鄒永平 王國政 汪雪 羊繼平

（上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院泌尿外科 上海 200237）

輸尿管結石是泌尿外科的常見病，常用的治療方法包括保守治療、體外沖擊波碎石以及手術[1]。無論對于非手術治療效果欠佳者還是首次治療者，輸尿管硬鏡手術治療輸尿管結石能達到較高的清石率及較低的并發(fā)癥，顯示出良好的有效性及安全性，但仍然存在一些問題，如輸尿管上段結石上移至腎盂可能需要二期治療，手術并發(fā)尿膿毒血癥、術中輸尿管損傷、術后輸尿管狹窄、結石殘留等，重視防治這些問題能夠更好提高手術效果及安全性[2]。本研究回顧分析我院采用輸尿管硬鏡下輸尿管結石碎石取石術治療的435例患者的病歷資料，分析輸尿管硬鏡手術治療輸尿管結石的療效，并總結相關問題的處理經(jīng)驗?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年8月～2019年12月收治的435例輸尿管結石患者，男300例，女135例；年齡20～87歲，平均53.1歲。輸尿管結石位于右側165例，左側247例，雙側23例；結石位于輸尿管上段217例，中段26例，下段168例，多段多發(fā)結石24例；結石長徑5～20 mm，其中絕大部分長徑為7～12 mm。發(fā)病到手術時間為1～1 095 d，平均35 d。

1.2 手術方法及圍術期處理通常術前0.5～1 h或麻醉開始前進行預防感染治療，部分發(fā)熱、中段尿培養(yǎng)細菌陽性者有效控制感染后再進行手術[3]。采用椎管麻醉或全麻，截石位，使用6/7.5#或8/9.8#輸尿管硬鏡在注射器手推法灌注直視下進鏡至手術側輸尿管開口，斑馬導絲引導下沿輸尿管腔進鏡至窺見結石。對于較大的結石、合并輸尿管息肉等較復雜病例留置安全導絲后開始碎石，采用鈥激光碎石器，輸尿管上段結石調整體位成頭高臀低位約30°，部分病例聯(lián)合使用攔截網(wǎng)籃等方法防止結石上移至腎盂。鈥激光功率通常設置為10～15 W（0.8～1.5 J、10～15 Hz）。碎石結束時部分病例以異物鉗將稍大的碎石移入膀胱，手術時間通常小于45 min，特別大的結石病例手術時間大于90 min時留置雙J管停止手術，待二期手術。術中如發(fā)現(xiàn)尿液為膿性僅留置雙J管待控制感染后二期碎石手術。碎石結束時430例病人留置雙J管并于2～4周后取出，余5例為輸尿管下段結石，手術相對容易，損傷輕微故未留置雙J管。通常在術后1～3 d出院。術后即刻查血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原，術后1 d拔出尿管并復查KUB平片。術后2周、1個月、3個月、半年時門診隨訪，隨訪項目包括腰痛、發(fā)熱有無，排尿情況，雙腎輸尿管B超、KUB平片、血尿常規(guī)等。

2 結果

成功進鏡并完成碎石406例（占93.3%），輸尿管口窺不清、輸尿管狹窄等原因進鏡受阻不能進鏡至結石處29例，26例開始使用F8/9.8#輸尿管鏡時受阻而更換為較細的F6/7.5#輸尿管鏡時上鏡成功。217例輸尿管上段結石患者聯(lián)合使用攔截網(wǎng)籃76例，其中結石上移至腎盂6例，占7.9%；未聯(lián)合使用攔截網(wǎng)籃141例，其中結石上移至腎盂者25例，占17.7%。合并輸尿管息肉37例。術后1個月內復查KUB平片及泌尿B超無殘留結石（或殘石＜3 mm）統(tǒng)計為術后1個月清石病例。435例中387例術后1個月清石，占89.0%。術后發(fā)生輸尿管狹窄6例，占1.4%；術后并發(fā)尿膿毒血癥者7例，占1.6%，經(jīng)抗感染等治療均獲痊愈；腎包膜下血腫1例，保守治療治愈；無輸尿管穿孔，無輸尿管撕脫、斷裂等嚴重并發(fā)癥，無圍術期死亡病例。

3 討論

有文獻報道輸尿管硬鏡手術一次性治療輸尿管結石清石率為87.5%，清石率與我們報告的89.0%相近。術中出現(xiàn)的問題包括進鏡不成功、結石上移至腎盂，術后并發(fā)尿膿毒血癥、輸尿管狹窄等[2]，對于如何安全有效開展這項手術，我們認為如下這些問題應該引起重視：合理掌握手術適應證，通常輸尿管結石大于5 mm建議行輸尿管鏡下碎石取石術[1]；輸尿管結石長徑小于5 mm經(jīng)過2周左右的保守治療效果不佳（如反復發(fā)作腎絞痛嚴重影響患者生活、合并較明顯上尿路積水、合并較嚴重的感染）者建議輸尿管鏡下手術治療；對于長徑較長特別是≥2 cm的結石行輸尿管硬鏡下碎石取石手術時間較長，可能需要2次手術方能達到清石的效果，對于這類病人腹腔鏡下切開取石能達到較好的治療效果[4]。本組病例中大部分結石長徑在7～12 mm，但有5例長徑約2 cm的輸尿管上段結石，其中3例經(jīng)過重復輸尿管硬鏡碎石取石術完全清石，但有2例碎石上移至腎盂二期采用輸尿管軟鏡取石術[5]。

輸尿管硬鏡手術操作已成為泌尿外科醫(yī)師的常規(guī)診療手段，細的輸尿管鏡如F6/7.5#容易進鏡通過輸尿管。但細的輸尿管鏡操作通道較小，如術中聯(lián)合使用攔截網(wǎng)籃時，只能經(jīng)同一通道使用細光纖（如200μM）碎石。準備行輸尿管軟鏡操作前先用F8/9.8#輸尿管硬鏡探查判斷是否適合行輸尿管軟鏡操作。輸尿管扭曲、輸尿管腔較狹小，輸尿管鏡通過困難時可以通過留置安全導絲，旋轉輸尿管鏡，或者更換為較細的輸尿管鏡等方法謹慎進鏡防止損傷，也可以使用球囊擴張狹窄段后手術，或者留置DJ管待輸尿管擴張后二期手術。

本組病例輸尿管上段結石病例接近一半，這類病例行輸尿管硬鏡碎石取石術時結石較容易上移至腎盂，出現(xiàn)這種情況時只能改為輸尿管軟鏡手術或二期行體外沖擊波碎石等治療，影響患者治療體驗。對于輸尿管上段結石為防止結石上移至腎盂，可通過調整體位為頭高臀低30°，聯(lián)合使用攔截網(wǎng)籃阻止結石上移，提高碎石成功率及清石率。我們采用輸尿管鏡下碎石取石聯(lián)合攔截網(wǎng)籃治療輸尿管上段結石，結石上移至腎臟的發(fā)生率為7.9%，而不聯(lián)合使用攔截網(wǎng)籃者結石上移至腎臟高達17.7%，但聯(lián)合使用攔截網(wǎng)籃增加了治療費用。有報道使用軟鏡、經(jīng)皮腎鏡等方法治療輸尿管上段結石已取得好的效果，但需要更昂貴的設備及較復雜的手術操作技巧，可能存在更多的感染及出血風險[2]。

輸尿管鏡下碎石取石術可能繼發(fā)術后輸尿管狹窄，文獻報告發(fā)生率為0.30%～23.81%[6]。本組病例術后輸尿管狹窄發(fā)生率為1.4%，我們的體會是術中要使用低功率碎石，光纖頭端避免接觸燒灼輸尿管黏膜，碎石時持續(xù)生理鹽水灌注減輕鈥激光產(chǎn)生的熱損害，遇到輸尿管壁息肉時避免激光燒灼，術中應當重視這些方面能夠減輕輸尿管損傷導致的輸尿管狹窄[7]。

尿膿毒血癥是輸尿管鏡手術嚴重的并發(fā)癥，本組病例的發(fā)生率為1.6%。當出現(xiàn)尿膿毒血癥時不能及時有效診治，可能出現(xiàn)感染性休克甚至危及生命。圍術期應積極防治感染，對于術前尿中白細胞增多者提前3～5 d使用抗生素，術前常規(guī)尿細菌培養(yǎng)，控制手術時間及灌注液的壓力，術中術后密切注意尿膿毒血癥的發(fā)生，術后急查血常規(guī)、降鈣素原等感染指標，觀察體溫、脈搏等警惕出現(xiàn)尿膿毒血癥。一旦發(fā)現(xiàn)尿膿毒血癥及時使用細菌敏感的高級別抗菌素，適當增加補液，積極防治感染性休克[8]。

本組無輸尿管穿孔，無輸尿管撕脫、斷裂等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。我們的經(jīng)驗是輸尿管鏡進鏡時應小心謹慎，使用較粗的輸尿管鏡進鏡有困難時及時更換為較細的輸尿管鏡，仍然有困難應留置DJ管，待二期手術。術后隨訪也很重要，建議患者適量多飲水，增加排石及預防結石復發(fā)，對于輸尿管狹窄及時采取相應的治療，防止加重腎功能損害。綜上所述，在合理掌握適應證，同時做到謹慎操作并積極防治可能并發(fā)癥的前提下，采用輸尿管硬鏡手術治療輸尿管結石安全、有效。