張學(xué)海，王安琪，李藝涵，伊可歆，李海峰

(延邊大學(xué)農(nóng)學(xué)院動(dòng)物醫(yī)學(xué)系，吉林 延吉 133002)

0 引言

髕骨脫位的成因分為先天性的遺傳和后天發(fā)育障礙。遺傳因素在幼犬生長(zhǎng)過(guò)程中逐步影響膝關(guān)節(jié)發(fā)育。幼犬發(fā)生髕骨脫位的概率為7.2%，占犬先天性缺陷疾病比率最高[1]。后天病理性改變，多為滑車(chē)軟骨未能受到連續(xù)準(zhǔn)確外界力量刺激，無(wú)法調(diào)節(jié)骨骺的生長(zhǎng)發(fā)育，以維持正常的生理深度[2]。根據(jù)髕骨脫出的方位可分為內(nèi)側(cè)性與外側(cè)性脫出2種。通常有82%～85% 的病例為先天性原因； 雙側(cè)脫位占50%； 內(nèi)側(cè)脫位多數(shù)為小型犬，少數(shù)為中大型犬； 母犬發(fā)生脫位的概率是公犬的1.5倍； 遺傳性發(fā)病從出生8周就可以發(fā)生。

1 病例信息

博美犬，年齡9歲，雌性，體重3 kg。驅(qū)蟲(chóng)免疫正常。未絕育。主訴:右后肢踮腳跛行。

2 診斷

2.1 一般檢查

T:39.9℃，R:39次/min，P:118次/min?；既玖r(shí)，右后肢懸垂地面。不敢發(fā)力。觸診可明顯感覺(jué)到髕骨從滑車(chē)溝中脫出。

2.2 影像學(xué)檢查

以管電壓45 kV，管電流250 ma，曝光時(shí)間32 ms條件拍攝膝關(guān)節(jié)部位拍攝腹背位和右側(cè)位各1張。根據(jù)X光平片顯示；右后肢股骨和脛骨有輕微扭曲，髕骨有明顯內(nèi)側(cè)移位。

2.3 術(shù)前檢查

美國(guó)愛(ài)德士生化分析儀檢測(cè)結(jié)果顯示:僅有尿素氮上升為54 mmol/L，提示腎前性脫水。血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果顯示:粒細(xì)胞13.2×109/L、中間細(xì)胞2.0×109/L、淋巴細(xì)胞0.7×109/L。符合因疼痛引發(fā)的應(yīng)激血象。

2.4 診斷結(jié)果

結(jié)合臨床檢查及X光診斷，該犬為右后肢髕骨Ⅱ級(jí)脫位。進(jìn)行滑車(chē)再造術(shù)進(jìn)行治療。

3 治療

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患犬術(shù)前6 h內(nèi)禁食禁水，于患犬前肢的頭頸脈處扎入留置針建立靜脈通路。便于術(shù)前施加麻醉，術(shù)中補(bǔ)液，術(shù)后消炎。手術(shù)器械以120℃的條件在高壓蒸汽滅菌鍋中消毒30 min。

3.2 麻醉

舒泰以5 mg/kg靜脈誘導(dǎo)麻醉，氣管插管。用異氟烷呼吸麻醉，維持麻醉深度。

3.3 剃毛消毒

以股骨近心端1/3處沿髕骨旁為首選手術(shù)位置。從背中線(xiàn)至跗關(guān)節(jié)剃毛并作無(wú)菌準(zhǔn)備。在正常的外科手術(shù)消毒后，將無(wú)菌彈力繃帶纏繞于患肢的跖骨到趾骨隔離有菌部，同時(shí)也便于手術(shù)過(guò)程中牽引觀(guān)察復(fù)位情況。用無(wú)菌創(chuàng)巾覆于術(shù)部，充分暴露手術(shù)通路切口。

3.4 手術(shù)通路

從患肢股骨近心端1/3處沿髕骨旁，經(jīng)過(guò)外側(cè)滑車(chē)嵴至脛骨嵴遠(yuǎn)心端做一長(zhǎng)8 cm的縱向切口。鈍性剝離皮下組織，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露骨髕關(guān)節(jié)。

3.5 滑車(chē)溝再造術(shù)

牽引脛骨作屈膝動(dòng)作，將膝關(guān)節(jié)滑車(chē)溝充分暴露出術(shù)野，可以明顯觀(guān)察到該患犬右后肢滑車(chē)溝深度嚴(yán)重變淺。打開(kāi)關(guān)節(jié)腔，檢查十字韌帶是否因骨骼肌移位而產(chǎn)生不均衡拉力。因患犬為小型寵物犬可用20號(hào)手術(shù)刀片在滑車(chē)上分割滑車(chē)軟骨。在滑車(chē)溝雙側(cè)骨脊的內(nèi)側(cè)緣切割出矩形軟骨瓣，形似U型，用骨鑿對(duì)軟骨和骨組織經(jīng)行剝離，對(duì)軟骨下骨組織用骨鑿對(duì)滑車(chē)溝打磨加深至合適深度。修整完畢后將游離的軟骨瓣安置于修整好的骨槽內(nèi)，判斷滑車(chē)加深尺度是否適中，確認(rèn)無(wú)誤后，將髕骨還納滑車(chē)凹槽。

復(fù)位完成后，牽拉脛骨觀(guān)察復(fù)位是否成功。由于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊厚而緊縮。為使髕骨可外側(cè)移位，需要對(duì)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊以及它的支持韌帶進(jìn)釋放。將關(guān)節(jié)囊外筋膜切開(kāi)釋放一定張力，再次檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，待正常后用2-0外科可吸收縫線(xiàn)對(duì)副側(cè)韌帶加固。

3.6 縫合

用0.9%NaCl溶液對(duì)創(chuàng)口經(jīng)行清洗，沖洗血污，用紗布清理干凈后經(jīng)行縫合。為將髕骨牢固的綁定在滑車(chē)溝內(nèi)，重疊縫合外側(cè)筋膜以及偏移方向?qū)?cè)的軟組織。髕骨復(fù)位后，對(duì)髕骨脫位犬可采用外側(cè)韌帶疊加術(shù)進(jìn)行治療。第1層縫合，采用間斷褥式縫合，第2層縫合，采用間斷縫合兩側(cè)的筋膜；清理創(chuàng)緣和創(chuàng)口，對(duì)皮下組織和皮膚進(jìn)行常規(guī)縫合；用襯墊繃帶包扎患肢。

3.7 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后6 h禁食禁水。①0.9%NaCl 100 mL、沃瑞特50 mg，連續(xù)7 d靜脈注射。②甲硝唑氯化鈉注射液10 mL，0.9%NaCl 30 mL，連續(xù)7 d靜脈注射。戴伊麗莎白圈，防止舔舐污染創(chuàng)口，造成感染。用碘伏棉球?qū)谔幚?次/d。術(shù)后5周禁止劇烈奔跑跳躍運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第8 d，觀(guān)察刀口恢復(fù)情況并拆線(xiàn)。

4 討論

犬類(lèi)的髕骨脫位可分為4級(jí)。Ⅰ級(jí):在觸診時(shí)，對(duì)髕骨施加外力，在外力作用下從滑車(chē)溝中不易脫出。病犬日?；顒?dòng)中，表現(xiàn)無(wú)異常。病犬做彎曲和伸展運(yùn)動(dòng)正常。Ⅱ級(jí):股骨骨干輕微彎曲，一定程度形變。髕骨在人為作用力下或自行屈膝運(yùn)動(dòng)時(shí)可發(fā)生脫位。日常生活中，患犬在做行走或奔跑運(yùn)動(dòng)時(shí)表現(xiàn)出患肢偶然跛行，抬腿做跳躍運(yùn)動(dòng)[5]。III級(jí):髕骨長(zhǎng)時(shí)間從滑車(chē)溝脫出，處于內(nèi)側(cè)脫位的狀態(tài)，人工復(fù)位后極易二次脫位，故人工難以復(fù)位。患犬后肢懸蹄，跛行。IV級(jí):膝關(guān)節(jié)無(wú)法正常拉伸。病犬的髕骨脫位不會(huì)自行恢復(fù)，且無(wú)法用外力將膝蓋骨推回到滑車(chē)凹槽中，病犬跛行嚴(yán)重。病犬的脛骨向內(nèi)旋轉(zhuǎn)90°，此類(lèi)犬的后肢彎曲較大，故不能行走。

臨床上如需詳細(xì)分級(jí)，應(yīng)結(jié)合X光平片來(lái)判斷。需要拍攝3種不同體位的X光平片。分別為腹背位、左側(cè)或右側(cè)位、跪姿。跪姿時(shí)，由于肌肉拉伸的作用，可將膝關(guān)節(jié)內(nèi)情況完全暴露。若存在脫位情況，則髕骨會(huì)被從滑車(chē)中拉出。此時(shí)，可詳細(xì)觀(guān)察到骨髕關(guān)節(jié)情況。

在滑車(chē)加深過(guò)程中，應(yīng)保證切口寬度的中間點(diǎn)與復(fù)位髕骨的寬度對(duì)等。對(duì)游離的軟骨瓣下多余的骨質(zhì)，用骨挫修整。滑車(chē)軟骨的保留，有效避免了髕骨關(guān)節(jié)面的磨損?？杀Ｗo(hù)關(guān)節(jié)發(fā)育。

內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊釋放術(shù)、脛骨粗隆移位術(shù)適用于Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)脫位的病癥。前者因關(guān)節(jié)囊受到反復(fù)磨損，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊增厚緊縮。這種包裹力，使髕骨難以復(fù)位。此手術(shù)方法的目的在于，釋放內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和部分支持帶，讓髕骨可以向外側(cè)移動(dòng)。后者因股骨、髕骨、髕直韌帶、脛骨粗隆整體的長(zhǎng)軸排列失常，需將主觀(guān)的移動(dòng)脛骨粗隆，重新使四者排列于同一主觀(guān)的水平線(xiàn)上來(lái)修復(fù)骨髕關(guān)節(jié)。

髕骨脫位多以預(yù)防為主。及早發(fā)現(xiàn)，盡早治療。術(shù)后幼齡犬以限制劇烈性運(yùn)動(dòng)為主。成年犬反之，應(yīng)加強(qiáng)恢復(fù)性活動(dòng)，防止肌肉萎縮。