曹驥 吳凡 鐘蕓 羅和國#

（1江西省南昌市第一醫(yī)院 南昌 330008；2廣東省深圳市婦幼保健院 深圳 518028）

精準(zhǔn)麻醉的外周神經(jīng)阻滯在臨床中應(yīng)用越來越廣泛[1]。外周神經(jīng)阻滯中可通過加入腎上腺素、右美托咪定等佐劑增強(qiáng)阻滯效果和延長阻滯時(shí)間，但這些佐劑的應(yīng)用無明確標(biāo)準(zhǔn)，對神經(jīng)等造成的影響情況不明，用藥安全性不確定[2～4]。為明確佐劑臨床應(yīng)用安全性，本研究通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探討佐劑用于大鼠外周神經(jīng)阻滯的神經(jīng)毒性或神經(jīng)保護(hù)作用，為佐劑的臨床應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 動(dòng)物與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物以坐骨神經(jīng)功能正常的84只成年雄性SD大鼠為研究對象，大鼠體質(zhì)量220～250 g（購自北京華阜康生物科技有限公司）。大鼠購買后均適應(yīng)性實(shí)驗(yàn)1周后進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究，采用標(biāo)準(zhǔn)飼料和純凈水喂養(yǎng)，12 h晝夜交替，每3天進(jìn)行1次墊料更換，保持飼養(yǎng)環(huán)境安靜舒適，溫度控制在25～27℃，自由攝食飲水。

1.2 分組對84只SD大鼠進(jìn)行編號，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為對照羅哌卡因組（R組）、咪達(dá)唑侖組（R+M組）、右美托咪定組（R+D1組）、地塞米松組（R+D2組）、腎上腺素組（R+A組）、芬太尼組（R+F組）、碳酸氫鈉組（R+S組）7組，每組12只。舒適環(huán)境下飼養(yǎng)3 d，不限制飲食，12 h晝夜交替。

1.3 藥物暴露各組大鼠均于坐骨神經(jīng)分叉處注射相應(yīng)藥物，建立局部麻醉藥加佐劑急性暴露模型。采用60 mg/kg的4%戊巴比妥鈉進(jìn)行腹腔注射麻醉，麻醉后固定大鼠下肢，常規(guī)進(jìn)行消毒，通過直剪從踝關(guān)節(jié)處始至臀部縱向剪開小腿及大腿皮膚，暴露肌肉，以手指探查大腿部位股骨位置，以之為骨性標(biāo)志，剪開股骨淺層的皮膚，注意切口位置在股骨于體表投影位置上。打開皮膚可見一條明顯白線，此為肌肉間的筋膜，筋膜剪開一個(gè)小口，血管鉗沿白線方向進(jìn)行鈍性分離，暴露兩肌肉之間的坐骨神經(jīng)干，以坐骨神經(jīng)分叉處為注射點(diǎn)，通過29 G胰島素注射針頭于筋膜下神經(jīng)周圍注射0.2 ml的各組藥物混合液（根據(jù)大鼠分組情況進(jìn)行注射，各組藥物濃度見表1）。藥物混合液注射完畢后采用10-0 Nylon microsuture線進(jìn)行注射處標(biāo)記，采用6-0 Vicryl縫線縫合肌肉并通過4-0 Nylon縫線閉合皮膚，完成藥物暴露操作。

表1 各組藥物濃度

1.4 坐骨神經(jīng)元病理檢查分別在藥物暴露后12 h、24 h、72 h時(shí)各取4只大鼠，常規(guī)麻醉后切開組織暴露已標(biāo)記的坐骨神經(jīng)，小心剝離并剪斷坐骨神經(jīng)，放在玻璃板上，每組每個(gè)時(shí)間點(diǎn)均取4個(gè)標(biāo)本，取材完成后，用過量戊巴比妥鈉處死。將獲取的標(biāo)本進(jìn)行切片制備，通過玻璃分針纏脫脂棉沾樂氏液將神經(jīng)干的纖維膜性組織擦去，神經(jīng)干放置在培養(yǎng)皿內(nèi)的濾紙上，濾紙上浸樂氏液以保持神經(jīng)濕潤，0.5 h后通過4%多聚甲醛固定液在4℃環(huán)境中固定4 h，行OCT包埋，切制為5μm厚度切片，每個(gè)標(biāo)本每個(gè)取樣時(shí)間段取3張切片。切片常規(guī)進(jìn)行蘇木精-伊紅染色法（HE染色）操作，二甲苯處理15 min后行梯度乙醇（100%、100%、95%、80%，各5 min）處理，蘇木精液染色5 min，0.5%伊紅液染色3 min，行梯度乙醇（80%30 s、95%1 min、95%1 min、100%3 min、100%3 min）處理，二甲苯處理3 min，中性樹膠封固后，光鏡下進(jìn)行坐骨神經(jīng)元病理觀察。

1.5 觀察指標(biāo)觀察坐骨神經(jīng)元病理學(xué)結(jié)果并進(jìn)行病理學(xué)評分，病理學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)[5]：正常神經(jīng)元結(jié)構(gòu)為0分；神經(jīng)元或軸突腫脹和/或周圍間隙增加為1分；神經(jīng)元或軸突腫脹及核固縮為2分；神經(jīng)元廣泛壞死及溶解甚至海綿狀空泡結(jié)構(gòu)為3分。異常神經(jīng)元標(biāo)準(zhǔn)為病理學(xué)評分≥1分。藥物暴露后12 h、24 h、72 h取下的任意標(biāo)本切片出現(xiàn)神經(jīng)元異常時(shí)該大鼠均記為神經(jīng)元異常，計(jì)算比較各組神經(jīng)元異常率，神經(jīng)元異常率（%）=異常神經(jīng)元大鼠數(shù)／大鼠總數(shù)×100%。

1.6 數(shù)據(jù)分析方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用%表示，采用Fisher確切概率檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與R組比較，R+D1組和R+D2組神經(jīng)元異常率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001、0.009）；R組與R+M組、R+A組、R+F組和R+S組神經(jīng)元異常率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；R+D1組神經(jīng)元異常率低于R+M組、R+A組、R+F組和R+S組（P=0.005、0.005、0.005、0.014）；R+D2組神經(jīng)元異常率低于R+M組、R+A組、R+F組和R+S組（P=0.009、0.009、0.009、0.025）；但R+D1組和R+D2組神經(jīng)元異常率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；R+M組、R+A組、R+F組和R+S組神經(jīng)元異常率，比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2、表3。

表2 藥物暴露后12 h、24 h、72 h各組神經(jīng)元病理學(xué)評分比較（例）

表3 藥物暴露后12 h、24 h、72 h各組神經(jīng)元異常情況比較

3 討論

近年來國家醫(yī)療衛(wèi)生體制不斷改革，醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療質(zhì)量需求急劇增加，醫(yī)療成本降低需求迫切，加速康復(fù)外科理念應(yīng)運(yùn)而生[6]。加速康復(fù)外科理念的實(shí)現(xiàn)離不開精準(zhǔn)麻醉，外周神經(jīng)阻滯屬于精準(zhǔn)麻醉的范疇，其應(yīng)用由于門診手術(shù)的普及以及臨床安全需要而越來越廣泛[7～8]。在外周神經(jīng)阻滯中可通過加入適當(dāng)佐劑來延長阻滯時(shí)間和增強(qiáng)阻滯效果，局麻藥配伍地塞米松、腎上腺素、右美托咪定、阿片類藥物、碳酸氫鈉、苯二氮 類藥物等佐劑目前已然成為一種局部麻醉用藥趨勢[9～10]。然而藥物的毒副作用對其應(yīng)用具有較大影響，而這些佐劑藥物對心腦血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等的毒性作用尚不明確。目前各種佐劑的添加應(yīng)用較為隨意，甚至有出現(xiàn)超說明書使用的情況，明確佐劑用于配伍局麻藥在外周神經(jīng)阻滯中應(yīng)用安全性從而指導(dǎo)佐劑的安全應(yīng)用迫在眉睫。

為明確不同佐劑應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯的安全性，本研究以大鼠為研究對象，建立局部麻醉藥加佐劑急性暴露模型，設(shè)立不同佐劑藥物配伍方案。在藥物暴露后12 h、24 h、72 h時(shí)取坐骨神經(jīng)進(jìn)行坐骨神經(jīng)元病理學(xué)檢查，觀察坐骨神經(jīng)元是否出現(xiàn)異常，從而確定不同佐劑用于大鼠外周神經(jīng)阻滯中神經(jīng)毒性或神經(jīng)保護(hù)作用。本研究結(jié)果顯示，羅哌卡因外周神經(jīng)阻滯中，添加咪達(dá)唑侖、右美托咪定、地塞米松、腎上腺素、芬太尼、碳酸氫鈉等不同佐劑藥物均未出現(xiàn)神經(jīng)元異常率增加情況，初步認(rèn)為佐劑用于大鼠外周神經(jīng)阻滯無神經(jīng)毒性作用，而添加右美托咪定、地塞米松大鼠的神經(jīng)元異常率均有降低，因此在羅哌卡因外周神經(jīng)阻滯中添加右美托咪定、地塞米松可能對神經(jīng)發(fā)揮保護(hù)作用。這與周斌等[11]的右美托咪定抗藥物神經(jīng)毒性損傷的研究結(jié)論一致，與解建等[12]地塞米松可以預(yù)防麻醉藥物神經(jīng)毒性損傷的研究結(jié)論總體一致，但與鄒振宇等[13]右美托咪定硬膜外給藥對兔脊髓和脊神經(jīng)存在劑量相關(guān)神經(jīng)毒性損傷的研究結(jié)論不一致，這可能與研究用藥劑量、用藥方式、用藥對象等不一致有關(guān)。

綜上所述，大鼠外周神經(jīng)阻滯中佐劑藥物的應(yīng)用無明顯神經(jīng)毒性作用，而右美托咪定和地塞米松具有神經(jīng)保護(hù)作用。外周神經(jīng)阻滯中可根據(jù)具體情況根據(jù)說明書進(jìn)行佐劑藥物的應(yīng)用，右美托咪定、地塞米松可以作為首選佐劑藥物以減少神經(jīng)毒性損傷的發(fā)生。