劉潔

天津市職業(yè)病防治院（工人醫(yī)院），天津300011

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism,SHPT）是尿毒癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生存時(shí)間。甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)(total parathyroidectomy with autotransplantation，PTX+AT)是治療難治性SHPT一種有效手段。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素（PTH），調(diào)節(jié)血鈣的含量。將甲狀旁腺全切后則血鈣含量急驟下降，術(shù)后均出現(xiàn)低鈣血癥，嚴(yán)重危及患者生命。我科對(duì)收治的SHPT患者采取PTX+AT治療，術(shù)后監(jiān)測(cè)血鈣濃度、準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)鈣等治療與護(hù)理均好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例患者，男6例，女4例，年齡30～58歲，血液透析時(shí)間6～20年，均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析。10例患者均有不同程度的骨痛、皮膚瘙癢和睡眠差，其中3例患者同時(shí)存在骨骼畸形、病理性骨折、身高縮小和不寧腿綜合征，身高降低最高達(dá)13 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查9例患者PTH均高于700 pg/mL（參考值15～65 pg/mL），其中1例患者PTH高達(dá)4 577 pg/mL。3例患者血鈣值術(shù)前均高于3.0 mmol/L(參考值2.2～2.8 mmol/L）。術(shù)前B超均提示甲狀旁腺增生,明確診斷為SHPT。

1.2 手術(shù)方法 患者在全身麻醉下行PTX+AT，取出全部甲狀旁腺腺體，快速冰凍切片組織學(xué)檢查證實(shí)為甲狀旁腺。取相對(duì)較小的腺體置于冰鹽水中，切成約1 mm×1 mm×1 mm大小若干塊，取10～15塊進(jìn)行自體移植，其中4例患者種植于非動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)上肢前臂肱橈肌內(nèi)，1例患者種植于非動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)上肢前臂皮下，4例患者種植于非動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)上肢前臂肱橈肌內(nèi)+皮下，1例患者種植于胸大肌內(nèi)，并以不可吸收縫線縫合植入處，方便二次手術(shù)。術(shù)中靜脈采血查PTH，術(shù)后10 min測(cè)PTH的水平下降70%，判定完全切除甲狀旁腺。

1.3 轉(zhuǎn)歸10例手術(shù)均順利，住院期間未出現(xiàn)頑固性低血鈣及抽搐癥狀，其中1例發(fā)生口周麻木，經(jīng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)鈣癥狀均好轉(zhuǎn)。10例患者傷口均愈合良好，移植甲狀旁腺存活，平均住院時(shí)間21天。出院隨訪發(fā)現(xiàn)1例患者分別于出院后2個(gè)月、3個(gè)月監(jiān)測(cè)PTH逐漸升高至＞300 pg/mL，考慮復(fù)發(fā)，切除部分前臂移植的甲狀旁腺后好轉(zhuǎn)，其余患者均未復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 監(jiān)測(cè)生命體征 低血鈣易引起心律失常，術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征變化。內(nèi)瘺側(cè)肢體禁止測(cè)血壓，移植側(cè)肢體測(cè)血壓影響移植物存活，故選用下肢進(jìn)行監(jiān)測(cè)。因?yàn)槟N動(dòng)脈管徑比肱動(dòng)脈粗，血流量較大，所以測(cè)量值較高[1]。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示[2]：無(wú)論男女踝部周徑和上臂非常接近，袖帶寬度影響小，所以測(cè)量血壓更加接近。采用測(cè)量上肢血壓袖帶纏繞小腿下部，袖帶下緣距離內(nèi)踝上緣2 cm左右，袖帶標(biāo)志線與足背動(dòng)脈搏動(dòng)部位對(duì)齊，松緊度適宜。10例均未出現(xiàn)心律失常，生命體征平穩(wěn)。

2.2 低鈣血癥觀察 低鈣血癥表現(xiàn)為口周、四肢麻木，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)手足抽搐、肌肉痙攣。護(hù)士通過(guò)臨床癥狀觀察、詢問(wèn)并傾聽(tīng)患者主訴，本組10例患者均未出現(xiàn)心血管癥狀，1例患者出現(xiàn)口周麻木，急查血鈣值為1.3 mmol/L，立即遵醫(yī)囑給予生理鹽水10 mL+10%葡萄糖酸鈣10 mL，2 mL/h靜脈注射泵泵入，10 min后患者癥狀緩解。

2.3 補(bǔ)鈣及監(jiān)測(cè)血鈣 本組10例患者術(shù)后當(dāng)天均采用靜脈補(bǔ)鈣，遵醫(yī)囑給予生理鹽水480 mL+10%葡萄糖酸鈣120 mL，以50 mL/h持續(xù)泵入，保證血鈣水平維持在1.8～2.2 mmol/L，嚴(yán)格掌握監(jiān)測(cè)血鈣時(shí)間：術(shù)后從每4 h監(jiān)測(cè)血鈣1次，若血鈣值低于1.8 mmol/L，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鈣泵為60 mL/h；若血鈣值高于2.2 mmol/L，及時(shí)調(diào)整為40 mL/h；若血鈣值平穩(wěn)，保持原有泵入速度，每8 h監(jiān)測(cè)血鈣水平。術(shù)后第3天開(kāi)始口服補(bǔ)鈣，常規(guī)口服碳酸鈣6～8 g，每日3次，期間口服加用骨化三醇0.25～0.5μg/d。口服與靜脈同時(shí)補(bǔ)鈣后患者血鈣值升高，一般均高于2.2 mmol/L，此時(shí)血鈣值趨于平穩(wěn)水平，監(jiān)測(cè)時(shí)間為1天2次（早6點(diǎn)、晚6點(diǎn)），補(bǔ)鈣泵調(diào)整為20 mL/h。降低補(bǔ)鈣泵入速度后血鈣水平仍維持在1.8～2.2 mmol/L之間時(shí)，可停止靜脈補(bǔ)鈣，監(jiān)測(cè)血鈣時(shí)間改為每天1次。本組9例患者出現(xiàn)無(wú)癥狀低鈣血癥，持續(xù)監(jiān)測(cè)血鈣濃度，密切觀察及時(shí)與醫(yī)生溝通，配合醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)鈣方案，患者未出現(xiàn)補(bǔ)鈣不足發(fā)生抽搐癥狀。

2.4 監(jiān)測(cè)血PTH術(shù)后第1、7、14天分別同時(shí)在雙上肢肘正中靜脈(移植物的近心端)采血檢測(cè)PTH水平，若移植側(cè)為對(duì)側(cè)的1.5倍以上，表明移植物存活即甲狀旁腺已有功能，術(shù)后PTH＜60 pg/mL定義為手術(shù)成功。

2.5 靜脈護(hù)理 葡萄糖酸鈣為高滲溶液，對(duì)血管刺激性大易發(fā)生靜脈炎或藥物外滲。一旦發(fā)生外滲，輕者引起局部皮膚損傷，重者可致鈣鹽沉積甚至肢體功能障礙[3]。對(duì)于采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者，內(nèi)瘺側(cè)肢體禁止輸液，移植側(cè)穿刺影響移植物存活，下肢靜脈影響患者活動(dòng)且不宜進(jìn)行穿刺，為此，在充分向患者及家屬解釋并征得其同意，本組患者均要采用中心靜脈置管，期間做好管路的維護(hù)及固定，保證靜脈通暢預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.6 透析治療 術(shù)后低血鈣發(fā)生易導(dǎo)致內(nèi)瘺堵塞，為防止移植側(cè)傷口出血，術(shù)后2次行無(wú)肝素透析，后視傷口情況用小劑量低分子肝素抗凝。本組患者未出現(xiàn)內(nèi)瘺堵塞及移植側(cè)傷口出血。

2.7 飲食護(hù)理 術(shù)后為患者制定飲食計(jì)劃，指導(dǎo)其進(jìn)行高鈣低鹽低磷優(yōu)質(zhì)蛋白易消化飲食。每日詢問(wèn)飲食情況，本組患者均依從性良好。

2.8 健康宣教 告知患者發(fā)生口周、四肢麻木、手足抽搐時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，為患者講解補(bǔ)鈣的重要性。保持頸部及移植側(cè)傷口清潔干燥，如有出血及時(shí)告知醫(yī)生給予傷口換藥。保持頸內(nèi)中心靜脈置管穿刺點(diǎn)干燥無(wú)滲出、敷料固定完好。

2.9 出院指導(dǎo) 出院時(shí)指導(dǎo)患者按時(shí)服藥；每月監(jiān)測(cè)血鈣及PTH，半年后每3個(gè)月監(jiān)測(cè)血鈣及PTH；出院后3個(gè)月內(nèi)移植側(cè)肢體避免負(fù)重；向患者及家屬講解安全防護(hù)措施，預(yù)防跌倒導(dǎo)致骨折的發(fā)生，外出時(shí)由家屬陪伴、步行緩慢、穿舒適跟腳鞋子。出院后3個(gè)月每周進(jìn)行電話隨訪，追蹤移植甲狀旁腺存活情況。

3 小結(jié)

PTX+AT在治療難治性SHPT中取得良好臨床效果，術(shù)后20 min患者PTH明顯下降至術(shù)前約1/10，患者1周內(nèi)關(guān)節(jié)疼痛、睡眠質(zhì)量差、全身皮膚瘙癢等癥狀明顯減輕。通過(guò)對(duì)10例PTX+AT術(shù)后低鈣血癥患者的精心護(hù)理，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征、觀察低鈣癥狀、定時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣濃度、準(zhǔn)確及時(shí)與醫(yī)生溝通匯報(bào)、合理補(bǔ)鈣、制定飲食計(jì)劃、給予患者針對(duì)性健康宣教及出院指導(dǎo)，達(dá)到使患者明顯減輕痛苦,住院周期縮短，生活質(zhì)量有所提高的目的。