肖 茜，張道龍

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.北京華佑精神康復(fù)醫(yī)院，北京 102200*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

排泄障礙的核心特征是不恰當(dāng)?shù)呐拍蚝团偶S行為，主要包括遺尿癥和遺糞癥。這類障礙通常始于童年期，患者的排泄行為在多數(shù)情況下是不自主的，但也可能是故意的。排泄障礙可破壞患兒的自尊心，影響其與撫養(yǎng)者的關(guān)系甚至造成被同伴排斥［1-3］。在 5～10 歲的兒童中，遺尿癥的患病率為5%～10%，而遺糞癥的患病率約為1%［1-3］。排泄障礙與控制排泄方面的發(fā)育遲緩有關(guān)，可伴有功能性膀胱/直腸括約肌控制能力下降［1，4］。遺傳學(xué)研究提示其具有一定的家族遺傳性［4］。不良的如廁訓(xùn)練和心理社會(huì)應(yīng)激也可能增加其患病風(fēng)險(xiǎn)［1，5］。當(dāng)患兒存在故意遺糞行為時(shí)，可能伴有對(duì)立違抗障礙或品行障礙［1，6］。目前國(guó)際通用的對(duì)排泄障礙的診斷工具是《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）［1］和《國(guó)際疾病分類（第11版）》（International Classification of Diseases，eleventh edition，ICD-11）［7-9］。這兩套診斷系統(tǒng)對(duì)排泄障礙的定義基本一致，但二者對(duì)亞型的表達(dá)方式及病程規(guī)定有所區(qū)別。為幫助精神心理工作者熟悉其診斷標(biāo)準(zhǔn)，本文對(duì)排泄障礙在兩套診斷系統(tǒng)中的異同進(jìn)行探討。

1 DSM-5對(duì)排泄障礙的診斷

DSM-5中排泄障礙的定義是不恰當(dāng)?shù)呐拍蚧蚺偶S行為，通常于童年期或青春期首次被診斷。這組障礙包括遺尿癥和遺糞癥：遺尿癥是指反復(fù)在不恰當(dāng)?shù)牡胤脚拍颍贿z糞癥是指反復(fù)在不恰當(dāng)?shù)牡胤脚判辜S便。在診斷中用標(biāo)注形式來(lái)表達(dá)不同的亞型［1-2，10］。

1.1 DSM-5對(duì)遺尿癥的診斷

遺尿癥的核心特征是反復(fù)在不恰當(dāng)?shù)牡胤脚拍颍ɡ缭谝路虾痛采希??；純嚎赡苁遣荒茏钥氐?，也可能是故意為之。病程要求至少連續(xù)3個(gè)月，頻率要求至少每周2次。該障礙會(huì)造成患者明顯的痛苦，或?qū)е律鐣?huì)功能受損。個(gè)體發(fā)育年齡至少5歲才能下該診斷。此障礙不能歸因于其他軀體疾?。ɡ缣悄虿?、脊柱裂、驚厥障礙）或者某種藥物的生理效應(yīng)（例如抗精神病藥物、利尿劑等）［1，11］。該障礙有三種亞型，用標(biāo)注形式來(lái)表達(dá)：僅在夜間（僅在夜間睡眠時(shí)排尿）、僅在日間（僅在覺醒時(shí)排尿）、兼有夜間和日間（兼有上述兩種亞型的組合）［1］。

1.2 DSM-5對(duì)遺糞癥的診斷

遺糞癥的核心特征是反復(fù)在不恰當(dāng)?shù)牡胤脚偶S（例如在地板上和衣服上）?；純嚎赡苁遣荒茏钥氐?，也可能是故意為之。病程要求至少連續(xù)3個(gè)月，頻率要求每月至少發(fā)生1次。個(gè)體發(fā)育年齡至少4歲才能下此診斷。此障礙不能歸因于其他軀體疾病或者某種藥物的生理效應(yīng)（例如瀉藥）［1，12］。該障礙有兩種亞型，用標(biāo)注形式來(lái)表達(dá)：若在病史或體格檢查中發(fā)現(xiàn)有便秘，則標(biāo)注為“伴便秘和溢出性失禁”；若在病史或體格檢查中未發(fā)現(xiàn)有便秘，則標(biāo)注為“無(wú)便秘和溢出性失禁”［1，12］。

1.3 DSM-5對(duì)其他特定的排泄障礙的診斷

其他特定的排泄障礙的定義是具備排泄障礙的典型癥狀，且引起社會(huì)功能損害或臨床意義的痛苦，但未能符合遺尿癥和遺糞癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床工作者可同時(shí)記錄下未能符合遺尿癥和遺糞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的特定原因。例如，在診斷“其他特定的排泄障礙”之后，接著寫下特定原因（例如“低頻率遺尿癥”）［1，12］。

1.4 DSM-5對(duì)未特定的排泄障礙的診斷

未特定的排泄障礙是指，雖然具備了排泄障礙的典型癥狀并引起了患者的痛苦和功能損害，但未能符合排泄障礙類別中任一種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括因信息不足而無(wú)法做出更特定診斷的情況（例如在急診室的環(huán)境下）［1-2］。

2 ICD-11對(duì)排泄障礙的診斷

ICD-11中排泄障礙的定義是反復(fù)排尿在衣服上或床上，以及反復(fù)將糞便排泄在不恰當(dāng)?shù)牡胤?。遺尿癥的診斷要求個(gè)體至少達(dá)到5歲，遺糞癥的診斷要求至少達(dá)到4歲才能予以診斷。

2.1 ICD-11對(duì)遺尿癥的診斷

遺尿癥的定義為反復(fù)排尿在衣服上或床上，晝間和夜間均可能發(fā)生。個(gè)體的發(fā)展年齡已達(dá)到5歲。排尿的失禁可以從出生起即出現(xiàn)（即正常嬰兒遺尿的異常延續(xù)），也可以是在之后的時(shí)期出現(xiàn)的、獲得性的膀胱控制異常。在多數(shù)情況下，遺尿表現(xiàn)為非自主性的，但也可表現(xiàn)為故意的。遺尿癥的診斷不適用于某種疾病（例如神經(jīng)系統(tǒng)或肌肉骨骼疾?。┮鸬倪z尿，也不是先天或后天的泌尿道異常所致［7，13］。

遺尿癥分為四種次級(jí)診斷，包括夜遺尿、晝遺尿、晝夜遺尿和未特定的遺尿［7］?！耙惯z尿”定義為反復(fù)排尿在衣服上或床上，只在睡眠中發(fā)生（即在夜間發(fā)生）?！皶冞z尿”定義為反復(fù)排尿在衣服上或床上，只在清醒的時(shí)候出現(xiàn)?！皶円惯z尿”定義為反復(fù)排尿在衣服上或床上，睡眠中或清醒時(shí)均可出現(xiàn)［13-14］?！拔刺囟ǖ倪z尿”定義為由于信息不夠全面，無(wú)法準(zhǔn)確判斷是何種亞型的遺尿癥［7］。

2.2 ICD-11對(duì)遺糞癥的診斷

遺糞癥定義為反復(fù)將糞便排泄在不恰當(dāng)?shù)牡胤健＿z糞癥診斷病程和頻率的要求是至少持續(xù)數(shù)月、每月至少1次。個(gè)體的發(fā)展年齡已達(dá)到4歲。排便的失禁可以從出生起即出現(xiàn)（即正常嬰兒遺糞的異常延續(xù)），也可以是在之后的時(shí)期出現(xiàn)的、獲得性的腸道控制異常。遺糞癥的診斷不用于可完全歸因?yàn)槟撤N軀體疾病或藥物（例如無(wú)神經(jīng)節(jié)性巨結(jié)腸、脊柱裂、癡呆、先天或后天的腸道異常、消化道感染或?yàn)E用瀉藥）［8］。

遺糞癥分為三種次級(jí)診斷，包括遺糞伴便秘或溢流性失禁、遺糞不伴便秘或溢流性失禁以及未特定的遺糞［8］?！斑z糞伴便秘或溢流性失禁”是最常見的遺糞癥亞型，包括糞便的滯留或堵塞。遺糞的頻率有很大差異，可以是偶爾的或持續(xù)的。病史中常有回避如廁導(dǎo)致便秘的情況［8］?！斑z糞不伴便秘或溢流性失禁”是指遺糞與糞便的滯留和阻塞無(wú)關(guān)。個(gè)體在廁所排便時(shí)表現(xiàn)為不情愿、抵抗或難以適應(yīng)社會(huì)規(guī)范。不恰當(dāng)?shù)呐疟阈袨榭赡苁情g歇性的或持續(xù)的［8］?！拔刺囟ǖ倪z糞”是指反復(fù)將糞便排在不恰當(dāng)?shù)牡胤?，但因?yàn)樾畔⑦€不夠全面，無(wú)法判斷是何種亞型的遺糞癥［8］。

2.3 未特定的排泄障礙

未特定的排泄障礙是指反復(fù)將糞便或尿液排在不恰當(dāng)?shù)牡胤?，但未能符合遺尿癥和遺糞癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且因?yàn)樾畔⑦€不夠全面（例如在急診室的環(huán)境），無(wú)法判斷是何種類型排泄障礙的情況［9］。

3 兩套診斷系統(tǒng)對(duì)排泄障礙診斷的相同點(diǎn)

3.1 對(duì)排泄障礙的總體定義一致

DSM-5和ICD-11對(duì)排泄障礙的總體定義相同［1，7］。DSM-5和ICD-11一致認(rèn)為排泄障礙表現(xiàn)為反復(fù)在不恰當(dāng)?shù)牡胤脚拍蚧蚺偶S，且這些行為不能完全由軀體疾病或使用藥物來(lái)解釋。另外，兩套診斷系統(tǒng)均規(guī)定：診斷遺尿癥要求5歲以上，診斷遺糞癥要求4歲以上。這樣規(guī)定的目的是避免將正常兒童的遺尿和遺糞過(guò)度診斷為排泄障礙［1，7］。

3.2 兩套診斷系統(tǒng)在排泄障礙譜系中包含的疾病類型相同

在DSM-5和ICD-11中，排泄障礙這一譜系包含的主要疾病類型一致，包含了遺尿癥和遺糞癥［1，7］，顯示出兩套診斷系統(tǒng)在本章具有高度一致性。DSM-5和ICD-11均提出了排泄障礙譜系的概念，這將未完全達(dá)到遺尿癥和遺糞癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)、但核心特征仍是反復(fù)不恰當(dāng)?shù)哪蛞夯蚣S便的排泄，納入診斷譜系之中［1，7］。DSM-5包括其他特定的排泄障礙和未特定的排泄障礙［1］；ICD-11包含未特定的排泄障礙［9］。

3.3 兩套診斷系統(tǒng)對(duì)排泄障礙的診斷描述基本相同

在排泄障礙這一譜系中，DSM-5和ICD-11不但疾病名稱相同，而且每個(gè)疾病診斷核心定義基本一致。例如，遺尿癥的核心定義是反復(fù)在不恰當(dāng)?shù)牡胤脚拍颍贿z糞癥的核心定義是反復(fù)在不恰當(dāng)?shù)牡胤脚偶S［1，7-8］。

4 兩套診斷系統(tǒng)對(duì)排泄障礙診斷的區(qū)別

4.1 兩套診斷系統(tǒng)對(duì)排泄障礙亞型表達(dá)方式不同

對(duì)于遺尿癥和遺糞癥，DSM-5將疾病亞型用標(biāo)注來(lái)表達(dá)［1，3］。而ICD-11是直接用多個(gè)次級(jí)診斷的形式來(lái)表達(dá)亞型［7-9］。例如，在DSM-5中，遺尿癥的標(biāo)注包括僅在夜間、僅在日間以及兼有夜間和日間，遺糞癥的標(biāo)注包括伴便秘和溢出性失禁、不伴便秘和溢出性失禁［1，3］。ICD-11也包括這些亞型，但不是用標(biāo)注形式來(lái)表達(dá)，而是用次級(jí)診斷來(lái)呈現(xiàn)［7-9］。

4.2 兩套診斷系統(tǒng)的病程要求不一致

在DSM-5中，遺尿癥和遺糞癥的病程均要求至少3個(gè)月［1］；而ICD-11對(duì)病程要求比較模糊，用“數(shù)月以上”來(lái)規(guī)定［7-9］。此外，在DSM-5中，診斷遺尿癥的頻率是至少每周2次，持續(xù)3個(gè)月［1］；而ICD-11對(duì)遺尿頻率未詳細(xì)規(guī)定，用“反復(fù)排尿在衣服上或床上”來(lái)描述性地表達(dá)其含義［7］?？傊?，DSM-5的病程要求更具體，而ICD-11兼顧到各國(guó)的實(shí)際情況，給臨床醫(yī)師更靈活的操作空間。

4.3 ICD-11中沒(méi)有“其他特定的排泄障礙”這一診斷

在DSM-5中，“其他特定的排泄障礙”用于診斷排泄障礙的閾下情況，是指具備排泄障礙的典型癥狀，且引起痛苦和功能損害，但未符合遺尿癥和遺糞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況［1］。ICD-11僅有“未特定的排泄障礙”這一診斷，用于因信息不足而無(wú)法作出具體診斷的情況［9］。

5 總 結(jié)

排泄障礙在DSM-5和ICD-11這兩套診斷系統(tǒng)中的定義基本一致，主要的疾病均包括遺尿癥和遺糞癥。這兩套診斷系統(tǒng)對(duì)排泄障礙診斷的差異主要體現(xiàn)在亞型的表達(dá)以及對(duì)病程的規(guī)定上。精神心理工作者可將兩套診斷系統(tǒng)互相參照學(xué)習(xí)，以便全面掌握排泄障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

6 問(wèn) 答

Q1：軀體疾?。ɡ缏愿篂a、肛門狹窄等）所致的遺糞行為可診斷為遺糞癥嗎？

A1：不可以。軀體疾病引起的大便失禁是屬于器質(zhì)性疾病，不予以精神科遺糞癥的診斷。但例外的情況是，若患者確實(shí)合并某種軀體疾病，但遺糞的機(jī)制不能完全用該軀體疾病來(lái)解釋，那么這種情況也可診斷為遺糞癥［1-3］。

Q2：排泄障礙會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生哪些不利影響？

A2：有排泄障礙的兒童經(jīng)常感到羞愧并想要回避學(xué)校等社交情境。這種障礙可明顯對(duì)兒童自尊心產(chǎn)生影響，可導(dǎo)致其被同伴排斥以及被家長(zhǎng)批評(píng)［1-2］。

Q3：排泄障礙在成人中也可能存在嗎？

A3：一般而言，排泄障礙主要起病于兒童，一般在青春期會(huì)隨著個(gè)體對(duì)排泄控制能力的提高而自行緩解。但也有部分患者的癥狀會(huì)持續(xù)到成年期，并明顯影響社會(huì)功能，造成顯著的臨床痛苦［1，15］。

Q4：排泄障礙常見的共病有哪些？

A4：有小部分排泄障礙患兒可合并發(fā)育遲緩，包括言語(yǔ)、語(yǔ)言、學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)技能遲緩。另外，睡行癥和睡驚癥也可能合并存在。尿路感染在遺尿癥患兒中更常見，特別是日間亞型［1，10］。值得注意的是，若遺糞行為明顯是故意的，患兒可能合并對(duì)立違抗障礙或品行障礙［1，6］。