吳中繁，李 晨指導(dǎo)：孔 薇

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江蘇 南京210001；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京210001）

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各種原因造成慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)的損害，導(dǎo)致腎臟萎縮，不能維持其基本功能，以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。慢性腎衰竭屬中醫(yī)“關(guān)格”“水腫”“虛勞”“腎勞”等范疇［1］，早期癥狀并不典型，患者可出現(xiàn)全身倦怠乏力、食欲不振、腰酸背痛、腹脹便溏、雙下肢不同程度水腫等癥狀，至疾病中后期可表現(xiàn)為惡心嘔吐、口中尿味、全身皮膚瘙癢、少尿或無尿，甚至昏迷，嚴(yán)重者可危及生命。

孔薇教授，江蘇省名中醫(yī)，曾跟隨國醫(yī)大師鄒燕勤學(xué)習(xí)多年，在治療慢性腎臟病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)任南京市中醫(yī)院腎病科主任，從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作30余年，對(duì)于運(yùn)用中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭見解頗深。其以健脾益腎、化濕泄?jié)釣橹委煷蠓?，重視?biāo)本同治，強(qiáng)調(diào)清熱利濕之法，根據(jù)疾病不同階段合理用藥，能夠有效改善慢性腎臟病患者的生存質(zhì)量。現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹于下。

1 病因病機(jī)

慢性腎衰竭的癥狀在中國古籍中可見類似相關(guān)記載，如《黃庭內(nèi)景五臟六腑圖》言：“人之色黃黑者，腎衰也”與之相關(guān)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“腎病少腹、腰脊痛……三日背筋痛，小便閉……三日腹脹……三日不已死，”《金匱要略》中“臍下悸，吐涎沫而癲癇”的癥狀描述都與終末期尿毒癥癥狀相符合?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩疲骸澳I者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為浮腫。”指出水腫的發(fā)病原因與腎臟密切相關(guān)?？邹苯淌谡J(rèn)為慢性腎衰竭發(fā)病主要與外邪侵襲、勞逸失節(jié)、飲食不當(dāng)、情志所傷、先天稟賦不足等因素有關(guān)，以上各種原因共同導(dǎo)致脾腎虛損，二便失司，三焦氣化功能受阻，濕濁毒邪蘊(yùn)于體內(nèi)，日久血絡(luò)瘀阻，導(dǎo)致腎陰陽俱損，最終導(dǎo)致陰竭陽脫，腎元衰竭。本病病變之本

是腎元虛損，水濕、濕熱、濕濁、血瘀等既是發(fā)病的病理因素，又是因虛致實(shí)的病理產(chǎn)物。治則雖離不開扶正祛邪，但亦需根據(jù)正虛邪實(shí)的輕重不同各有側(cè)重。慢性腎衰竭病位在脾腎，基本病機(jī)乃本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以脾腎兩虛為本，濕濁瘀血為標(biāo)。慢性腎衰竭至疾病中后期患者常見面色晦暗、口中晦臭、惡心嘔吐、水腫少尿、舌苔偏厚膩等癥，多因素體虛弱，復(fù)感外邪，濕濁內(nèi)停，郁而化熱；或溫補(bǔ)太過，氣機(jī)不暢，水濕內(nèi)停，蘊(yùn)成濕熱。如薛生白所言：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪而至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！彼疂皲罅?，日久蘊(yùn)生熱毒，脾虛生內(nèi)濕，濕聚而成痰化熱，日久煎灼釀生濁毒。濁毒壅塞三焦則變證迭起，上犯心肺則氣短、心悸，中犯脾胃則嘔惡、納呆，下犯腎膀胱則尿少、尿閉，外溢肌膚則皮膚瘙癢等［2］。

2 辨證論治

2.1 健脾益腎、化濕泄?jié)釣橹委煷蠓?孔薇教授認(rèn)為慢性腎衰竭的病本雖在腎，但是脾腎兩臟關(guān)系密切，乃先后天之本，互相滋養(yǎng)補(bǔ)充，互為因果［3］，補(bǔ)后天之脾氣可一定程度上彌補(bǔ)先天腎氣不足，“腎如薪火，脾如鼎釜”［4］。慢性腎衰竭病程日久，腎元衰微，難以溫煦及推動(dòng)脾臟，致使脾胃虛弱，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停；加之腎虛氣化不利，濁不得泄，升清降濁受阻，濕濁內(nèi)蘊(yùn)。濕性黏滯，濁性膠著，且易合并他邪，最終導(dǎo)致慢性腎衰竭病程遷延難愈，隨著濁毒損傷臟腑脈絡(luò)部位不同而癥狀變化多端，變生他病。李中梓在《醫(yī)宗必讀》云：“脾、腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百病不生……二臟有相贊之功能?！彼浅Ｖ匾暺⒛I同補(bǔ)，以圖臟腑平和，外邪不可內(nèi)干。脾腎互為因果，補(bǔ)脾有助于補(bǔ)腎，補(bǔ)腎亦有利于補(bǔ)脾，常用藥物如桑寄生、川續(xù)斷、懷牛膝、鹽杜仲、生黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)、生薏苡仁等?？邹苯淌谠诮Y(jié)合前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上對(duì)于慢性腎衰竭的治療強(qiáng)調(diào)“平補(bǔ)”，她認(rèn)為補(bǔ)腎不可用過于溫燥之品，又應(yīng)當(dāng)防滋膩礙胃，常選用川續(xù)斷、桑寄生、懷牛膝等平補(bǔ)腎氣藥，配伍健脾之品如黨參、生黃芪微溫益氣，補(bǔ)而不膩，緩緩圖之，以達(dá)清補(bǔ)之效。其中黃芪一藥在慢性腎臟病中治療應(yīng)用廣泛，其味甘性溫，被譽(yù)為“補(bǔ)氣諸藥之最”。《本經(jīng)逢原》載其：“補(bǔ)腎臟元?dú)獠蛔?，?shí)衛(wèi)氣之虛，乃上中下內(nèi)外三焦藥”，其能夠固表斂汗，益氣溫陽，利水消腫。臨證時(shí)多用生黃芪健脾益氣，利水消腫，常與白術(shù)、生薏苡仁相伍，增強(qiáng)補(bǔ)氣健脾之功；亦可化濕利水，治療慢性腎衰竭因脾氣虧虛、濕濁內(nèi)停導(dǎo)致的浮腫見效明顯；與當(dāng)歸、白芍配伍，補(bǔ)氣養(yǎng)血，可治療慢性腎臟病后期之氣血兩虛證。

2.2 急則治標(biāo)，和中降逆，清熱利濕 《內(nèi)經(jīng)》云：“有胃氣則生，無胃氣則死”，一旦慢性腎衰竭患者出現(xiàn)惡心嘔吐、納呆脘悶等消化道癥狀時(shí)，當(dāng)治其標(biāo)［5］?！端貑枴分性疲骸爸獦?biāo)本者，萬舉萬當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂妄行?！敝畏ó?dāng)和胃降逆，清熱利濕，方選左金丸或黃連溫膽湯加減，常用藥物有吳茱萸、川黃連、紫蘇葉、紫蘇梗、蒼術(shù)、姜半夏、陳皮等。若伴鼻干咽癢、咽喉紅腫疼痛、咳嗽咯吐黃黏痰等上焦?jié)駸岚Y狀時(shí)，可加用金銀花、連翹、炒黃芩等清熱解毒之品，清化上焦?jié)駸幔酉s蛻、桔梗、玄參等清熱利咽；若出現(xiàn)胃脘不適、惡心欲吐等癥狀可加遠(yuǎn)志、石菖蒲降逆通竅；出現(xiàn)下焦?jié)駸岚Y狀如小便黃赤、尿解欠暢時(shí)，酌加白花蛇舌草、荔枝草、蒲公英、黃柏、車前子、蒲公英、黃蜀葵等清熱利尿，引熱下行；若濕熱久蘊(yùn)，氣機(jī)壅滯，腑氣不通，大便干結(jié)難解，加熟大黃、六月雪、土茯苓、厚樸等通腑泄熱；若皮膚瘙癢難忍，加白鮮皮、地膚子、徐長卿以祛風(fēng)止癢。其中車前子、六月雪是孔教授治療濕熱型慢性腎衰竭常用藥對(duì)。車前子清熱利尿通淋，《本草便讀》載其“清邪火以下行，直達(dá)州都祛濕熱”，功專下焦氣分，其味甘，甘能補(bǔ)脾，脾氣散精，則肺氣通行，故水道通，小便利；六月雪性涼味淡，具有清熱利濕泄?jié)?、活血化瘀等功效，可有效降低慢性腎衰竭患者體內(nèi)毒素水平，對(duì)于血肌酐、尿酸升高的患者尤宜?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)：車前子乙醇提取物可通過增加腎小管液中Na+、Cl-離子的排泄，從而起到利尿作用［6］；六月雪含有苷類、鞣質(zhì)、植物甾醇等多種成分，能夠改善機(jī)體對(duì)抗原的清除力，提高腎血流量，促進(jìn)纖維組織吸收，使部分廢用的腎小球恢復(fù)正常的生理功能［7］。臨床上二者相伍，清熱利濕，濕熱毒邪從小便引出，使得邪有出路，從而減輕對(duì)腎臟的進(jìn)一步損傷［8］。

2.3 活血通絡(luò)貫穿始終 慢性腎衰竭病程日久，正氣不足，無力推動(dòng)血行，正虛血瘀，如《素問》云：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”。濕濁內(nèi)蘊(yùn)，化熱成毒，彌漫三焦，久病入絡(luò)，血脈不暢，所謂“濕熱熏蒸而為瘀”，臨床常表現(xiàn)為面色黧黑，口唇紫紺，肌膚甲錯(cuò)，腰部刺痛，舌質(zhì)紫暗、有瘀斑，脈偏澀等，故活血通絡(luò)當(dāng)貫穿慢性腎衰竭的治療始終［9］?，F(xiàn)代研究表明慢性腎病病理所表現(xiàn)出的微血管病變、毛細(xì)血管內(nèi)皮增生、間質(zhì)纖維化等均是“瘀血阻絡(luò)”的表現(xiàn)?？捉淌诔Ｔ谘a(bǔ)腎健脾的基礎(chǔ)上選用一些活血化瘀行氣的藥物，如牡丹皮、丹參、澤蘭、川芎、桃仁、紅花、當(dāng)歸、雞血藤、熟大黃等，使瘀血去，新血生?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中載大黃能“下瘀血，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”［10］。張景岳言“大黃，欲速者生用，泡湯便吞；欲緩者熟用，和藥煎服”?，F(xiàn)代藥理研究亦表明：大黃具備腎臟保護(hù)作用，可促進(jìn)尿素的排泄，減少毒素對(duì)于腎臟的損害［11］。孔教授在治療慢性腎衰竭多選用熟大黃，因其生品性味苦寒，口服容易損傷脾胃之氣，從而加重病情。臨證中常選用熟大黃配伍生蒲黃、六月雪等，既能通絡(luò)化瘀，又可散化濕濁，通利水道；配伍懷牛膝既可補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，又可引藥下行，利尿通淋，直入血分活血通絡(luò)，使瘀血得去，血脈通利，氣機(jī)暢行。瘀血內(nèi)結(jié)嚴(yán)重時(shí)選用三棱、莪術(shù)等破血化瘀，增加活血化瘀之功，促進(jìn)濕濁瘀毒排泄，改善腎臟功能，從而延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展。

病例介紹

陳某，男，68歲，因“雙下肢水腫3個(gè)月，伴頭暈乏力1周”于2019年6月20日就診。患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，后查腎功能：血肌酐134μmol/L，血尿酸488μmol/L，尿素氮8.8 mmol/L，尿常規(guī)未見明顯異常。腹部B超示：雙腎體積縮小。就診時(shí)患者訴近期雙下肢水腫又劇，近1周時(shí)感頭暈，四肢倦怠乏力，尿解暢，大便日一行，成形，胃納可，夜寐安，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。既往史：高血壓病病史10年，口服纈沙坦膠囊（代文）80 mg，1次/d，平素血壓控制尚可。門診時(shí)血壓：144/84 mm Hg。輔助檢查：尿常規(guī)無異常。腎功能：血肌酐150 μmol/L，血尿酸480μmol/L，尿 素氮8.3 mmol/L。中醫(yī)診斷：腎勞，證屬脾腎不足，濁瘀內(nèi)阻；西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭。治擬健脾益腎，和絡(luò)泄?jié)帷Ｌ幏剑捍ɡm(xù)斷15 g，桑寄生15 g，杜仲20 g，懷牛膝15 g，生黃芪20 g，太子參20 g，生薏苡仁20 g，茯苓10 g，土茯苓20 g，車前子（包）30 g，白花蛇舌草15 g，六月雪15 g，熟大黃10 g，川芎12 g，生蒲黃（包）15 g，醋莪術(shù)9 g。共14劑。2019年7月5日二診，復(fù)查腎功能：血肌酐：111μmol/L，血尿酸446μmol/L，尿素氮8.0 mmol/L，雙下肢水腫減輕，但仍覺乏力，納食可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)。原方生黃芪改為30 g，加蒲公英15 g，加強(qiáng)健脾益氣、清利濕熱之功。三診再服14劑后，患者水腫明顯消退，無頭暈，四肢乏力明顯改善，舌脈同前。后隨訪3個(gè)月，定期復(fù)查腎功能，血肌酐控制在100μmol/L左右，無其他特殊不適。

按語：孔教授認(rèn)為本案乃本虛標(biāo)實(shí)，證屬脾腎虧虛，濁瘀互阻，當(dāng)扶正祛邪，治以益腎健脾，和絡(luò)泄?jié)帷７街写ɡm(xù)斷、桑寄生、杜仲、懷牛膝為君藥，益腎填精，維護(hù)腎氣，加強(qiáng)其封藏、氣化之力；患者頭暈時(shí)作，四肢倦怠乏力，乃脾虛失于健運(yùn)之故，臣以生黃芪、太子參、生薏苡仁益氣健脾，運(yùn)化水濕；水濕內(nèi)停，郁久化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕熱不解，濁毒難泄，以土茯苓、車前子、白花蛇舌草、六月雪、熟大黃等清熱利濕降濁；患者高血壓病史10年，病久瘀血內(nèi)阻，故以川芎、生蒲黃活血化瘀，配以莪術(shù)加強(qiáng)破血通經(jīng)之效。本案當(dāng)從腎虛濁瘀證論治，益腎為治療慢性腎衰竭的基礎(chǔ)，根據(jù)患者下肢浮腫、四肢乏力等一些脾氣不足的表現(xiàn)，配合使用健脾益氣藥。治療上和絡(luò)泄?jié)崤c補(bǔ)益并舉，扶正兼以驅(qū)邪，使患者癥狀得以改善，明顯提高了生活質(zhì)量。

3 結(jié) 語

慢性腎衰竭是多種腎臟疾病晚期的共同結(jié)果，腎元虛衰為發(fā)病之本，濕濁瘀血乃發(fā)病之標(biāo)，多表現(xiàn)為虛實(shí)錯(cuò)雜之證候，以扶正祛邪為治療原則。慢性腎衰竭病程較久，脾腎兩虧，祛邪忌攻逐過猛，以避免克伐脾腎之氣。宜平補(bǔ)脾腎，輕藥重投，緩緩圖之。對(duì)于疾病發(fā)展的不同階段應(yīng)采取不同的治療手段，水濕、濕熱、濕濁、瘀血等既是加重腎衰竭發(fā)展的病理因素，又是因虛致實(shí)的病理產(chǎn)物，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)的側(cè)重不同選用合適的祛邪方式。臟腑病變?nèi)站?，各種病理因素均可導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，故在臨證中適當(dāng)配伍活血和絡(luò)藥物以提高療效，最終達(dá)到延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的目的，改善患者生存質(zhì)量。