilation Associated Pneumonia,VAP)集束化套餐進(jìn)行氣道護(hù)理，預(yù)防VAP。因患者凝血機(jī)制差，為防止氣道黏膜出血，遵醫(yī)囑按需吸痰，應(yīng)用較為柔軟的防損傷硅膠吸痰管，吸痰過程中注意旋轉(zhuǎn)提拉，不超過15秒，安排N2級(jí)別以上護(hù)士操作。拔除氣管插管時(shí)動(dòng)作輕柔，氣管插管拔除后加強(qiáng)氣道濕化并囑患者不可劇烈咳嗽。

2.2 循環(huán)監(jiān)護(hù) 密切觀察病情，維持血壓高于術(shù)前基礎(chǔ)血壓10～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），保證肝臟血流。血管活性藥用微量泵經(jīng)CVC泵入。靜脈推注藥物不經(jīng)高濃度藥液通路進(jìn)行[3]。

2.3 液體管理及內(nèi)環(huán)境管理

2.3.1 術(shù)后嚴(yán)格記錄出入量。為避免肝前性缺血并保證腎臟有效灌注，不追求“負(fù)平衡”。術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)入量為體質(zhì)量（kg）×30 mL左右。本例患者72 kg，術(shù)后24小時(shí)入量2 300 mL，出量2 200 mL。

2.3.2 因患者肝內(nèi)糖原儲(chǔ)存減少及高胰島素血癥，術(shù)后早期有低血糖的危險(xiǎn)。但心臟術(shù)后患者一般處于應(yīng)激狀態(tài)，血糖多升高，因此血糖監(jiān)測(cè)尤為重要。有研究表明，約30%的肝硬化患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)高乳酸血癥及代謝性酸中毒。因此，遵醫(yī)囑每2小時(shí)查血?dú)夥治?次，監(jiān)控電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。本例患者術(shù)后第2小時(shí)血糖9.8 mmol/L。遵醫(yī)囑給予胰島素4 u/h靜脈泵入后，第2、4、6、8小時(shí)的血糖分別為8.2、7.8、7.1、6.9 mmol/L，停止胰島素泵入。之后血糖波動(dòng)于4.8～7.5 mmol/L?；颊咝g(shù)后入室乳酸4.8 mmol/L，給予保暖，補(bǔ)液，利尿治療后于術(shù)后第6小時(shí)乳酸1.0 mmol/L。

2.4 出血的預(yù)防

2.4.1 血小板偏低的護(hù)理 患者有嚴(yán)重的出血傾向，與凝血因子減少，脾功能亢進(jìn)，毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)。密切觀察患者有無出血(如口腔、消化道、傷口及心包縱隔引流管)。盡量減少不必要的穿刺，穿刺后延長(zhǎng)按壓止血的時(shí)間20～30 s。每天監(jiān)測(cè)血常規(guī)。本例患者術(shù)后血小板維持在（48～53）×109/L。

2.4.2 上消化道出血的預(yù)防 上消化道出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥也是導(dǎo)致肝硬化死亡的重要原因之一。觀察患者嘔吐物或胃液，觀察大便顏色，遵醫(yī)囑應(yīng)用抑酸藥預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。本例患者未發(fā)生上消化道出血。

2.5 肝性腦病的觀察及預(yù)防 肝性腦病是肝硬化最嚴(yán)重的表現(xiàn)之一。本例患者未發(fā)生肝性腦病。

2.5.1 觀察 密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，神志，監(jiān)測(cè)血氨，血紅蛋白，血細(xì)胞比容等指標(biāo)，觀察患者行為舉止、精神心理，性格等異常；通過與患者交談了解患者定向、計(jì)算、理解、判斷能力，早期發(fā)現(xiàn)肝性腦病先兆。

2.5.2 預(yù)防 保持患者大便通暢，術(shù)后第1天遵醫(yī)囑使用導(dǎo)瀉藥，口服杜秘克，酸化腸道，減少腸內(nèi)毒素的吸收。病房?jī)?nèi)嚴(yán)格消毒，加強(qiáng)口腔、皮膚的護(hù)理，避免感染。

2.6 腹水的護(hù)理 患者術(shù)后超聲示少量腹水。遵醫(yī)囑給予白蛋白10 g靜脈點(diǎn)滴每日1次，間斷呋塞米利尿治療。給予半臥位,避免腹內(nèi)壓驟增，避免劇烈咳嗽、打噴嚏。遵醫(yī)囑限制水鈉攝入，每日空腹測(cè)量腹圍，觀察下肢水腫情況，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2.7 飲食護(hù)理 術(shù)后第1天以流質(zhì)為主,第2天以軟食為主。選擇高糖,高維生素,高能量低脂肪(動(dòng)物脂肪不宜過多攝入),高纖維素飲食,適量蛋白(＜20 g/d)。避免損傷曲張的靜脈。因食管胃底靜脈曲張給予菜泥,肉末軟食，禁食硬質(zhì)食物,避免粗糙、堅(jiān)硬,油炸、辛辣食物以防出血。飲食宜少量多餐，不易過飽。

2.8 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑慎用經(jīng)肝代謝的藥物，應(yīng)用天晴甘美，思美泰保肝利膽治療，使用利尿劑時(shí)特別注意水電解質(zhì)和酸堿平衡。

2.9 心理護(hù)理 面對(duì)長(zhǎng)期肝病及冠心病搭橋等系列負(fù)性生活事件,患者承擔(dān)著巨大心理壓力。術(shù)前向患者介紹手術(shù)及監(jiān)護(hù)室環(huán)境減輕患者的焦慮,解釋手術(shù)后采取的治療,護(hù)理措施,減少患者對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的不確定性，同時(shí)鼓勵(lì)家屬與患者多溝通、交流，增加患者的信心。

2.1 0皮膚護(hù)理 患者因皮膚干燥、水腫、黃疸時(shí)出現(xiàn)皮膚瘙癢，以及長(zhǎng)期臥床等原因易發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)感染。每日2次為患者擦浴，避免水溫過高，不使用有刺激性的皂類和沐浴液，擦浴后使用性質(zhì)柔和的潤(rùn)膚品，皮膚瘙癢時(shí)給予止癢處理，囑患者勿用手抓撓，以免皮膚破損。

3 小結(jié)

終末期肝功能衰竭患者病情兇險(xiǎn)，患者常常存在肝昏迷，大量腹水。嚴(yán)重低蛋白血癥，少尿內(nèi)環(huán)境紊亂等情況。肝功能衰竭行非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，增加了護(hù)理難度。術(shù)后，密切觀察患者生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)準(zhǔn)確的用藥，促進(jìn)患者順利康復(fù)。