蔡泳源，李奕祺

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州350122）

薛己，字新甫，明代著名醫(yī)家，為溫補(bǔ)學(xué)派的開創(chuàng)者，在繼承李杲脾胃論思想同時(shí)，結(jié)合滋補(bǔ)腎命，以“脾腎兼治”作為各類內(nèi)傷虛損雜病的治則，其最常用補(bǔ)中益氣湯和六味、八味地黃丸加減等搭配治療。雖然治則、用方皆相同，但在具體加減、用方次序上，薛己又有其獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。本文從《內(nèi)科摘要》《保嬰撮要》等薛氏醫(yī)案出發(fā)，探究薛己以脾腎為本的辨治特色。

1 合方加減，脾腎同調(diào)

《保嬰撮要·胃氣虛寒》云：“胃為水谷之海，六腑之大源也……故東垣之法，一以脾胃為主?！保?］242胃為陽土而主動(dòng)不息，代脾行受納之功；脾為陰土而主靜不動(dòng)，稟受于胃，行運(yùn)化、散津之功。飲食起居有常，則脾胃健運(yùn)，元?dú)獾米甜B(yǎng)，脾胃一傷，則元?dú)庖鄠?。因此薛己認(rèn)為調(diào)補(bǔ)脾胃是內(nèi)傷虛損雜病第一治則。《薛案辨疏》又云：“元?dú)怆m在肺經(jīng)，而其根在于脾，并不在脾，而在于腎……誠治元?dú)庵谟谄?，更重于腎也?！保?］1076脾腎皆為元?dú)庵矗⑽覆蛔?，久則傷腎。因此薛己亦重視腎命為元?dú)庵?，更倡?dǎo)脾腎同治，以滋化源，其最常用脾腎方兼服法調(diào)和五臟。

補(bǔ)中益氣湯由李杲所創(chuàng)，薛己強(qiáng)調(diào)用此方滋化源，升元?dú)?。《保嬰撮要·嬴虛》云：“若因藥克伐，元?dú)馓摀p，惡寒發(fā)熱，肢體倦怠，飲食少思，或兼飲食勞倦，頭痛身熱，煩躁作渴，脈洪大弦虛，或微細(xì)軟弱，或寸關(guān)獨(dú)甚者，宜用之。凡久病，或過服克伐之劑，虧損元?dú)?，而虛癥悉具者，最宜前湯?！保?］240六味地黃丸由錢乙所創(chuàng)，主治腎水不足，薛己強(qiáng)調(diào)用此方滋腎水，以佐金平木而滋脾土。此外，薛己認(rèn)為：脾氣主升，補(bǔ)中益氣湯主升，補(bǔ)而不降，若因元?dú)獯髠鵁o胃氣，火氣灼越，妄自升提反致虛火更旺；腎主收藏，地黃丸類主降而不升，若因元?dú)馓潛p而腎命不足，單行沉補(bǔ)反致脾氣下陷。故用二者兼服，一升一降，上下兼治，對于脾腎俱虛而致五臟失調(diào)，而無主次偏盛者常用此法。

1.1 補(bǔ)中、六味兼服 若脾土虛弱、元?dú)獠蛔?，與腎水虛、火旺不能生五臟之陰并見者，薛己用補(bǔ)中、六味兼服。如《保嬰撮要·目癥》載：“一小兒因發(fā)熱表散，出汗眼赤發(fā)搐。審其母，素有肝火發(fā)熱。以異功散加柴胡、升麻，子母并服稍愈，又用加味逍遙散，其熱頓退，繼用補(bǔ)中益氣湯、六味地黃丸，子母尋瘥?！保?］101

小兒目赤發(fā)搐，是因誤治辛散而引動(dòng)肝火，見其母亦有肝熱之病，可見子母同病，以肝火旺為主。肝旺脾必受克，又誤治辛散而發(fā)熱汗出，元?dú)庖鄵p，故先用四君兼升、柴純補(bǔ)脾胃而疏木氣，再用加味逍遙清泄肝火而退熱。病氣清退，形氣獨(dú)虛，再用補(bǔ)中補(bǔ)脾升陽，兼疏理肝氣。然細(xì)觀之，其母素有肝病傳其小兒，其肝火旺盛亦久，是因腎水不能滋肝，故補(bǔ)中兼用六味滋水涵木，雙管齊下而得全功。

在用方加減中，若元?dú)馓撋?、胃氣虛弱而不耐升提，常改用六君與六味合方治療；若氣血俱虛，虛陽外越，則用十全大補(bǔ)湯兼六味料服；兼胃虛有火加芍藥、玄參；兼痰氣加茯苓、半夏；兼肺陰不足而咳喘加麥冬、五味子。

1.2 補(bǔ)中、八味加減兼服 若脾胃元?dú)獠蛔?，與腎火虛損不能生五臟之陽并見者，薛己用補(bǔ)中、八味丸加減兼服。加減八味丸即在六味丸上加肉桂一兩，其治者以水虛而命火游越為主?；颊叨嘤写鬅嵫释础⒖谏嗌?、渴欲飲冷、脈洪大等火熱之象，是因外越之火非實(shí)火，內(nèi)在真陽未衰，尚能接續(xù)，故發(fā)熱雖甚，但時(shí)有時(shí)無，脈雖洪大，但又時(shí)而無力。此時(shí)必以補(bǔ)水、引火并舉，不必補(bǔ)火，故薛己常用加減八味丸治療腎陰虛、火不歸經(jīng)之證。如《內(nèi)科摘要·脾腎虧損頭眩痰氣等癥》云：“孫都憲，形體豐厚，勞神善怒，面帶陽色……或頭目眩暈，或熱從腹起，左三脈洪而有力，右三脈洪而無力……用補(bǔ)中益氣加麥冬、五味及加減八味丸而愈。”［1］35

患者素體痰盛故形體豐厚，心肝火旺故善怒，病似痰火內(nèi)盛而上擾清竅所致。但勞神必暗耗氣血，右脈見脾虛元?dú)馓潛p，虛氣外散，左脈是水虛火盛。故“頭目眩暈”是脾虛不能生津升元，痰濁上攻頭面；面帶陽色、熱從腹起是腎水不能生肝木，虛火內(nèi)盛，挾肝風(fēng)上迫。脾腎虛損并見，必當(dāng)兼治，故用補(bǔ)中、加減八味兼服，加肉桂引火歸元。

八味丸則在加減八味丸上更加附子一兩，以益火之源，以消陰翳，常用于腎陽虛、命門火衰之證。命門火衰必兼外散，故有“脈象洪大，但重按則無，兩尺尤甚”等假熱之脈象，故須大補(bǔ)命門之火。若只引火則無用，因此再增大劑附子補(bǔ)火。如《內(nèi)科摘要·命門火衰不能生土等癥》謂：“一婦人飲食無過碗許，非大便不實(shí)，必吞酸噯腐。或用二陳、黃連，更加內(nèi)熱作嘔……后因怒，飲食頓少……更加發(fā)熱，誠似實(shí)火，脈洪大而虛，兩尺如無，用補(bǔ)中益氣、八味丸，兩月余諸癥悉愈?！保?］15

婦人食少便溏、吞酸噯腐，是脾胃陽虛所致；因怒復(fù)作、飲食頓少，說明怒動(dòng)肝氣而新起乘于脾胃；大熱似實(shí)火，又兼脈象，可見原有腎命不固，因肝氣內(nèi)動(dòng)挾之而發(fā)，脫越于外。故前病脾胃陽虛，久則及腎，是脾腎陽虛，火不生土，新起肝木乘脾之證，故用補(bǔ)中、八味兼服，以補(bǔ)火兼補(bǔ)脾疏肝而得全功。

以上服法，或因陰陽俱衰，或因誤治而形氣虧損而兼服，但皆屬脾腎兩虛而無主次偏盛，故用脾腎方兼服法。

2 分時(shí)服法

薛己脾腎同治，又創(chuàng)分時(shí)服法。分時(shí)用藥之優(yōu)勢：一在拆方分用，藥簡力專；二在根據(jù)天時(shí)服藥，增強(qiáng)療效。常用于脾腎俱損，但病因有主次、癥狀有偏盛者。

2.1 朝服補(bǔ)中法 《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》云：“平旦陰盡而陽受氣……日入陽盡而陰受氣也?！保?］朝時(shí)陽旺陰衰，為脾胃經(jīng)主時(shí)，升發(fā)一身陽氣，若陽氣不升則易陷、易虛；夕時(shí)陽衰陰旺，為足少陰腎主時(shí)，陰氣盛而斂陽入其中，若陰分不足則不能斂陽，反使陽亢于外。

若以脾虛為主，兼腎命不足，而致五臟失調(diào)者，當(dāng)朝服補(bǔ)中益氣湯，直入陽分而補(bǔ)脾、升元?dú)猓Ψ攸S丸，直入陰分而填補(bǔ)真陰。如《保嬰撮要·白濁》云：“一小兒白濁……用大蘆薈丸、地黃丸而愈。畢姻后，小便仍白，唾痰發(fā)熱，形氣益虛，用大劑益氣湯、六味丸，各五十余劑而愈。一小兒白濁，發(fā)熱口干，體瘦骨立……朝用補(bǔ)中益氣湯，夕用六味地黃丸而愈。”［1］321

兩小兒皆小便白濁，但治法不盡相同。前者肝旺腎虛，先用大蘆薈丸清肝熱，再用六味丸補(bǔ)腎陰。后復(fù)作，是元?dú)獠簧鵁?，脾虛土不生金而唾痰，形氣益虛說明脾腎虛甚，當(dāng)急以脾腎并補(bǔ)，故用補(bǔ)中、六味大劑兼服。后者體瘦骨立，說明脾虛不生肉，肝腎虛不生筋，亦是脾腎俱虛。但元?dú)獠簧l(fā)熱口干，主在脾之不足，病情輕于前者，故朝服補(bǔ)中生脾，夕服六味生肝腎之陰。

此外，若脾胃虧損、元?dú)馓摱荒苌嵴撸Ｓ昧訙笛a(bǔ)脾胃；若元?dú)獯筇摗㈥庩柧銚p者，常用八珍、十全大補(bǔ)湯，或大劑參附湯救治；若命門火衰，或火不歸經(jīng)而不能生土者，常夕用加減八味丸、八味丸以陰中化陽，補(bǔ)火生土；若有小便不利而膨隆腫脹者，則用專方金匱腎氣丸以化氣利水。

2.2 朝服地黃丸法 脾胃主陽，升而不降故易亢，肝腎虛火易挾之而上，需腎陰濡養(yǎng)，陽得陰斂而“上焦如霧”；腎主陰，降而不升故易陷，元?dú)獠蛔阋字孪陆鼓嗄?，故需脾陽升提，陰得陽升而“下焦如瀆”。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云：“故清陽為天，濁陰為地；地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣?！保?］

若以腎命虧損為主，兼脾虛元?dú)獠蛔愣摶鹱圃秸?，?dāng)朝服地黃丸，反入陽分補(bǔ)水制火，夕服補(bǔ)中，反入陰分補(bǔ)脾而托元?dú)?。如《?nèi)科摘要·脾胃虧損心腹作痛等癥》曰：“陽山之內(nèi)，素善怒，胸膈不利，吐痰甚多，吞酸噯腐，飲食少思，手足發(fā)熱，十余年矣。所服非芩、連、枳實(shí)，必檳、蘇、厚樸。左關(guān)弦洪，右關(guān)弦數(shù)……朝用六味地黃丸以滋養(yǎng)肝木，夕用六君加當(dāng)歸、芍藥以調(diào)補(bǔ)脾土，不月而愈?！保?］13

素善怒不食，兼胸膈、吞酸等癥，是肝郁化火兼脾虛不和之證，當(dāng)用逍遙散、歸脾湯等加減以散火補(bǔ)脾，反用寒涼瀉火、下氣導(dǎo)滯之品耗散脾胃陽氣。土虛不生金，則木火愈克土，而木火熾熱，又反灼腎水，當(dāng)朝服補(bǔ)中、六君加減等補(bǔ)土，夕服六味丸滋水涵木。但細(xì)究之，《薛案辨疏》云：“補(bǔ)中益氣因右手之無力而設(shè)，加減八味因左手之有力而設(shè)也?！保?］1061薛己用補(bǔ)中，多見有右脈洪大無力或虛浮，此案右關(guān)脈弦，肝已克脾，又兼數(shù)，說明水虛火盛亦乘于脾。若朝用六君，則使木火燥盛，故反用六味丸于朝，從陽分滋補(bǔ)腎陰，肝火得斂，燥血自潤；六味丸性質(zhì)為沉，易使脾虛氣陷，故用六君于夕，從陰分托補(bǔ)脾氣，脾土得生，木氣自平。

2.3 其他分時(shí)服法 在朝夕服法的基礎(chǔ)上，薛己又發(fā)明其他分時(shí)服法，如“元?dú)馓潛p之癥，五更服六味地黃丸，食前服補(bǔ)中益氣湯頓愈?！保?］又如“因勞發(fā)熱，小便自遺，或時(shí)不利……午前用補(bǔ)中益氣、加山藥、黃柏、知母，午后服地黃丸……”［1］42，等等。

3 分程用藥，次序精當(dāng)

薛己在辨證施治時(shí)，又常根據(jù)患者病因病程、癥狀之標(biāo)本緩急，采用先后服法。兼服、分時(shí)法之辨，在于病因的主次偏重之分：若脾腎虛損并見而致五臟失調(diào)，無主次偏重之分者，用兼服法；雖有主次，但無癥狀偏重者，亦用兼服法；既有主次，又有癥狀偏重之分，但相去不遠(yuǎn)，可分時(shí)并補(bǔ)者，則用分時(shí)法。先后服法之辨，則在于病因病程、癥狀之先后緩急：若一臟虛損為本而致他臟病，或臟腑俱衰而癥狀偏重相去甚遠(yuǎn)者，應(yīng)先補(bǔ)一臟，用先后服法。

3.1 先補(bǔ)中后六味 若以脾胃虧虛、元?dú)獠蛔銥樯?，或有發(fā)熱煩渴、脈虛洪等氣脫于外，再兼肝腎水虛火旺者，當(dāng)先補(bǔ)土，后補(bǔ)水。如《保嬰撮要·發(fā)熱》載：“一小兒發(fā)熱體瘦，夜間遺尿，日間頻數(shù)……用補(bǔ)中益氣湯加補(bǔ)骨脂，及地黃丸加鹿茸……畢姻后，小便頻數(shù)，作渴發(fā)熱，服補(bǔ)陰丸等藥，發(fā)熱尤甚，小便如淋，用補(bǔ)中益氣湯、六味地黃丸而愈?！保?］142

小兒發(fā)熱體瘦，或陽虛、或陰虛。觀其小便，入夜陽收，遺尿是因陽虛而不能約束；白晝陽盛，尿頻因陽虛不能氣化，小便病多責(zé)于腎。又先言發(fā)熱體瘦，可見脾虛、元?dú)馊醵履I虛，故先服補(bǔ)中加補(bǔ)骨脂，以補(bǔ)土生金；稍兼溫陽而通調(diào)水道，后服六味加鹿茸，以填腎益精而溫化腎火。而婚娶之后復(fù)發(fā)，而誤用滋陰瀉火之藥，脾腎俱虛為甚，故不再分先后，而兼服并治。

3.2 先六味后補(bǔ)中 若為腎水虛甚使相火妄動(dòng)，上灼元?dú)?，再致元?dú)獠坏酶捕鼈⑽刚?，?dāng)先服六味補(bǔ)腎水、制虛火，后服補(bǔ)中補(bǔ)脾土。如《保嬰撮要·喑》云：“一小兒十一歲，形羸骨立，面皎口干，白睛多而黑睛少……用六味地黃丸、補(bǔ)中益氣湯……一小兒解囟不言，其形屬腎虛而兼疳癥。先用六味地黃丸以補(bǔ)腎水；又用補(bǔ)中益氣湯以補(bǔ)肺金，半載漸愈，年余，疳病痊而能言?！保?］125

兩小兒皆為喑病，為肺金破而不鳴，又形體消瘦，面白口干，或兼疳積，當(dāng)補(bǔ)土生金，再行補(bǔ)腎。然黑睛主腎，腎精又上榮于腦髓，腦髓充盛則囟門得閉。黑睛少、解囟不言，皆為先天不足、腎陰大虧之象，是先天腎虛為本，而致后天肺病為標(biāo)，不先大補(bǔ)腎水，何能補(bǔ)土生金？薛己云：不能治其虛，安問其余？故先補(bǔ)腎后補(bǔ)脾，而金能生旺。

3.3 先補(bǔ)中后八味 若脾腎陽虛而寒，或因誤治等致脾陽虛陷為甚者，當(dāng)先補(bǔ)土而復(fù)胃氣，后補(bǔ)命火而生土。如《保嬰撮要·熱瀉》曰：“一小兒清晨泄瀉，服消疳清熱之劑，不應(yīng)。余謂脾腎虛，用二神丸治之。不信，仍服前藥，形體骨立，復(fù)求治。用四神、六味二丸治之尋愈。停藥數(shù)日，飲食漸減，泄瀉仍作。至十七歲畢姻，瀉渴頓作，用前藥治之無效，乃用補(bǔ)中益氣湯、八味丸而始應(yīng)。”［1］190

小兒晨瀉，多腎陽不足，當(dāng)溫腎補(bǔ)脾。誤治傷脾，再用四神、六味等補(bǔ)腎則力緩；中途停藥復(fù)發(fā)、飲食漸減，說明不止腎陽虛，脾胃陽氣亦虛；脾腎俱損，應(yīng)節(jié)制情事，循序調(diào)養(yǎng)；至婚娶，觸動(dòng)房事，腎精大虧，脾腎氣精不固而脫，故“渴瀉頓作”而用前藥無效，是因早年誤治卻不得痊愈，食少泄瀉暗耗脾胃、元?dú)馓摀p而陷，一經(jīng)房事，氣隨精脫，此時(shí)必先用補(bǔ)中托元?dú)猓蛊⑽笟鈴?fù)而不脫陷，后用八味溫補(bǔ)命火而澀精。

3.4 先八味后補(bǔ)中 若命門火衰不能納氣溫化，虛火外脫為甚，或兼脾胃氣虛陷而寒者，當(dāng)先服八味急補(bǔ)命火，后服補(bǔ)中緩補(bǔ)脾土。如《保嬰撮要·積滯》云：“一小兒停食腹痛，面色白，黑睛少，手足常冷，大便不實(shí)，口鼻吸氣，腹中陰冷……用八味丸、補(bǔ)中益氣湯而愈。”［1］137

小兒雖停食腹痛、手足腹冷，似脾胃虛寒、食積而痛，但觀其癥，面白、黑睛少確為腎虧之象，可見是以命門火衰、不能生土為本，而致脾胃虛寒為標(biāo)，故先用八味丸溫補(bǔ)腎命，再用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)脾胃而能得效。

又如《內(nèi)科摘要·脾胃虧損暑濕所傷等癥》載：“一儒者，體肥善飲，仲秋痰喘，用二陳、芩、連益甚，加桑皮、杏仁，盜汗氣促，加貝母、枳殼不時(shí)發(fā)熱……用八味以補(bǔ)土母，補(bǔ)中以接中氣愈?！保?］40

儒者多勤苦勞倦，素體脾虛濕盛，“仲秋痰喘”說明暑氣未散，而脾虛不生肺，濕熱化痰上攻，當(dāng)補(bǔ)脾升清為主，兼化濕平喘。然誤治下可見“發(fā)熱、盜汗、氣促”等命門火衰、氣虛外脫之象，因此不可再先升提，而先用八味溫補(bǔ)命門之火以補(bǔ)腎納氣平喘，元?dú)饧{于下，再用補(bǔ)中續(xù)接升提之氣而得效。

4 結(jié) 語

《內(nèi)科摘要》《保嬰撮要》等薛氏醫(yī)案，蘊(yùn)涵了薛己關(guān)于內(nèi)傷虛損雜病豐富的辨治經(jīng)驗(yàn)。薛己重脾胃而兼腎命，以脾腎同治而和五臟，在補(bǔ)中、六君等脾方及地黃丸等腎方上做精妙加減，搭配豐富，藥簡而專。此外在辨證論治的基礎(chǔ)上，根據(jù)天時(shí)、病因、病程及個(gè)體癥狀的輕重緩急，結(jié)合臟腑陰陽氣機(jī)升降規(guī)律，采用具體多樣的治法，在方藥服用規(guī)律、服用次序上用心至深，用意精當(dāng)，功效甚佳。薛己這些治療特色，對于促進(jìn)現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療細(xì)化、多樣化有著重要價(jià)值。