饒婷婷 指導(dǎo)：王 鵬

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢430000）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，簡(jiǎn)稱慢阻肺）是一種以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征的異質(zhì)性疾?。?］，目前的治療在減緩肺功能下降和降低病死率等方面效果比較有限，而且存在耐藥性和毒副作用的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)臨床研究表明中醫(yī)藥的參與可減少慢阻肺急性發(fā)作的頻率和持續(xù)時(shí)間［2］，改善患者癥狀，提高其生活質(zhì)量水平。此外，慢阻肺患病率隨著人口老齡化呈上升趨勢(shì)［3］，口服中藥相比干粉吸入更容易被老年患者所接納。

王鵬教授是我校內(nèi)科教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，同時(shí)也是全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)藥研究和教學(xué)50余年，專注于肺陽(yáng)虛證的實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察［4］，擅長(zhǎng)中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)疾病。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，感受到王教授分時(shí)段用藥診治慢阻肺的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)探析如下。

1 病因病機(jī)

王教授認(rèn)為慢阻肺當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)，肺虛為本。由于肺臟反復(fù)受邪，遷延失治導(dǎo)致正氣受損，引起肺宣降功能失常，無(wú)力運(yùn)行氣血津液，而產(chǎn)生氣滯、痰阻、血瘀等一系列病理產(chǎn)物?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛”，而這些病理產(chǎn)物又進(jìn)一步阻滯氣機(jī)的運(yùn)行，發(fā)為咳嗽咳痰、胸悶喘息、胸膺脹滿。患病日久，氣虛發(fā)展為肺陽(yáng)虛，陽(yáng)虛不能溫煦其他臟腑，母病及子，子病及母，尤其影響脾腎的正常生理功能。肺虛累及脾臟，則脾運(yùn)化功能失司，出現(xiàn)腹脹、納差、苔膩等；累及腎臟則水液潴留，納氣不行，導(dǎo)致畏寒肢冷、水腫、夜尿清長(zhǎng)等；累及心臟致心陽(yáng)虧虛，表現(xiàn)為動(dòng)則喘促，氣不得續(xù)，甚則唇甲紫紺，心悸浮腫。

2 辨證論治

慢阻肺臨床辨證的要點(diǎn)首先是辨分期，其次辨病位，根據(jù)所累及的臟腑及病因病機(jī)確定治法治則。王教授認(rèn)為慢阻肺穩(wěn)定期以氣虛、陽(yáng)虛為主。肺為氣之主，腎為氣之根，慢阻肺初期可見(jiàn)肺氣虛，母病及子，肺虛傷及腎氣，腎失攝納，則成肺腎氣虛證，應(yīng)治以益肺補(bǔ)腎，納氣平喘，選方玉屏風(fēng)散加補(bǔ)腎納氣之品。陽(yáng)虛為氣虛之甚，慢阻肺后期多見(jiàn)肺陽(yáng)虛衰證，嚴(yán)重者可兼有腎陽(yáng)虛衰及心陽(yáng)不振之表現(xiàn)，治以溫陽(yáng)蠲飲，益肺平喘，選方瓜蔞薤白半夏湯化裁，加細(xì)辛、干姜等溫肺陽(yáng)之品，兼用補(bǔ)腎陽(yáng)、溫心陽(yáng)之品。兩種證型都可兼有氣滯、痰阻、血瘀，當(dāng)根據(jù)病情選用行氣藥、化痰藥或活血藥。

慢阻肺急性發(fā)作期則是在本虛的基礎(chǔ)上，再因外感邪氣觸動(dòng)誘發(fā)，虛實(shí)夾雜，病情更為復(fù)雜。慢阻肺患者本就氣虛、陽(yáng)虛，感受風(fēng)寒邪氣更易引動(dòng)痰飲。王教授見(jiàn)外寒內(nèi)飲證予以宣肺散寒，止咳平喘，以小青龍湯加減；病情延誤出現(xiàn)寒邪入里化熱，或痰熱體質(zhì)患者呈痰熱壅肺證，當(dāng)清肺滌痰，止咳平喘，予以桑白皮湯加減；部分患者出現(xiàn)胸悶刺痛，或伴有咳痰見(jiàn)痰中帶血，或見(jiàn)口唇紫紺，診斷為痰瘀阻肺證，則以祛痰化瘀，止咳平喘為治法，選用葶藶大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸加減。

王教授用藥注重顧護(hù)津液，慢阻肺最主要的三大臨床表現(xiàn)之一便是咳痰。清朝李用粹在《證治匯補(bǔ)·痰證》中指出“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，腎為生痰之本”，慢阻肺患者肺脾腎虛損，體內(nèi)水液代謝障礙，更容易凝聚成痰。所以王教授在選用各種化痰藥、祛痰藥時(shí)，注重行氣、養(yǎng)陰生津類藥物的運(yùn)用。痰色黃、綠為熱象，選用天花粉清熱生津，配竹茹清熱化痰，芙蓉花、金蕎麥清肺排膿；痰色白為寒痰、濕痰，選用橘紅、法半夏、天南星等偏溫燥之化痰藥；痰少且黏時(shí)，加用沙參、麥門冬、玉竹、石斛等養(yǎng)陰潤(rùn)肺、益胃生津；頑痰難消用海蛤粉去濕化痰。

3 分時(shí)段用藥

慢阻肺無(wú)論急性加重期或穩(wěn)定期，都具有病程長(zhǎng)、病因病機(jī)復(fù)雜的特點(diǎn)，或正邪交爭(zhēng)，或虛實(shí)夾雜，故必須祛邪與扶正雙管齊下。此時(shí)采用普通處方用藥治療，未免組方過(guò)大、藥味繁多，不僅難以分清主次，出現(xiàn)顧此失彼的局面，對(duì)于患者而言，煎服大劑量的草藥也是一種負(fù)擔(dān)。此時(shí)采用兩種處方交替給藥的方案，補(bǔ)攻分時(shí)，虛實(shí)兼顧，可并行不悖，相得益彰。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出衛(wèi)氣在白晝圍繞陽(yáng)經(jīng)、夜間圍繞陰經(jīng)的晝夜循行節(jié)律［5］。子午流注學(xué)說(shuō)進(jìn)一步闡述人體的十二經(jīng)脈對(duì)應(yīng)十二時(shí)辰，認(rèn)為人體氣血在經(jīng)脈循行時(shí)，隨著時(shí)間的變化而有盛衰開(kāi)闔的不同［6-7］。慢阻肺患者主要病位為肺脾腎，肺經(jīng)開(kāi)穴運(yùn)行于寅時(shí)（即凌晨3—5點(diǎn)），此時(shí)肺經(jīng)經(jīng)氣最旺；辰時(shí)（即7—9點(diǎn)）陽(yáng)明胃經(jīng)氣血充盛；巳時(shí)（9—11點(diǎn)）太陰脾經(jīng)當(dāng)令，故于白天服用扶正藥，寓在培土生金，扶脾以補(bǔ)肺，達(dá)到健脾益氣的效果。申時(shí)（15—17點(diǎn)）膀胱經(jīng)最旺；酉時(shí)（17—19點(diǎn)）腎經(jīng)開(kāi)穴運(yùn)行。這一時(shí)段陽(yáng)欲消，陰欲長(zhǎng)，邪氣也隨陰氣開(kāi)始上升，陽(yáng)氣雖衰但仍可護(hù)衛(wèi)機(jī)體，遂于此時(shí)服祛邪劑，借太陽(yáng)膀胱經(jīng)及少陰腎經(jīng)經(jīng)氣開(kāi)穴，可祛邪外出，達(dá)到事半功倍的效果。

病例介紹

患者楊某，男，65歲，因“反復(fù)咳嗽20余年，加重伴喘氣6年，再發(fā)1周”就診，6年前于外院診斷為“慢阻肺”，間斷吸入“信必可”“天晴速樂(lè)”治療，每于秋冬易發(fā)作，1周前受涼后癥狀加重。

首診：患者訴動(dòng)則喘氣，咳嗽，咳痰，痰為黃黏痰，晝夜約30 mL，伴咽癢，咽部異物感，口干，嗜食辛辣。舌暗，苔黃膩，脈弦，咽紅。

方藥：處方一，黃芪30 g，生曬參3 g，黃精12 g，樹(shù)舌12 g，五味子5 g，麥冬15 g。7劑，每劑以水煎煮2次，取汁300 mL，分2 d清晨溫服，每次服150 mL。處方二，法半夏15 g，茯苓12 g，橘絡(luò)12 g，枳殼12 g，蘇子15 g，桑白皮12 g，瓜蔞皮10 g，百部15 g，紫菀15 g，款冬花15 g，丹參20 g，川芎12 g。7劑，每劑以水煎煮2次，取汁300 mL，分2 d午后溫服，每次服150 mL。

二診：服上方喘氣稍緩解，活動(dòng)后加重，咳嗽、咳痰較前減輕，晝夜咳吐白黏痰約5～10 mL，咽部不適好轉(zhuǎn)，余皆可。舌暗，苔白膩，脈弦，咽不紅。

方藥：處方一改黃芪40 g，生曬參8 g，加刺五加15 g，7劑，每劑以水煎煮2次，取汁300 mL，分2 d清晨溫服，每次服150 mL。處方二同前，7劑，每劑以水煎煮2次，取汁300 mL，分2 d午后溫服，每次服150 mL。

三診：咳嗽、咯痰緩解，活動(dòng)后稍氣短，舌暗，苔白，脈弦。效不更方，守前方各14劑鞏固治療。

按：本例患者具有咳嗽、咳痰、呼吸困難三大主癥，于外院確診慢阻肺，給予吸入皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效β2－受體激動(dòng)劑加長(zhǎng)效抗膽堿藥治療，近1周癥狀加重，西醫(yī)診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期?；颊叻磸?fù)咳嗽20余年，患病日久肺氣虛，外邪侵襲導(dǎo)致氣虛更甚，故動(dòng)則喘氣；平素嗜好辛辣之品，邪氣入里容易化熱，痰熱搏于口咽，則口干、咽不適；熱灼肺津則咳吐黃痰、黏痰；脾胃濕熱上表于舌則舌苔黃膩；氣虛血瘀則舌質(zhì)暗。中醫(yī)診斷：肺脹?。ㄌ禑巅辗巫C）。給予晨服扶正方益氣固表，養(yǎng)陰生津，予以生脈飲加減。生曬參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰生津；黃芪益氣固表，黃精、樹(shù)舌補(bǔ)氣平喘。午后服祛邪方清肺滌痰，止咳平喘，予以桑白皮湯加減。桑白皮為君藥，瀉肺平喘；輔以瓜蔞皮、枳殼、橘絡(luò)寬胸理氣；法半夏、蘇子平喘、祛痰；紫菀、款冬下氣平喘，化痰止咳；川芎、丹參活血化瘀。二診時(shí)患者癥狀部分緩解，熱象得清，故祛邪方不變，扶正方加重黃芪、生曬參用量，加用刺五加以溫補(bǔ)肺陽(yáng)。三診時(shí)諸癥緩解，遂囑患者繼服上方以鞏固療效。

4 小 結(jié)

慢阻肺作為慢性呼吸系統(tǒng)疾病，病程多遷延，肺脾腎三臟虛損為主本，兼有氣滯、痰阻、血瘀等，穩(wěn)定期以補(bǔ)肺健脾補(bǔ)腎為主，側(cè)重益氣或溫陽(yáng)，兼顧行氣、化痰、活血。急性發(fā)作期多由外感引發(fā)，邪實(shí)且正虛，明確病因病機(jī)則可隨法用藥。同時(shí)強(qiáng)調(diào)保持津液充養(yǎng)，使肺、脾、腎三臟得到滋潤(rùn)與濡潤(rùn)。王教授運(yùn)用子午流注學(xué)說(shuō)中天人相應(yīng)、經(jīng)脈氣血流注的理論，分時(shí)段給藥治療，合理地解決了慢阻肺治療處方經(jīng)常出現(xiàn)藥味多、藥量多的現(xiàn)象，能夠更個(gè)體化地調(diào)理氣血陰陽(yáng)，恢復(fù)臟腑正常生理功能，以達(dá)到治療疾病的目的。此法為慢阻肺及其他慢性肺系疾病治療提供治療新思路。