金衛(wèi)東

（浙江省精神衛(wèi)生中心，浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012）

近期有研究表明，按照《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）對(duì)雙相障礙伴混合特征的診斷識(shí)別率較《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第 4版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fourth edition，DSM-IV）有所提高［1］。但是還需要注意，這樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否真正符合于臨床，能否按照這樣的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)際的臨床診斷，這樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合于哪些真正的伴混合特征的患者。因此，本文就混合特征的診斷標(biāo)準(zhǔn)提出了一些問(wèn)題以及可能的解決方法。

1 在抑郁發(fā)作中設(shè)置伴混合特征診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床意義

DSM-5將抑郁障礙與雙相障礙分開，但同時(shí)列出了“伴特征”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴混合特征是其中之一。對(duì)于雙相障礙來(lái)說(shuō)，暫且不論癥狀學(xué)結(jié)構(gòu)變化，從混合狀態(tài)到伴混合特征有了癥狀數(shù)目的變化［2］。但對(duì)于重性抑郁發(fā)作（抑郁癥）來(lái)說(shuō)，設(shè)置伴混合特征診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床意義就顯得格外重要。

DSM-5中雙相障礙伴混合特征診斷標(biāo)準(zhǔn)是從以前的“混合發(fā)作”發(fā)展而來(lái)，對(duì)雙相障礙自身的臨床診斷而言，這一設(shè)置或許沒(méi)有更多的臨床意義和價(jià)值，因?yàn)榛旌咸卣骰蚧旌蠣顟B(tài)都屬于雙相障礙，診斷標(biāo)準(zhǔn)都是為治療提供方向。但是對(duì)抑郁癥或重性抑郁發(fā)作來(lái)說(shuō)，設(shè)置“伴混合特征”這一診斷的意義則大不相同，更有利于對(duì)雙相障礙的診斷，特別是早期診斷為雙相障礙，這體現(xiàn)了疾病的一種譜系特點(diǎn)［3-4］。

2 混合特征的癥狀學(xué)

2.1 重性抑郁發(fā)作伴隨的混合特征

2.1.1 DSM-5重性抑郁發(fā)作伴混合特征診斷標(biāo)準(zhǔn)

DSM-5對(duì)重性抑郁發(fā)作伴混合特征的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：A.在重性抑郁發(fā)作的大部分日子里，存在下列躁狂/輕躁狂癥狀中的至少3項(xiàng)：①心境高漲、膨脹；②自尊心膨脹或夸大；③比平時(shí)更健談或有持續(xù)性講話的壓力感；④意念飄忽或主觀感受到思維奔逸；⑤精力旺盛或有目標(biāo)的活動(dòng)增多（社交、工作或上學(xué)，或性活動(dòng)）；⑥增加或過(guò)度地參與那些結(jié)果痛苦的可能性高的活動(dòng)（例如無(wú)節(jié)制的購(gòu)物、輕率的性行為、愚蠢的商業(yè)投資）；⑦睡眠的需求減少。B.混合性癥狀與個(gè)體的日常行為不一樣，且能夠被他人觀察到。C.如果癥狀符合躁狂或輕躁狂的全部診斷標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)診斷為雙相I型或雙相II型障礙。D.混合性癥狀不能歸因于某種物質(zhì)（例如濫用的毒品、藥物或其他的治療）的生理效應(yīng)。（注：與重性抑郁發(fā)作相關(guān)的混合特征，已被發(fā)現(xiàn)是發(fā)展成雙相I型或雙相II型障礙的一個(gè)明顯風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，注明“伴混合特征”的標(biāo)注，在臨床上對(duì)于治療計(jì)劃和治療反應(yīng)的監(jiān)控是有用的）［2］。

2.1.2 混合特征的典型躁狂癥狀

當(dāng)重性抑郁發(fā)作患者躁狂癥狀足以嚴(yán)重，已符合躁狂或輕躁狂的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，就可以診斷為雙相障礙。疾病可能繼續(xù)發(fā)展，其治療方案需要相應(yīng)調(diào)整。所以，診斷標(biāo)準(zhǔn)為此繼續(xù)進(jìn)行標(biāo)注，即“在臨床上對(duì)于治療計(jì)劃和治療反應(yīng)的監(jiān)控是有用的”［2］。在制定抗抑郁治療計(jì)劃的過(guò)程中應(yīng)考慮到如轉(zhuǎn)相情況的發(fā)生等疾病發(fā)展的問(wèn)題［3-4］。

有一個(gè)概念值得一提，這就是混合性抑郁。早在20年前，Koukopoulos就提出了關(guān)于混合性抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并設(shè)計(jì)了混合性抑郁評(píng)定量表（Koukopoulos'Mixed Depression Rating Scale，KMDRS）［6］。有關(guān)研究表明，混合狀態(tài)中，在抑郁背景下出現(xiàn)的不是典型的躁狂癥狀，而更多的是煩躁情緒、情緒不穩(wěn)定、精神和/或運(yùn)動(dòng)性躁動(dòng)、健談、擁擠和/或快速思考、思維反芻、失眠以及沖動(dòng)性的自殺企圖?；颊呒覍俚姆从呈腔颊呓?jīng)常抱怨、易怒，有時(shí)是言語(yǔ)爆發(fā)性的威脅，有時(shí)自殘、攻擊、沖動(dòng)［5］。在臨床上，抗精神病藥物和電休克治療（Electroconvulsive Therapy，ECT）均是有效的治療手段，但抗抑郁藥會(huì)加重部分臨床癥狀［3-4］。由此看來(lái)，DSM-5的重性抑郁發(fā)作伴混合特征與混合性抑郁是不同的。但Koukopoulos認(rèn)為兩者等同，并于2014年以“DSM-5抑郁混合特征的標(biāo)準(zhǔn)：告別混合抑郁”（DSM-5 criteria for depression with mixed features：a farewell to mixed depression）為題，對(duì)DSM-5混合特征診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了評(píng)價(jià)［6］，其認(rèn)為，希波克拉底描述的抑郁混合狀態(tài)是“激烈的精神痛苦”（intense psychic suffering），包括抑郁情緒、內(nèi)心緊張、煩躁不安和漫無(wú)目的的精神運(yùn)動(dòng)性激越，這是混合性抑郁的基本特征。為此，Koukopoulos對(duì)DSM-5抑郁發(fā)作伴混合特征的診斷標(biāo)準(zhǔn)給予了三點(diǎn)評(píng)價(jià)：第一，混合性抑郁中典型的躁狂癥狀不多；第二，DSM-5中混合特征診斷標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)依據(jù)不足；第三，DSM-5之所以這么做，可能是基于一種想象的愿望，以避免DSM-IV中躁狂癥狀和抑郁癥狀重疊的情況，而實(shí)際上，重疊是必須的，但癥狀都不再具有典型性［6］。如果按照DSM-5來(lái)定義抑郁伴混合特征，那么需要對(duì)DSM-5的病因分類系統(tǒng)有一個(gè)重新的認(rèn)識(shí)［7］。

與KMDRS相似，Zimmerman等［8］也基于DSM-5混合特征研制了早年的臨床抑郁預(yù)后量表（Clinically Useful Depression Outcome Scale supplemented with questions for the DSM-5 mixed features specifier，CUDOS-M），但該量表把抑郁癥狀和某些躁狂癥狀混雜在一起，從而來(lái)“診斷”符合DSM-5中的混合特征。國(guó)內(nèi)也有類似的研究顯示，該量表評(píng)定的結(jié)果敏感性在90%以上，特異性接近80%［9］。然而值得注意的是，按照DSM-5定義中的混合特征進(jìn)行量表設(shè)計(jì)，再進(jìn)行評(píng)估，敏感性和特異性自然是理想的，但一些關(guān)鍵結(jié)果還需要進(jìn)一步來(lái)自臨床的分析和驗(yàn)證。

2.1.3 抑郁發(fā)作伴混合特征的癥狀學(xué)問(wèn)題

由于DSM-5重性抑郁發(fā)作伴混合特征診斷標(biāo)準(zhǔn)中的癥狀學(xué)幾乎都是雙相障礙的躁狂發(fā)作或輕躁狂診斷癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的典型躁狂癥狀，在這樣的標(biāo)準(zhǔn)下，診斷重性抑郁發(fā)作伴混合特征可能有一定的困難，因?yàn)榕R床中重性抑郁發(fā)作伴混合特征中，典型的躁狂癥狀的確不多［6-7］，而實(shí)際存在的是其他一些癥狀，如激越、煩躁等。雖然這些癥狀給精神科醫(yī)師有益地提示了雙相障礙的可能性［3，10］，但前提依然是重性抑郁發(fā)作，僅僅是伴混合特征而已，治療的主題依然需要圍繞抗抑郁治療，這不僅增加了治療風(fēng)險(xiǎn)，也可能使疾病進(jìn)一步惡化［5］。Koukopoulos等［6］研究表明，如果基于DMS-5診斷抑郁伴混合特征，對(duì)應(yīng)的抗抑郁治療可能是有害的。除此之外，Barroilhet等［11］研究也顯示，精神運(yùn)動(dòng)性激越和煩躁在重性抑郁發(fā)作伴混合特征中也很常見(jiàn)，但未提及那些典型的躁狂癥狀?？梢?jiàn)抑郁發(fā)作伴混合特征不是抑郁癥加上3個(gè)或以上的典型躁狂癥狀這么簡(jiǎn)單。這是因?yàn)橐钟舻谋尘靶揎椓四切霸昕癜Y狀”，同樣，那些躁狂癥狀也“影響”了抑郁背景的典型性，這就是“相互修飾”［12］。

2.1.4 嚴(yán)格限定典型的躁狂癥狀

如何限定重性抑郁發(fā)作伴混合特征診斷標(biāo)準(zhǔn)中的癥狀學(xué)是一個(gè)嚴(yán)肅的科學(xué)問(wèn)題，究竟哪些癥狀是重性抑郁伴混合特征的精神癥狀，應(yīng)該進(jìn)行深入的研究。在此之前，有不少研究者進(jìn)行過(guò)探討，如激惹性增加、激越、沖動(dòng)、話多、精神病性癥狀等可能比典型的躁狂癥狀更有意義，既能充分、真實(shí)地反映出疾病特點(diǎn)，又不致于因?yàn)橹委煵划?dāng)而收到負(fù)面結(jié)果。其實(shí)過(guò)去的一些診斷名詞還是值得借鑒的，如激越性抑郁、精神病性抑郁等均體現(xiàn)了臨床精神病理學(xué)的構(gòu)成特點(diǎn)。混合特征可能有其自身的一些特點(diǎn)，而不是兩種截然不同的癥狀的簡(jiǎn)單組合［12］。

2.2 雙相障礙伴混合特征

2.2.1 混合特征臨床癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的兩種形式

伴混合特征包括躁狂背景下伴混合特征以及抑郁背景下伴混合特征［2］。后一種情況與重性抑郁發(fā)作伴混合特征的診斷標(biāo)準(zhǔn)中的癥狀學(xué)是一樣的，此處不再重復(fù)。以下列出躁狂或輕躁狂發(fā)作伴混合特征的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：A.符合躁狂或輕躁狂發(fā)作的全部診斷標(biāo)準(zhǔn)，在目前或最近一次躁狂或輕躁狂發(fā)作的大多數(shù)日子里，存在下列癥狀中的至少3項(xiàng)：①突出的煩躁或抑郁的心境，可以是主觀報(bào)告（例如感覺(jué)悲傷或空虛）或他人的觀察（例如表現(xiàn)為流淚）；②對(duì)所有或幾乎所有活動(dòng)的興趣或愉悅感減少（通過(guò)主觀的陳述或他人的觀察）；③幾乎每天都有精神運(yùn)動(dòng)性遲滯（可通過(guò)他人觀察，而不僅僅是主觀體驗(yàn)到變得遲鈍）；④疲勞或精力不足；⑤感到自己毫無(wú)價(jià)值，或過(guò)分地、不適當(dāng)?shù)馗械絻?nèi)疚（不僅是因?yàn)榛疾《载?zé)或內(nèi)疚）；⑥反復(fù)出現(xiàn)死亡的想法（而不僅僅是恐懼死亡），反復(fù)出現(xiàn)沒(méi)有特定計(jì)劃的自殺意念，或有某種自殺企圖，或有某種實(shí)施自殺的特定計(jì)劃。B.混合癥狀代表著與個(gè)體的平常行為相比有明顯的變化，且能夠被他人觀察到。C.由于躁狂的顯著損害和臨床嚴(yán)重性，如果個(gè)體的癥狀同時(shí)符合躁狂和抑郁發(fā)作的全部診斷標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)該診斷為躁狂發(fā)作，伴混合特征。D.混合癥狀不能歸因于某種物質(zhì)（例如濫用的毒品、藥物或其他的治療）的生理效應(yīng)。

2.2.2 躁狂或輕躁狂發(fā)作伴混合特征

DSM-5躁狂或輕躁狂發(fā)作伴混合特征的診斷標(biāo)準(zhǔn)A中的6項(xiàng)癥狀與抑郁發(fā)作的診斷癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)有高度的重疊，這6項(xiàng)抑郁癥狀很典型，所以符合3項(xiàng)或以上即可診斷。雙相障礙伴混合特征是從過(guò)去的混合發(fā)作發(fā)展而來(lái)。過(guò)去的混合發(fā)作是指既符合躁狂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也符合抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)，顯然這樣的“混合發(fā)作”并不多見(jiàn)，才有現(xiàn)在的伴3個(gè)或以上癥狀的設(shè)置，但是在診斷標(biāo)準(zhǔn)C中，依然可能看到過(guò)去傳統(tǒng)觀念的影子。不僅如此，在躁狂的背景下出現(xiàn)3個(gè)或以上典型抑郁癥狀也是不多見(jiàn)的，因?yàn)橥耆喾吹陌Y狀幾乎不可能同時(shí)出現(xiàn)，這實(shí)際上還是回到了DSM-IV的觀點(diǎn)，只不過(guò)是一種形式上的相反的極性癥狀數(shù)量改變，缺乏真正“變”的意義。這樣的做法受到了部分精神科醫(yī)生的質(zhì)疑［13］。臨床上見(jiàn)到的煩躁躁狂癥（dysphoric mania）、混合狀態(tài)、伴混合特征的躁狂，其臨床表現(xiàn)往往是不開心（unpleasant）比開心（pleasant）更多見(jiàn)［14］。顯然，用這樣的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷躁狂伴混合特征，就會(huì)漏診那些不符合DSM-5混合特征的患者，而這樣的患者在混合特征中所占的比例較高。

3 如何完善混合特征標(biāo)準(zhǔn)

3.1 診斷理念

診斷問(wèn)題實(shí)際上就是標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，就是選擇哪些癥狀來(lái)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，那些郁悶煩躁的躁狂患者，表現(xiàn)不是情感高漲，而是發(fā)脾氣，甚至沖動(dòng)；而有的抑郁患者，也表現(xiàn)為滔滔不絕地說(shuō)話、沖動(dòng)、冒險(xiǎn)?？梢?jiàn)一旦患者“伴混合特征”，典型的抑郁癥狀或躁狂癥狀似乎都消失了。這一點(diǎn)也許是認(rèn)識(shí)問(wèn)題的關(guān)鍵所在。

兩種完全相反的癥狀混雜在一起，不是兩種相反癥狀的簡(jiǎn)單組合，癥狀之間的相互修飾，會(huì)產(chǎn)生很多“新”的癥狀，這些癥狀可能難以用躁狂綜合征或抑郁綜合征來(lái)概括［12］，如易激惹、沖動(dòng)、精神病性癥狀等。DSM-5延續(xù)了DSM-IV的混合狀態(tài)的觀念之一（過(guò)去的觀念包括兩個(gè)方面：一是截然相反的兩種表現(xiàn)同時(shí)存在，另一個(gè)是同時(shí)符合抑郁發(fā)作以及躁狂的診斷標(biāo)準(zhǔn)），即雖然不是同等重要，但也要求兩類截然相反的癥狀同時(shí)存在。殊不知兩種“相反”癥狀會(huì)相會(huì)影響、滲透和修飾，從而會(huì)產(chǎn)生“新”的癥狀［6-7，12］。臨床中這一類患者經(jīng)常報(bào)告的癥狀，如易激惹、激越、沖動(dòng)自傷、精神病性癥狀、精神運(yùn)動(dòng)性不安和注意力分散，表現(xiàn)為情感、思維、認(rèn)知、行為等的沖突和不穩(wěn)定，而這些癥狀才是臨床雙相障礙混合狀態(tài)患者“更典型”的臨床表現(xiàn)。這也體現(xiàn)了兩個(gè)相反事物“撞擊”在一起會(huì)發(fā)生一系列變化的自然規(guī)律，臨床工作者應(yīng)該認(rèn)識(shí)到這種規(guī)律和變化［6，12］。

3.2 癥狀研究

癥狀學(xué)研究尚需關(guān)注這樣一些癥狀或共病問(wèn)題［15］：①重疊的抑郁心境和易怒；②躁動(dòng)不安、易怒、攻擊性和沖動(dòng)；③明顯的內(nèi)臟和肌肉緊張、胃炎、結(jié)腸炎、頭痛或其他軀體癥狀（例如濕疹或牛皮癬增多）；④共病焦慮障礙（驚恐發(fā)作、廣泛性焦慮障礙、社交恐怖癥、強(qiáng)迫癥）；⑤失眠（主要是碎片睡眠和/或睡眠質(zhì)量差）；⑥進(jìn)食障礙；⑦絕望感和自殺觀念；⑧性欲減退或增強(qiáng)；⑨藥物濫用（酒精和/或藥物）；⑩反社會(huì)行為。

開展臨床調(diào)查研究是認(rèn)識(shí)混合特征并建立診斷標(biāo)準(zhǔn)的方法之一。對(duì)抑郁癥的精神病理學(xué)進(jìn)行調(diào)查，可以發(fā)現(xiàn)一些抑郁癥患者的確存在著一些非抑郁等癥狀［16］。同時(shí)也可以針對(duì)被“認(rèn)為”是伴混合特征的雙相障礙或抑郁發(fā)作的患者進(jìn)行調(diào)查。這些調(diào)查能夠發(fā)現(xiàn)混合特征的精神病理學(xué)特點(diǎn)，如既往研究表明，與未伴混合特征者相比，伴混合特征者更有可能發(fā)生以下情況：①有其他混合發(fā)作；②易怒和激動(dòng)的評(píng)分更高；③有更多的藥物濫用；④轉(zhuǎn)換到混合發(fā)作期；⑤更多的自殺企圖和更高的自殺評(píng)分；⑥更多的雙相障礙；⑦抑郁時(shí)輕度躁狂評(píng)分較高；⑧未婚或分居，子女和兄弟姐妹較少；⑨被診斷為雙相障礙比抑郁多；⑩處于失業(yè)狀態(tài)；?一級(jí)親屬中有患雙相障礙、自殺和離婚者；?女性較多；?發(fā)病年齡較?。?7］。這說(shuō)明調(diào)查研究不僅可以發(fā)現(xiàn)某些癥狀學(xué)特征，還可以發(fā)現(xiàn)某些相關(guān)因素。

進(jìn)行可靠的專家咨詢也是建立診斷標(biāo)準(zhǔn)的方法學(xué)之一，有助于建立一個(gè)相對(duì)符合實(shí)際和臨床的關(guān)于混合特征的精神病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。臨床調(diào)查和專家咨詢是有實(shí)際價(jià)值的，特別是具有對(duì)混合特征研究經(jīng)驗(yàn)的專家，如Koukopoulos和Benazzi等。后者對(duì)混合性抑郁進(jìn)行過(guò)深入而廣泛的研究，曾經(jīng)提出與研究過(guò)敵意性抑郁、激惹-敵意性抑郁，并認(rèn)為這可能是雙相抑郁混合狀態(tài)之一［18］。

3.3 循證醫(yī)學(xué)研究

已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)某些癥狀出現(xiàn)機(jī)率進(jìn)行分析，再對(duì)那些出現(xiàn)機(jī)率較高的癥狀進(jìn)行歸納。有循證醫(yī)學(xué)研究顯示，那些躁狂/輕躁狂發(fā)作伴混合特征的患者更容易有自殺傾向（OR=2.37，95%CI：1.42～3.94；I2=39.7%）、合并焦慮障礙（OR=2.67，95%CI：1.28～5.57，I2=0）、快速循環(huán)（OR=4.23，95%CI：1.29～13.81，I2=0）以及不嚴(yán)重的躁狂癥狀（SMD=-0.40，95%CI：-0.65～-0.16，I2=0），伴混合特征在重度抑郁或躁狂中的發(fā)生率為27.8%［19-20］。通過(guò)循證醫(yī)學(xué)方法，臨床工作者能夠?qū)Π榛旌咸卣鞒Ｒ?jiàn)的實(shí)際癥狀進(jìn)行總結(jié)，了解混合狀態(tài)的發(fā)生幾率，有利于對(duì)混合狀態(tài)的診斷保持臨床警覺(jué)。

3.4 量表研究

量表的研究與應(yīng)用對(duì)認(rèn)識(shí)與評(píng)估混合狀態(tài)是有價(jià)值的，諸如基于DSM-5研制的CUDOS-M［8-9］以及 KMDRS［5，7］。實(shí)際上，真正極性相反癥狀在一起的雙相障礙僅僅占患者總數(shù)的1/4左右［21］，為了更好地評(píng)估混合特征，應(yīng)該納入那些非極性癥狀，如易怒、自殺意念和沖動(dòng)、濫用藥物等［17］。因此，以臨床為基礎(chǔ)建立一個(gè)可信的量表，可能就會(huì)顯示出DSM-5混合特征診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的局限性［13，21］。

4 小結(jié)與設(shè)想

根據(jù)混合特征存在的可能性或等級(jí)進(jìn)行診斷或評(píng)估，有可能解決診斷標(biāo)準(zhǔn)所存在的局限性。DSM-IV、ICD-10將“混合”稱為混合發(fā)作（Mixed episode），DSM-5將“混合”稱為伴混合特征（Mixed feature）。兩者均不太多見(jiàn)，但是需要保留，因?yàn)檫@沒(méi)有錯(cuò)誤之處，只是沒(méi)有反映出那些極性癥狀混合之后相互影響、互加修飾而產(chǎn)生的非極性癥狀所構(gòu)成的“新單元”，應(yīng)該對(duì)此類患者的精神病理學(xué)特征進(jìn)行描述和歸納，相對(duì)于前兩者，實(shí)際包含新單元的“混合”存在不同，稱為混合單元（Mixed unit）。這樣的認(rèn)識(shí)與設(shè)置可能有利于在臨床工作中對(duì)雙相障礙混合現(xiàn)象進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷。