儲(chǔ)玲玲 張琴 汪麗平

（1.安徽省立醫(yī)院南區(qū)，安徽 合肥230000；2.安徽省兒童醫(yī)院）

早產(chǎn)兒是指胎齡小于37周出生的新生兒。其解剖生理特點(diǎn)及各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，各種神經(jīng)反射尚未完善，易出現(xiàn)吸吮-吞咽-呼吸失調(diào)，導(dǎo)致經(jīng)口喂養(yǎng)困難[1]。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)以經(jīng)口喂養(yǎng)為最佳途徑[2]，完全經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒出院的標(biāo)準(zhǔn)之一[3]。如何盡快從管飼喂養(yǎng)過(guò)渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)，逐漸成為新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注的熱點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外研究表明，口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)可作為提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的有效方法[4-5]?？谇贿\(yùn)動(dòng)干預(yù)（Oral Motor Interventions,OMIs）是指通過(guò)對(duì)嘴唇、臉頰、下巴、舌頭、軟腭、咽喉部以及呼吸道肌肉等進(jìn)行感覺(jué)刺激，從而影響口咽部生理學(xué)機(jī)制并改善其功能[4]。在早產(chǎn)兒從管飼喂養(yǎng)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的過(guò)渡時(shí)期采取非營(yíng)養(yǎng)性吸吮（Non nutritive Sucking,NNS）或（和）口腔刺激（Oral Stimulate,OS）等方法[1，6]?，F(xiàn)就口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)促進(jìn)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的現(xiàn)狀及效果綜述如下。

1 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的影響因素

早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)是一個(gè)綜合、復(fù)雜、涉及多方面因素過(guò)程。影響早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)結(jié)局的因素包括不可控因素和可控因素。不可控因素主要包括：胎齡、體質(zhì)量、疾病嚴(yán)重程度、口腔吸吮功能等；可控因素包括：聲音、光線、行為狀態(tài)、喂養(yǎng)方式等，這些外部條件可通過(guò)醫(yī)護(hù)人員干預(yù)得到改善[7]。亦有學(xué)者認(rèn)為影響早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的因素與分娩方式、出生胎齡、出生時(shí)體質(zhì)量、開(kāi)始糾正胎齡時(shí)間等有關(guān)，建議盡早根據(jù)患兒的個(gè)體特征及病情特點(diǎn)，采取針對(duì)性的經(jīng)口喂養(yǎng)干預(yù)策略以改善早產(chǎn)兒的口腔運(yùn)動(dòng)功能，加快經(jīng)口喂養(yǎng)的實(shí)施[8-9]。

2 口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的實(shí)施方法

2.1 NNS NNS是目前臨床上應(yīng)用普遍且比較成熟的技術(shù)，作為一種輔助喂養(yǎng)的方法操作簡(jiǎn)便易行。主要是指針對(duì)不能經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，在胃管喂養(yǎng)時(shí)給予吸吮無(wú)孔橡皮奶頭，其中安撫奶嘴在NNS中起著重要作用。戴手套的手指和空乳房也被認(rèn)為是NNS的一種方法[10]。NNS作為發(fā)育支持護(hù)理(Developmentally Supportive Care，DSC）的一個(gè)重要組成部分已經(jīng)在國(guó)外NICU得到廣泛的推廣[11]。目前，已有大量文獻(xiàn)報(bào)道了NNS對(duì)早產(chǎn)兒的行為狀態(tài)、生理等方面產(chǎn)生影響。主要表現(xiàn)在NNS訓(xùn)練能夠刺激新生兒口腔迷走神經(jīng)，減少由管飼喂養(yǎng)造成的吞咽功能減弱甚至消失，建立有節(jié)律的吸吮-吞咽模式，促進(jìn)吸吮及吞咽功能的協(xié)調(diào)性[12]；NNS改善胃腸道激素水平，有助于改善早產(chǎn)兒胃腸道功能，加速胃排空，對(duì)早產(chǎn)兒體重增加具有重要作用；NNS還可抑制胃泌素分泌和生長(zhǎng)抑素釋放，提高胃排空速度，改善胃腸道運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間，加速胃腸功能的成熟，有助于提高早產(chǎn)兒胃腸道營(yíng)養(yǎng)。此外NNS還能夠減少早產(chǎn)兒胃腸功能紊亂的發(fā)生，降低喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥[13]。

2.2 口腔刺激 口腔刺激（Oral Stimulate,OS）包含口周按摩刺激和口腔內(nèi)刺激。該方案最早是由美國(guó)學(xué)者Fucile等[14]研究提出，制訂口腔刺激干預(yù)方案共15 min。包括12 min的口腔刺激(對(duì)臉頰、嘴唇、牙齦、舌頭進(jìn)行刺激)和3 min的NNS(吸吮無(wú)孔橡皮奶嘴)。Boiron等[15]對(duì)該方案進(jìn)行了改善，增加了2 min的口腔支持。Hwang等[16]縮短了口腔運(yùn)動(dòng)的干預(yù)時(shí)間，在開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)之前接受5 min口腔刺激方案,干預(yù)方法包括3 min口腔刺激和2 min NNS。呂天嬋等[4]將口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案翻譯成中文版，該方案的完成共需15 min，包括12 min的口腔刺激，以及3 min的NNS，每日進(jìn)行1次。具體部位包含臉頰、上嘴唇、下嘴唇、雙唇、上下牙齦，臉頰口腔內(nèi)側(cè)，舌頭。彭東風(fēng)等[17]分析了NNS和OS聯(lián)合應(yīng)用在縮短經(jīng)口喂養(yǎng)的過(guò)渡時(shí)間、住院時(shí)間、管飼時(shí)間及減少早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受方面的作用優(yōu)于兩者單獨(dú)使用。

2.3 綜合口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù) 有學(xué)者認(rèn)為口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案時(shí)間較長(zhǎng)且NNS超過(guò)了2 min，易引起早產(chǎn)兒喂養(yǎng)疲勞。因此王燕等[18]在此基礎(chǔ)上構(gòu)建了包括3 min的口腔刺激、2 min的NNS和2 min的口腔支持的綜合 口 腔 運(yùn) 動(dòng) （integrated Oral Motor Interventions,IOMIs）。綜合口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)從入院起，每天09：00開(kāi)始在任意一次喂養(yǎng)前15～30 min進(jìn)行干預(yù)，1次／天，每次7 min，直至早產(chǎn)兒能完全經(jīng)口喂養(yǎng)。IOMIs干預(yù)不增加早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，且能夠縮短早產(chǎn)兒的干預(yù)時(shí)間。張丹丹等[19]在早產(chǎn)兒入院后第3天、第7天及14天采用新生兒神經(jīng)行為20項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估早產(chǎn)兒的神經(jīng)行為，進(jìn)一步指出：綜合口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)行為的發(fā)育。

2.4 穴位式面部口腔刺激聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮 魯萍等[20]在美國(guó)學(xué)者Fucile等[14]制定的口腔刺激方法的基礎(chǔ)上加入了面部穴位的按摩刺激，如人中穴、地倉(cāng)穴、廉泉穴、上關(guān)穴、下關(guān)穴、頰車穴、迎香穴等穴位進(jìn)行按壓。可以有效地刺激患兒的神經(jīng)系統(tǒng)、感覺(jué)系統(tǒng)等，改善吞咽肌功能。穴位式面部口腔刺激聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的喂養(yǎng)成效有更強(qiáng)的促進(jìn)作用。

2.5 初乳口腔免疫療法聯(lián)合口腔刺激2009年，美國(guó)拉什醫(yī)學(xué)中心研究小組提出了初乳口腔免疫療法的概念，國(guó)內(nèi)進(jìn)行了許多有關(guān)初乳口腔免疫療法的研究，幾乎都證實(shí)了其對(duì)早產(chǎn)兒的免疫保護(hù)作用[21]。初乳中含有大量免疫保護(hù)因子，高莉莉等[22]應(yīng)用初乳對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行口腔按摩，其方法主要參考Fucile的15 min口腔按摩方法。通過(guò)對(duì)早產(chǎn)兒應(yīng)用初乳進(jìn)行口腔按摩，改善了早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難，加速其體重增長(zhǎng)，縮短住院天數(shù)，減少喂養(yǎng)不耐受的情況，同時(shí)不增加早產(chǎn)兒口腔感染的發(fā)生率。盧文珍[23]將口腔按摩聯(lián)合初乳涂抹口腔作用于極低出生體重兒，有效促進(jìn)極低出生體重兒胃腸發(fā)育及吸吮、吞咽功能的完善，對(duì)促進(jìn)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育、縮短住院時(shí)間、提高其生存質(zhì)量作用顯著。

3 口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果評(píng)價(jià)

3.1 近期效果Liu YL等[24]通過(guò)對(duì)極低出生體重兒的早期口腔運(yùn)動(dòng)管理得出其對(duì)早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)表現(xiàn)和新生兒結(jié)局有益。張嵐等[25]以JBI循證模式為基礎(chǔ)，進(jìn)行口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)，提高了早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)功能，提升患兒經(jīng)口喂養(yǎng)效果；相對(duì)于傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理，OMIs有助于減少早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)的過(guò)渡時(shí)間，從而減少鼻飼置管喂養(yǎng)不良反應(yīng)發(fā)生，還可以縮短住院時(shí)間，提高喂養(yǎng)效率和攝入奶量。

3.1.1 近期效果的評(píng)估方法 ①新生兒口腔運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(Neonatal 0ral Motor Assessment Scale，NOMAS)較為成熟，應(yīng)用廣泛[26]。彭文濤等[27]進(jìn)行了NOMAS的信效度和反應(yīng)度檢測(cè)，可用于足月兒及早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)和奶瓶喂養(yǎng)的評(píng)估。張崇芳等[28]也認(rèn)為NOMAS在評(píng)估胎齡＜35周的早產(chǎn)兒中應(yīng)用具有良好的信效度，但是NOMAS特異性不強(qiáng),有些條目并不完全適合早產(chǎn)兒，該條目更適合＞40周的新生兒；②早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備評(píng)估量表（Preterm Oral Feeding Readiness Assessment Scale，POFRAS)是目前較為成熟，針對(duì)早產(chǎn)兒是否可以進(jìn)行經(jīng)口喂養(yǎng)的評(píng)估量表，可以客觀、量化判斷早產(chǎn)兒的口腔運(yùn)動(dòng)功能，是判斷早產(chǎn)兒是否可以經(jīng)口喂養(yǎng)的良好客觀參考工具。Bolzan等[29]對(duì)其準(zhǔn)確性進(jìn)行了評(píng)估，并建議與其他評(píng)估方案結(jié)合使用。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏大樣本研究證實(shí)其信效度；③NNS功能評(píng)估量表對(duì)評(píng)估早產(chǎn)兒吸吮能力也具有一定的應(yīng)用價(jià)值。王玉梅等[30]按照翻譯程序?qū)⒂⑽陌嬖绠a(chǎn)兒非營(yíng)養(yǎng)性吸吮功能評(píng)估量表編譯成中文，并證實(shí)該評(píng)估量表具有較好的信度和效度，可用于評(píng)估早產(chǎn)兒非營(yíng)養(yǎng)性吮吸技術(shù),適用于經(jīng)口喂養(yǎng)的初始評(píng)估。各種量表適用對(duì)象及評(píng)估時(shí)機(jī)不同，應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的個(gè)體差異性選擇恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具。

3.1.2 口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)持續(xù)時(shí)間與效果的關(guān)系 呂天嬋等[4]研究在早產(chǎn)兒開(kāi)奶后即開(kāi)始進(jìn)行干預(yù)，于喂養(yǎng)前15～30 min進(jìn)行，每天1次，每次15 min，持續(xù)時(shí)間一直到其停止管飼喂養(yǎng)為止，能明顯促進(jìn)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)。仝慧茹等[31]研究證明在口腔按摩干預(yù)10天后，多數(shù)早產(chǎn)兒可以開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)，在干預(yù)開(kāi)始第14天后口腔運(yùn)動(dòng)功能變化和干預(yù)持續(xù)10天時(shí)相比變化并不顯著，口腔按摩在干預(yù)10天即可明顯促進(jìn)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力的發(fā)育，且不會(huì)增加嘔吐、胃食管返流、感染的發(fā)生率，這與Fucile[32]的研究一致。

3.2 遠(yuǎn)期效果 國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究了0MIs對(duì)早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期意義。楊春燕[33]在患兒出生后3、6月齡時(shí)采用嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)國(guó)際測(cè)驗(yàn)量表（Infanib）進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)估，認(rèn)為口腔干預(yù)運(yùn)動(dòng)有助于改善早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)育。Fucile[34]通過(guò)對(duì)出院患兒3個(gè)月和6個(gè)月的隨訪，表明有針對(duì)性的0MIs可以提高早產(chǎn)兒出院后的直接母乳喂養(yǎng)率，提供早期0MIs以增加直接母乳喂養(yǎng)的建立是一種安全且低成本的干預(yù)措施。

4 小結(jié)

口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)于早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)有著積極的意義?？谇贿\(yùn)動(dòng)干預(yù)在先進(jìn)發(fā)達(dá)國(guó)家起步早，刺激方法較多，在早產(chǎn)兒中應(yīng)用廣泛，發(fā)展比較成熟。我國(guó)的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)起步較晚，發(fā)展比較緩慢，范圍小且技術(shù)不夠成熟，主要在一些規(guī)模較大的NICU開(kāi)展。越來(lái)越多的醫(yī)護(hù)工作者開(kāi)始關(guān)注早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)問(wèn)題，并引進(jìn)國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施促進(jìn)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的措施。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源緊張、護(hù)理人員短缺，對(duì)國(guó)內(nèi)NICU廣泛實(shí)施早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案存在一定難度，基于其對(duì)早產(chǎn)兒的益處，如何規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)施OMIs是未來(lái)努力的方向?？谇贿\(yùn)動(dòng)干預(yù)方法、開(kāi)始時(shí)間、頻次和持續(xù)時(shí)間對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)作用不盡相同，如何根據(jù)胎齡和體重選擇最佳的干預(yù)方案，仍需進(jìn)行大樣本的多中心隨機(jī)對(duì)照研究臨床試驗(yàn)，希望臨床研究人員綜合考慮，進(jìn)一步努力探討不同口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案的作用效果。