杜紫雷，崔紅凱，李建莉，邵瑞玲

腦動(dòng)靜脈畸形是一類(lèi)罕見(jiàn)的先天性血管病變，每年的出血發(fā)生率超過(guò)4%[1]。不同腦動(dòng)脈畸形的出血風(fēng)險(xiǎn)是不一樣的，主要因腦動(dòng)靜脈畸形的各種特征而變化，包括動(dòng)靜脈畸形的發(fā)生位置、引流模式或先前出血病史等[2]。自從一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪的未破裂腦動(dòng)靜脈畸形病人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)表以來(lái)，本領(lǐng)域內(nèi)的研究人員提出了許多問(wèn)題[3]。腦動(dòng)靜脈畸形伴隨的動(dòng)脈瘤會(huì)影響病人的出血發(fā)生率[4]。腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)的動(dòng)脈瘤按Redekop分型可分為3型，包括供血?jiǎng)用}瘤(Ⅰ型)、腦動(dòng)靜脈畸形巢內(nèi)動(dòng)脈瘤(Ⅱ型)和與腦動(dòng)靜脈畸形無(wú)關(guān)的動(dòng)脈瘤(Ⅲ型)。Ⅰ型動(dòng)脈瘤可進(jìn)一步分為近端(Ⅰa型，更接近Willis環(huán)的動(dòng)脈瘤)和遠(yuǎn)端(Ⅰb型，更接近腦動(dòng)靜脈畸形的動(dòng)脈瘤)[5]。由于不同研究中病例的局限性和偏倚性，有關(guān)腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)動(dòng)脈瘤出血風(fēng)險(xiǎn)的研究結(jié)果存在較大差異[6-8]。本研究回顧性分析腦動(dòng)靜脈畸形病人的臨床資料，以確定腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)動(dòng)脈瘤的出血風(fēng)險(xiǎn)，為腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)動(dòng)脈瘤的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月—2018年3月在濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院和新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診的腦動(dòng)靜脈畸形病人216例，女104例，男112例；年齡27～65(41.1±12.9)歲。59例(27.3%)病人至少存在一個(gè)腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)的動(dòng)脈瘤，其中20例病人存在多種類(lèi)型的腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)動(dòng)脈瘤。共檢測(cè)到92個(gè)動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤直徑為(5.0±3.5)mm；按Redekop分型，Ⅰa型動(dòng)脈瘤61個(gè)，Ⅰb型動(dòng)脈瘤15個(gè)，腦動(dòng)靜脈畸形巢內(nèi)動(dòng)脈瘤(Ⅱ型)7個(gè)，與腦動(dòng)靜脈畸形無(wú)關(guān)的動(dòng)脈瘤(Ⅲ型)9個(gè)。根據(jù)病人數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)影像資料，由神經(jīng)外科醫(yī)生和放射科醫(yī)生組成的神經(jīng)血管團(tuán)隊(duì)進(jìn)行腦動(dòng)脈畸形和動(dòng)脈瘤診斷。只有在出血后臨床狀況不穩(wěn)定的部分病人中，當(dāng)CT血管造影或MR血管造影可以清楚地識(shí)別腦動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)脈瘤時(shí)，可以不依據(jù)DSA做出診斷。腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)的動(dòng)脈瘤定義為動(dòng)脈囊狀擴(kuò)張至直徑超過(guò)承載血管直徑的2倍。排除檢查資料不完善、動(dòng)脈擴(kuò)張和靜脈動(dòng)脈瘤性擴(kuò)張的病人。采用多重影像學(xué)檢查(包括CT、DSA或MRI中的多平面重建和血管造影技術(shù))，血流分布分析，腦動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤與出血解剖關(guān)系的分析，術(shù)中確定病人的出血來(lái)源。出血定義為影像資料中發(fā)現(xiàn)出血或腦脊液中發(fā)現(xiàn)出血。本研究獲得濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院和新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 動(dòng)脈瘤的治療是基于病人臨床癥狀和影像學(xué)資料，在血管內(nèi)介入治療和顯微神經(jīng)外科手術(shù)之間選擇最佳的治療方案。在破裂的動(dòng)脈瘤中，本研究主要關(guān)注動(dòng)脈瘤，并在24 h內(nèi)進(jìn)行動(dòng)脈瘤閉塞，而沒(méi)有對(duì)腦動(dòng)靜脈畸形進(jìn)行明確治療。血管內(nèi)介入治療動(dòng)脈瘤：在常規(guī)使用5 000 U肝素后，全身麻醉的條件下進(jìn)行血管內(nèi)介入治療，包括動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞或用液體栓塞劑(liquid embolization agents，LEA)栓塞。肝素化常規(guī)治療持續(xù)24～48 h(目標(biāo)：活化部分凝血活酶時(shí)間為正常值的1.5倍)。顯微外科治療動(dòng)脈瘤的首要目標(biāo)是夾閉動(dòng)脈瘤，為了確定動(dòng)脈瘤完全閉塞，病人在術(shù)后1周進(jìn)行DSA影像學(xué)檢查。

2 結(jié) 果

2.1 腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)動(dòng)脈瘤與不伴發(fā)動(dòng)脈瘤病人一般資料比較 共納入216例腦動(dòng)靜脈畸形病人，其中59例(27.3%)至少存在一個(gè)腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)動(dòng)脈瘤。腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)動(dòng)脈瘤病人年齡大于不伴發(fā)動(dòng)脈瘤病人(P<0.01)，但性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)動(dòng)脈瘤病人中，腦動(dòng)靜脈畸形出現(xiàn)在幕上區(qū)域更為常見(jiàn)(占62.7%)。腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)動(dòng)脈瘤病人出血發(fā)生率高于不伴發(fā)動(dòng)脈瘤病人(59.3%與43.9%，P<0.05)，腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)動(dòng)脈瘤的出血風(fēng)險(xiǎn)高于不伴發(fā)動(dòng)脈瘤病人[OR=2.00，95%CI(1.08，3.68)]。詳見(jiàn)表1。

表1 腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)動(dòng)脈瘤與不伴發(fā)動(dòng)脈瘤病人一般資料比較

2.2 腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)動(dòng)脈瘤相關(guān)出血發(fā)生情況及臨床預(yù)后 血管造影結(jié)果顯示腦動(dòng)靜脈畸形中的大多數(shù)是高血流量的血管畸形，供血?jiǎng)用}瘤76個(gè)(82.6%)。首次發(fā)生動(dòng)脈瘤相關(guān)出血35例，其中33例出血來(lái)源為動(dòng)脈瘤(蛛網(wǎng)膜下腔出血26例，腦室內(nèi)內(nèi)出血1例，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血6例；Ⅰa型動(dòng)脈瘤出血25例，Ⅰb型動(dòng)脈瘤出血4例，Ⅲ型動(dòng)脈瘤出血4例)。2例出現(xiàn)腦內(nèi)血腫，其中1例伴發(fā)Ⅰb型動(dòng)脈瘤，無(wú)法確定其出血來(lái)源。此外，6例發(fā)生延遲性動(dòng)脈瘤破裂，9例出現(xiàn)腦動(dòng)靜脈畸形延遲出血，其中6例既往有腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)的動(dòng)脈瘤相關(guān)出血，但并沒(méi)有消除腦動(dòng)靜脈畸形。

33例明確出血來(lái)源的動(dòng)脈瘤相關(guān)性出血病人中，7例進(jìn)行了手術(shù)治療，23例進(jìn)行了血管內(nèi)治療，3例病人因臨床狀態(tài)差采用保守治療。手術(shù)治療的7例病人中，1例病人由于術(shù)中出血而死亡，6例病人成功夾閉了動(dòng)脈瘤且術(shù)后穩(wěn)定，無(wú)術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)病人。血管內(nèi)治療的23例病人中，14例通過(guò)彈簧圈栓塞治療，其中3例術(shù)后出血死亡，7例術(shù)后穩(wěn)定，5例(35.7%)術(shù)后有動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)(其中1例在動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)后出血死亡)，另外9例通過(guò)LEA栓塞治療，其中1例術(shù)后出血死亡，8例術(shù)后穩(wěn)定，無(wú)術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)病人，血管內(nèi)介入彈簧圈栓塞治療病人的動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率高于手術(shù)治療、LEA栓塞治療病人(P<0.01)。液體栓塞治療的術(shù)后穩(wěn)定率高于其他治療方案(91.7%與52.4%，P<0.05).

3 討 論

腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為10%～58%[9]。有關(guān)這類(lèi)疾病的相關(guān)病史信息和疾病特征的信息有限，目前臨床上的治療方式很多。本研究中腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為27.3%，提示在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的支持下腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)動(dòng)脈瘤并不罕見(jiàn)。一些學(xué)者建議重點(diǎn)治療腦動(dòng)靜脈畸形，認(rèn)為在成功閉塞腦動(dòng)靜脈畸形后，動(dòng)脈瘤會(huì)自然縮小。然而，還有一些學(xué)者認(rèn)為腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)動(dòng)脈瘤是出血的危險(xiǎn)因素，應(yīng)當(dāng)積極治療動(dòng)脈瘤[10-11]。腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)的動(dòng)脈瘤和無(wú)腦動(dòng)靜脈畸形的自發(fā)性動(dòng)脈瘤在多個(gè)方面存在不同，這可能與腦動(dòng)靜脈畸形誘導(dǎo)的病理性腦內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)。首先，與自發(fā)性動(dòng)脈瘤相比，腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)的動(dòng)脈瘤多數(shù)位于距離Willis環(huán)更遠(yuǎn)的區(qū)域。很多研究都強(qiáng)調(diào)了腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)的動(dòng)脈瘤在不同位置的性狀。既往研究表明，動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)和新生動(dòng)脈瘤的形成進(jìn)一步突出了這種可能的病理機(jī)制[12]。此外，在腦動(dòng)靜脈畸形沒(méi)有完全閉塞的病人中，持續(xù)存在血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致血管內(nèi)介入栓塞治療Ⅰ型動(dòng)脈瘤后較高的動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率[13]。本研究中，腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)動(dòng)脈瘤的出血風(fēng)險(xiǎn)高于不伴發(fā)動(dòng)脈瘤病人[OR=2.00，95%CI(1.08，3.68)，P<0.05]，與腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)動(dòng)脈瘤病人中病理性的高血流量有關(guān)。

本研究中94.2%的腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)動(dòng)脈瘤的病例中，動(dòng)脈瘤是出血的來(lái)源。既往很多研究發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)動(dòng)脈瘤是病人出血的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[14]。顱內(nèi)后循環(huán)自發(fā)性動(dòng)脈瘤的出血風(fēng)險(xiǎn)較高，這可能是由于后循環(huán)中脈管系統(tǒng)的特異性導(dǎo)致，并且在后顱窩出血的情況下，病人的預(yù)后通常較差[15]。本研究中，所有因初始出血而死亡的病人存在后顱窩病變，結(jié)合動(dòng)脈瘤性出血的高發(fā)生率及致死率，認(rèn)為積極治療動(dòng)脈瘤是必要的。此外，對(duì)腦動(dòng)靜脈畸形的治療也是必要的，因?yàn)槟X動(dòng)靜脈畸形相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)很大，而且伴發(fā)動(dòng)脈瘤的腦動(dòng)靜脈畸形可能代表了一類(lèi)具有高血流量的腦動(dòng)靜脈畸形的特定亞組。這可能導(dǎo)致其伴發(fā)的動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加、新動(dòng)脈瘤的形成，以及動(dòng)脈瘤栓塞后復(fù)發(fā)率增高和腦動(dòng)靜脈畸形本身出血風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究14例通過(guò)彈簧圈栓塞治療，其中3例術(shù)后出血死亡，治療后出血死亡率比較高，其主要原因：首先，在探查出血部位過(guò)程中，移除血腫可能致血腫壓迫止血效應(yīng)消失，導(dǎo)致出血進(jìn)一步加??；其次，在手術(shù)探查過(guò)程中因積血較多或出血血管細(xì)小，常難以發(fā)現(xiàn)，最后，未能發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)而漏栓以及術(shù)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲操作引發(fā)的醫(yī)源性損傷出血。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)動(dòng)脈瘤時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增高，出血與動(dòng)脈瘤本身相關(guān)，并且病人的死亡率較高。因此，應(yīng)盡可能對(duì)腦靜脈畸形伴發(fā)的動(dòng)脈瘤進(jìn)行積極治療，血管內(nèi)液體栓塞治療是治療腦動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)動(dòng)脈瘤的合適治療方案。