吳鳳蕓

（河南省輝縣市職工醫(yī)院內(nèi)科 輝縣 453600）

腦卒中患者由于吞咽運(yùn)動中樞和相關(guān)神經(jīng)受到損傷，引起進(jìn)食困難、飲水嗆咳等吞咽功能障礙相關(guān)表現(xiàn)。腦卒中吞咽障礙患者因無法正常進(jìn)食，可能會出現(xiàn)營養(yǎng)不良，不利于疾病預(yù)后[1～2]。以往護(hù)理過程中常采取長時間留置鼻胃管鼻飼方式，易出現(xiàn)腹脹、誤吸等問題，影響患者疾病恢復(fù)。間歇性鼻飼在進(jìn)食時插管，結(jié)束即拔管，可維持患者消化道生理功能[3]。吞咽功能訓(xùn)練依據(jù)患者病情和實(shí)際情況進(jìn)行吞咽相關(guān)肌肉訓(xùn)練及刺激，以誘導(dǎo)肌肉自主運(yùn)動。鑒于此，本研究將探討在老年腦卒中后吞咽障礙患者中采取間歇性鼻飼聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料依照隨機(jī)數(shù)字表法將2019年3月～2021年3月本院收治的86例老年腦卒中后吞咽障礙患者分為對照組（43例）和觀察組（43例）。觀察組男23例，女20例；吞咽功能分級：Ⅲ級18例，Ⅳ級19例，Ⅴ級6例；年齡50～79歲，平均年齡（65.57±3.21）歲；腦卒中類型：腦出血13例，腦梗死30例。對照組男25例，女18例；吞咽功能分級：Ⅲ級15例，Ⅳ級18例，Ⅴ級10例；年齡50～78歲，平均年齡（65.62±3.18）歲；腦卒中類型：腦出血15例，腦梗死28例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識2018》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)篩查確診存在吞咽功能障礙；患者自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神障礙者；伴惡性腫瘤者；病案資料不全者。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法對照組患者接受常規(guī)護(hù)理：向患者講解吞咽障礙發(fā)生原因和康復(fù)注意事項(xiàng)；采取長期留置鼻飼管，每次注食時間30 min左右，進(jìn)食量250 ml左右，依據(jù)患者病情和營養(yǎng)狀況調(diào)整進(jìn)食次數(shù)。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上接受間歇性鼻飼聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練：（1）間歇性鼻飼。采取仰臥位，胃管經(jīng)過患者咽部時，囑患者張口，提醒其做吞咽動作，注意操作動作輕柔、敏捷，每日給予患者4次鼻飼，注入食量為200～300 ml，鼻飼結(jié)束后在患者呼氣末時拔除胃管，用清水洗凈后晾干供下次使用。治療期間根據(jù)患者情況逐漸經(jīng)口進(jìn)食。（2）康復(fù)訓(xùn)練。舌肌訓(xùn)練。指導(dǎo)患者行舌尖抬高、擺動、伸縮等運(yùn)動，盡量伸出舌頭，向前和兩側(cè)擺動，并用壓舌板或勺子施加阻力，護(hù)士采用無菌紗布包裹后，協(xié)助舌部運(yùn)動遲鈍者行被動運(yùn)動。頰肌訓(xùn)練。指導(dǎo)患者吸吮筷子或冰棒，吸吮結(jié)束后行鼓腮、吐氣等。上述訓(xùn)練20 min/次，2次/d。（3）進(jìn)食訓(xùn)練。抬高床頭45°，食物量由2～4 ml開始緩慢增加，進(jìn)食過程中禁止講話，進(jìn)食完畢后給予患者飲用1～2 ml溫水，及時清除咽喉部殘留食物，防止誤吸。兩組持續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組營養(yǎng)狀況、吞咽功能和并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）干預(yù)前后測定并記錄兩組血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）水平。（2）干預(yù)6周后采用洼田飲水試驗(yàn)評估，囑患者依據(jù)習(xí)慣飲用30 ml溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況。Ⅰ級：1次順利飲完30 ml溫水，且不嗆咳；Ⅱ級：分2次飲完，且不嗆咳；Ⅲ級：可1次飲完，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次飲完，伴嗆咳；Ⅴ級：咳嗽頻繁，難以全部飲完。（3）統(tǒng)計兩組誤吸、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，以（±s）表示計量資料，用t檢驗(yàn)，以%表示計數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，等級資料用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)狀況比較干預(yù)后觀察組Hb、ALB水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組營養(yǎng)狀況比較（g/L，±s）

表1 兩組營養(yǎng)狀況比較（g/L，±s）

ALB干預(yù)前 干預(yù)后對照組觀察組組別 n Hb干預(yù)前 干預(yù)后43 43 t P 125.26±20.18 126.29±20.21 0.237 0.814 134.47±21.54 145.69±22.80 2.346 0.021 28.49±3.45 28.52±3.52 0.040 0.968 32.55±4.26 37.64±4.28 5.527 0.000

2.2 兩組吞咽功能比較觀察組吞咽功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組吞咽功能比較[例（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥比較觀察組并發(fā)癥少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥之一，長時間吞咽障礙可引起營養(yǎng)不良、脫水等，影響患者疾病康復(fù)[5～6]。臨床多采取鼻飼法進(jìn)食，通過胃管將水和食物注入胃內(nèi)，以確?；颊郀I養(yǎng)供給。但鼻飼時間過長會造成患者咽喉部不適，增加心理負(fù)擔(dān)，不利于吞咽功能恢復(fù)[7]。

吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練針對面頰部、口唇、喉部和舌部肌肉進(jìn)行主動、被動訓(xùn)練，以改善患者吞咽功能障礙。本研究觀察組干預(yù)后吞咽功能優(yōu)于對照組，并發(fā)癥少于對照組，Hb、ALB水平均高于對照組，表明老年腦卒中后吞咽障礙患者經(jīng)間歇性鼻飼聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后，能夠促進(jìn)患者營養(yǎng)狀況改善和吞咽功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。間歇性鼻飼由口腔進(jìn)行胃管插管，在插管時對舌根部具有一定刺激，有助于間接誘發(fā)吞咽反射，改善患者吞咽障礙[8～9]。進(jìn)食前后及時清潔口咽部分泌物，能夠有效防止誤吸發(fā)生，降低吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險，有效保障患者安全。間歇性鼻飼的插管方法簡單，可依據(jù)患者需要進(jìn)行插管，無須固定，不僅能夠解決患者營養(yǎng)問題，保證營養(yǎng)供應(yīng)充足，還利于康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行。頰肌訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練等吞咽功能訓(xùn)練，能夠充分鍛煉顎部、喉部、舌部，增強(qiáng)面部、舌體和咽喉等多個部位肌肉肌力，提高肌群的協(xié)調(diào)性、靈活性，改善口咽部肌肉功能，進(jìn)而改善患者吞咽功能障礙，實(shí)現(xiàn)早日經(jīng)口進(jìn)食。王秀玲[10]研究結(jié)果表明，腦卒中患者接受間歇性鼻飼聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，能夠促進(jìn)患者吞咽功能和營養(yǎng)狀況改善，與本研究結(jié)果相符，進(jìn)一步證實(shí)間歇性鼻飼聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用價值，可為臨床提供參考。

綜上所述，老年腦卒中后吞咽障礙患者經(jīng)間歇性鼻飼聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后，能夠改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，減輕患者吞咽功能障礙，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。