黃 帆，方皓舒，王國斌，趙紅川

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 器官移植中心，安徽 合肥 230022； 2.安徽醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理教研室，安徽 合肥 230022)

我國自2015年開展公民逝世后器官捐獻(xiàn)工作以來，器官移植工作發(fā)展較快，實(shí)體器官年移植數(shù)量已經(jīng)僅次于美國，成為世界第2移植大國。但由于我國人口基數(shù)大，供體短缺仍然是限制我國器官移植事業(yè)發(fā)展主要因素。究其原因可能是受到傳統(tǒng)觀念障礙，醫(yī)務(wù)人員器官捐獻(xiàn)意識(shí)缺失、普通民眾捐獻(xiàn)教育宣傳[1]、腦死亡相關(guān)法律制度的完善等等均制約了我國器官捐獻(xiàn)工作的發(fā)展。據(jù)調(diào)查，我國2 000萬大學(xué)生對(duì)器官捐獻(xiàn)政策和程序了解不到1/10[2]，同時(shí)醫(yī)學(xué)院校也缺乏對(duì)相關(guān)知識(shí)的課程安排。在這種新形勢下對(duì)醫(yī)學(xué)院校器官捐獻(xiàn)移植教學(xué)提出了新的要求，這方面教學(xué)工作面臨一定的改革需要，因而對(duì)醫(yī)務(wù)人員器官捐獻(xiàn)意識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)化流程的教育尤為重要。醫(yī)學(xué)生作為未來的醫(yī)務(wù)工作者，不僅利用專業(yè)知識(shí)進(jìn)行醫(yī)療本職工作，更是擔(dān)負(fù)著傳播醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)的重任，其對(duì)器官捐獻(xiàn)移植的態(tài)度和流程的熟悉在很大程度上會(huì)影響社會(huì)公眾對(duì)尸體器官捐獻(xiàn)的態(tài)度及器官移植工作的開展[3]，其中一些醫(yī)學(xué)生在接受過相關(guān)系統(tǒng)專業(yè)學(xué)習(xí)后還會(huì)成為器官捐獻(xiàn)移植醫(yī)療專業(yè)衛(wèi)生人員中一員而發(fā)揮自己的力量。

1 新形勢下醫(yī)學(xué)院校器官捐獻(xiàn)與移植教學(xué)現(xiàn)狀及面臨的問題

在發(fā)達(dá)國家，器官捐獻(xiàn)移植工作也是歷經(jīng)了數(shù)十年的法制化歷程，并呈健康、有序的發(fā)展態(tài)勢[4]。中國大陸地區(qū)從2008年開始逐步建立健全各項(xiàng)法規(guī)政策并逐步取消死刑犯器官使用，開創(chuàng)了一個(gè)符合中國國情的、與世界接軌的、合法的及可持續(xù)發(fā)展的公民逝世后器官自愿捐獻(xiàn)系統(tǒng)。中國大陸地區(qū)從2015年起已經(jīng)全面采用公民逝世后器官自愿捐獻(xiàn)體系，目前已基本建立了完善相關(guān)法律及流程。但也存在一些問題，例如腦死亡在我國尚未立法，如何在這種情況下實(shí)現(xiàn)器官捐獻(xiàn)，提高捐獻(xiàn)率，已成為關(guān)注的問題。相關(guān)主管部門出臺(tái)一系列新的診斷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)流程不斷提出?，F(xiàn)有教學(xué)體系中沒有相關(guān)內(nèi)容，也未體現(xiàn)出新形勢下器官捐獻(xiàn)移植發(fā)展方向。較多教學(xué)醫(yī)院并不具備實(shí)施器官移植和器官獲取的資質(zhì)，因此并不是所有醫(yī)學(xué)生能獲得器官捐獻(xiàn)移植的臨床實(shí)踐教學(xué)。即使在有捐獻(xiàn)獲取器官和器官移植資質(zhì)的教學(xué)醫(yī)院中，主管教學(xué)部門也很少有意識(shí)地安排實(shí)習(xí)醫(yī)師前往器官移植科室實(shí)習(xí)，更很難涉及器官捐獻(xiàn)到移植整個(gè)過程當(dāng)中[5]。

在理論教學(xué)上，一方面，器官捐獻(xiàn)涉及法律、倫理、家屬情感心理、醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)人文、宗教、當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗習(xí)慣等跨學(xué)科的相關(guān)課題，缺乏專業(yè)的教程和教師；另一方面，相關(guān)的法規(guī)、行業(yè)規(guī)范和流程不斷更新，并逐步穩(wěn)定，需要臨床教師不斷學(xué)習(xí)，緊跟發(fā)展；此外，目前也沒有現(xiàn)成的適應(yīng)教學(xué)的教材出版，大多是讓有經(jīng)驗(yàn)的器官捐獻(xiàn)與移植的臨床醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)與理解整理出教材，教學(xué)效果很難統(tǒng)一。

在實(shí)踐教學(xué)上，一方面，醫(yī)學(xué)生很難全面觀摩一次完整的，從潛在供體到捐獻(xiàn)成功再到移植成功的完整病例；另一方面，臨床帶教移植教師缺乏在器官捐獻(xiàn)移植工作中積極意識(shí)，這其中涉及潛在供體的發(fā)現(xiàn)與實(shí)際捐獻(xiàn)場所或者器官移植場所不一致，實(shí)際工作時(shí)間長，侵占了公共休息日，多數(shù)器官捐獻(xiàn)發(fā)生在夜間、節(jié)假日期間，學(xué)生缺乏奉獻(xiàn)精神等等，都不利于與臨床實(shí)踐教學(xué)；最后，目前器官獲取組織(OPO)多是附屬于醫(yī)院的獨(dú)立于器官移植科的部門，雖然實(shí)際工作中兩部門有完整的溝通流程，但教學(xué)上缺乏有效聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

2 醫(yī)學(xué)人文教育

器官捐獻(xiàn)涉及的醫(yī)學(xué)倫理人文教育較為復(fù)雜，如何結(jié)合最新醫(yī)學(xué)教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)在器官捐獻(xiàn)與移植醫(yī)學(xué)人文教學(xué)中實(shí)現(xiàn)，是個(gè)復(fù)雜的課題。除基本醫(yī)學(xué)人文教育外，還要結(jié)合器官捐獻(xiàn)及移植中一些特殊人文倫理問題教學(xué)需要。對(duì)于基本醫(yī)學(xué)人文教育，根據(jù)2016版《醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)醫(yī)學(xué)生人文教育提出的新要求[6]。其中，第一、八、九、十三項(xiàng)明確要求醫(yī)學(xué)生具有良好溝通能力、履行相關(guān)告知義務(wù)、要求強(qiáng)調(diào)在臨終關(guān)懷各情形中的醫(yī)師必須掌握治療原則和治療方法，這些不僅是醫(yī)學(xué)人文教育的基本要求，還是器官捐獻(xiàn)工作中對(duì)專業(yè)醫(yī)學(xué)人士的基本人文素養(yǎng)，是器官捐獻(xiàn)與移植教學(xué)工作的基礎(chǔ)內(nèi)容。與醫(yī)學(xué)相關(guān)的“行為和社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域”研究是屬于醫(yī)學(xué)研究范疇的。這些最新醫(yī)學(xué)教學(xué)目標(biāo)是培養(yǎng)器官捐獻(xiàn)與移植?？迫藛T的必要條件，而這些教學(xué)目標(biāo)非常容易進(jìn)入教條式“填鴨式”的模式，由于我國國情不同，受人文的長期影響，導(dǎo)致我國目前器官捐獻(xiàn)移植中存在一定的倫理問題，這些問題在教學(xué)過程中不僅不能回避而是要明確指出，從實(shí)際國情出發(fā)，用發(fā)展的眼光看待，更要指出改革發(fā)展的方向，更加要有信心。隨著我國器官捐獻(xiàn)移植工作的不斷推進(jìn)，在包括醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的全社會(huì)共同努力下，這些問題終將會(huì)得到很好的解決。通過對(duì)西方國家器官捐獻(xiàn)移植體系建立的歷史進(jìn)程的學(xué)習(xí),同樣會(huì)經(jīng)歷過相同的倫理問題，讓醫(yī)學(xué)生了解目前中國國情下應(yīng)以法律為準(zhǔn)繩，以道德為支撐，正確引導(dǎo)。對(duì)于教學(xué)中存在的倫理學(xué)問題，首先教師在實(shí)際教學(xué)中應(yīng)正確面對(duì)這些問題，并通過醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)德法律、捐獻(xiàn)倫理等方面，使醫(yī)學(xué)生理解器官捐獻(xiàn)移植臨床實(shí)踐中要堅(jiān)持“行善、自主、不傷害、公正”的原則，以整體利益及社會(huì)大多數(shù)人的利益為出發(fā)點(diǎn)考慮器官捐獻(xiàn)移植中的倫理問題[7]。教師應(yīng)多采用目前媒體上宣傳的典型案例、感人故事、照片、影像資料，甚至找到捐獻(xiàn)當(dāng)事人家屬講述捐獻(xiàn)人的生平事跡和家屬的心理經(jīng)歷，聯(lián)系受捐人本人或者家屬，讓學(xué)生在體會(huì)器官捐獻(xiàn)移植的人文價(jià)值和社會(huì)效益[8]，這是目前國內(nèi)很多移植中心可以實(shí)現(xiàn)的。

3 死亡的概念

死亡對(duì)于中國人來說是陰暗的話題，同時(shí)中國傳統(tǒng)的道德觀念認(rèn)為“身體發(fā)膚，受之父母”，很多場合下將自己器官捐贈(zèng)給他人就是等同對(duì)父母的不孝，若晚輩捐贈(zèng)已逝世長輩的器官組織也是對(duì)長輩的不尊敬，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為使逝者不能“入土為安”，因此對(duì)于器官捐獻(xiàn)非常排斥[9]。其實(shí)現(xiàn)代觀念對(duì)于死亡觀念，除了悲傷的情感外，還有著更深厚的哲學(xué)內(nèi)涵。只有從死亡的意義和捐獻(xiàn)的價(jià)值上理解，才能從意識(shí)上認(rèn)同器官捐獻(xiàn)。因此，除了基本的醫(yī)學(xué)人文教育外，還要求教員對(duì)死亡的概念在教學(xué)內(nèi)容策劃上要從三方面考量：(1)明確人體器官捐獻(xiàn)的意義。首先，教員在教學(xué)上要從人體器官捐贈(zèng)是與人體器官移植事業(yè)相伴的一種社會(huì)救助行為，其是人體器官移植事業(yè)的一個(gè)有機(jī)組成部分，也是人體器官移植事業(yè)發(fā)展的前提和基礎(chǔ)。公民逝世后器官捐獻(xiàn)是一種完全利他善行，在幫助他人活下來或者獲得更好的生活質(zhì)量，同時(shí)對(duì)捐獻(xiàn)者家屬相關(guān)人士精神上加以慰藉，更是推動(dòng)整個(gè)社會(huì)建設(shè)美好家園共同愿景。而且捐獻(xiàn)行為完全是自愿原則，而不是要求所有的人和家屬必須捐獻(xiàn)出自己或者已逝世家屬的器官或組織，所有人可自由選擇，這種捐獻(xiàn)行為是完全自愿的、是非常高尚的，更不會(huì)索取報(bào)酬的行為。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的利他主義精神，提高醫(yī)學(xué)生的思想道德修養(yǎng)，從而有利于正確的世界觀、人生觀與價(jià)值觀，間接提升了其對(duì)器官捐獻(xiàn)的意愿[10]。(2)死亡概念的確定。教師應(yīng)從生理和病理學(xué)角度向醫(yī)學(xué)生解釋死亡概念，由于我國國情和民眾對(duì)死亡的概念還停留在心死亡的理解上，因此對(duì)于腦死亡的概念應(yīng)著重宣教，制定相應(yīng)的教材，包含定義、神經(jīng)生理基礎(chǔ)知識(shí)、腦死亡原因、如何判定、腦死亡判定后意義、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)意義、當(dāng)前世界范圍內(nèi)腦死亡及民眾接受情況。當(dāng)然這些教學(xué)工作一定要結(jié)合實(shí)際案例，才能達(dá)到教學(xué)目的。學(xué)生只需知道死亡判定定義，并不要求掌握具體判定的方法[11]。(3)圍死亡的概念。從死亡的概念引出圍死亡的概念，這是近年來提出的新觀念，它擴(kuò)大了死亡的概念。個(gè)體在達(dá)到死亡狀態(tài)前后，例如個(gè)體腦死亡后如選擇器官捐獻(xiàn)，器官仍然在另一個(gè)個(gè)體中長期保持功能。從這個(gè)意義上來說，個(gè)體死亡后仍然以另外一種形式存活。學(xué)習(xí)圍死亡的概念將從倫理上、理論上解決我國普遍存在器官捐獻(xiàn)社會(huì)心理中的障礙。

現(xiàn)階段我國沒有腦死亡立法的情況下，合理合法的開展公民逝世后器官捐獻(xiàn)的工作的，這要求我們必須明確死亡的分類。在教學(xué)內(nèi)容里增加中國器官捐獻(xiàn)死亡分類，中國器官捐獻(xiàn)死亡分類是比較滿意地統(tǒng)一了潛在供體達(dá)到生理死亡狀態(tài)與我國目前法律標(biāo)準(zhǔn)下死亡狀態(tài)。因此，在教學(xué)內(nèi)容上需學(xué)習(xí)國際上死亡標(biāo)準(zhǔn)和我國器官捐獻(xiàn)死亡分類，明確哪些達(dá)到器官捐獻(xiàn)的死亡標(biāo)準(zhǔn)。

4 供體的評(píng)估與獲取的流程學(xué)習(xí)

首先，從理論上學(xué)習(xí)目前最新的供體評(píng)估指南[12-13],了解基本器官獲取與評(píng)估維護(hù)知識(shí)。而潛在供體和家屬有捐獻(xiàn)意愿，供體能否應(yīng)用到移植手術(shù)中，則是另外一個(gè)問題，醫(yī)學(xué)生應(yīng)能掌握供體的初步評(píng)估，即相關(guān)的禁忌證和適應(yīng)證。這是對(duì)醫(yī)學(xué)生要求一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)素養(yǎng)，即完成一定程度的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)臨床課程背景下，才能理解和體會(huì)的，所以教學(xué)不做更高要求，達(dá)到理解即可。完成所有評(píng)估，到達(dá)獲取現(xiàn)場，宣布臨床死亡，開始獲取手術(shù)，完成器官獲取，恢復(fù)遺體遺貌、器官分配等等一系列過程，除了各個(gè)過程規(guī)范化流程了解外，需要醫(yī)學(xué)生有機(jī)會(huì)完整地參與學(xué)習(xí)觀摩過程，才能有更深的理解。器官捐獻(xiàn)工作存在多重不確定性因素，包括時(shí)間、地點(diǎn)、交通等等，因此在安排實(shí)踐觀摩教學(xué)中要有更加靈活的工作安排。

5 器官移植教學(xué)修正

“移植”作為20世紀(jì)醫(yī)學(xué)最杰出的成就之一，作為外科學(xué)重要一章內(nèi)容，理論性概括了移植免疫、器官獲取和器官移植，具體教學(xué)中存在課時(shí)少、概念抽象等特點(diǎn)。因?yàn)橐浦操Y質(zhì)限制，不是所有教學(xué)醫(yī)院都有器官移植資質(zhì)。對(duì)于那些沒有資質(zhì)的教學(xué)醫(yī)院，提前制作完整器官捐獻(xiàn)流程及器官移植患者圍手術(shù)期康復(fù)完整相關(guān)視頻、授課教師利用各種多媒體講解等方式，進(jìn)行臨床器官移植實(shí)踐教學(xué)；也可以在有移植資質(zhì)的器官移植中心或者通過短期交換方式讓醫(yī)學(xué)生獲得移植實(shí)踐教學(xué)。同時(shí)還應(yīng)轉(zhuǎn)變學(xué)生們對(duì)于移植專業(yè)臨床實(shí)習(xí)的觀念，讓他們明白器官移植并非簡單地供體器官移植于受體患者，而是一系列實(shí)際流程操作，比如，之前所述的死亡評(píng)估，還有受者術(shù)前如何評(píng)估，移植前準(zhǔn)備工作有哪些，移植術(shù)后常見并發(fā)癥的防治及不同病種移植后生存率如何等。另外，器官移植這一章節(jié)教學(xué)需與器官捐獻(xiàn)教學(xué)相承接，內(nèi)容上應(yīng)有連貫性、邏輯性，讓學(xué)生通過對(duì)器官捐獻(xiàn)理論學(xué)習(xí)與觀摩，更能體會(huì)器官移植工作的復(fù)雜性與客觀性。對(duì)于大多數(shù)醫(yī)學(xué)生來說，這樣的器官捐獻(xiàn)與移植的教育可能他們整個(gè)學(xué)習(xí)職業(yè)生涯唯一的機(jī)會(huì)，會(huì)影響到更多的從事醫(yī)療事業(yè)的專業(yè)人士，從而影響到整個(gè)社會(huì)。一些單位還將器官獲取與腹部外科解剖教學(xué)相結(jié)合，對(duì)于這些醫(yī)學(xué)生早期建立腹部外科解剖學(xué)整體觀，取得良好成效[14]。

目前，我國每百萬人口捐獻(xiàn)率仍處于世界較低水平，對(duì)醫(yī)務(wù)人員器官捐獻(xiàn)意識(shí)和流程的宣傳教育是重要環(huán)節(jié)。要擴(kuò)大我國公民逝世后器官捐獻(xiàn)率，推動(dòng)我國器官捐獻(xiàn)移植工作進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)的、科學(xué)的器官捐獻(xiàn)移植教育是十分重要的，科學(xué)合理安排教學(xué)計(jì)劃和導(dǎo)向性的結(jié)合臨床實(shí)踐是必要的。新形勢下的醫(yī)學(xué)人文教育、死亡概念的更新、流程的規(guī)范是亟需加入到醫(yī)學(xué)教學(xué)當(dāng)中去。根據(jù)上述設(shè)想可在醫(yī)學(xué)教學(xué)規(guī)劃中，根據(jù)各個(gè)醫(yī)學(xué)院實(shí)際捐獻(xiàn)移植現(xiàn)狀，調(diào)整增加教學(xué)內(nèi)容，以期與新形勢下器官捐獻(xiàn)移植工作相適應(yīng)。