王安琪，李海峰

(延邊大學(xué)農(nóng)學(xué)院動(dòng)物醫(yī)學(xué)系，吉林 延吉 133002)

0 引言

隨著近年來寵物醫(yī)療的迅猛發(fā)展，皮下輸尿管繞道裝置置入術(shù)于2010年引入小動(dòng)物臨床外科并開始發(fā)展[1]。對(duì)于罹患輸尿管結(jié)石、輸尿管狹窄、上泌尿道腫瘤、輸尿管破裂等上泌尿系統(tǒng)疾病的貓，皮下輸尿管繞道裝置置入術(shù)可極大改善病癥，得到普遍認(rèn)可。在多例貓的上泌尿系統(tǒng)疾病治療中均取得成功[2]。尤其在良性輸尿管阻塞病例中應(yīng)用尤為顯著。

1 病例信息

美國(guó)短毛貓6歲，體重3.8 kg，性別雄，未去勢(shì)，疫苗驅(qū)蟲免疫齊全。無既往病史。主訴：1個(gè)月前曾發(fā)情過，發(fā)情期過后近1個(gè)月飲水量下降。最近1周食欲下降，腹圍增大，精神不佳。就診前2天頻繁蹲貓砂盆，少尿或無尿，伴有疼痛反應(yīng)。

2 診斷

2.1 臨床檢查

HR；178次/min、T；38.8℃、R；30次/min。皮膚回彈延遲，眼球微凹陷于眼框內(nèi)，黏膜干燥，精神沉郁。腹圍增大，膀胱體積增大且堅(jiān)實(shí)，觸診腹部有明顯痛感。

2.2 影像學(xué)檢查

側(cè)位X光平片中，L3-L4正下方有一點(diǎn)狀高密度影。膀胱輪廓完整且充盈。在左腎的B超橫掃面中，腎盂明顯擴(kuò)張，充滿液體。皮質(zhì)邊界模糊，清晰度下降。形態(tài)不規(guī)則。

2.3 術(shù)前檢查

美國(guó)愛德士動(dòng)物血液生化分析儀檢測(cè)結(jié)果顯示:肌酐113.2 umol/L、尿素氮178 mmol/L指征升高，提示有嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥。同時(shí)尿液體內(nèi)潴留也造成磷離子(14.6 mmol/L)的蓄積。而球蛋白(5.9 g/L)的升高與慢性的感染有關(guān)。血常規(guī)顯示粒細(xì)胞為14.9×109/L，有升高，提示有機(jī)體炎癥的存在。

2.4 診斷結(jié)果

左腎盂近端輸尿管結(jié)石和下泌尿道輸尿管結(jié)石。左腎盂積液，伴有嚴(yán)重氮質(zhì)血癥。采用皮下輸尿管繞道裝置植入術(shù)治療。

3 SUB置入術(shù)治療

3.1 麻醉

舒泰以5 mg/kg靜脈誘導(dǎo)麻醉，氣管插管。用異氟烷呼吸麻醉，維持麻醉深度。

3.2 腎導(dǎo)管安置

仰臥保定，外科消毒后，打開腹腔，找到左腎，從腎臟尾端用帶針的18G導(dǎo)管插入腎盂。鋼針拔出，將彎頭的“J”形導(dǎo)絲沿著導(dǎo)管順進(jìn)腎盂內(nèi)。將6.5 French locking-loop導(dǎo)管沿著預(yù)置的導(dǎo)絲插入腎盂之中。安置牢固后，拔出置留管中的空導(dǎo)管及導(dǎo)絲，拉緊腎置留管后端鎖線，使腎置留管在腎盂內(nèi)的部分彎曲[3]。用腎盂排空試驗(yàn)確認(rèn)安置的氣密性。

3.3 膀胱導(dǎo)管安置

膀胱背側(cè)做一切口，將膀胱置留管插入其中，荷包縫合收緊。以醫(yī)用膠將切口周圍的膀胱與置留管上滌綸圓盤固定。

3.4 皮下端口安置

于腎與膀胱中段安置皮下端口，預(yù)先將周圍脂肪清理，留出空間。腎臟端導(dǎo)管要穿透體壁肌肉安裝在端口尾側(cè)。于引流閥接口位置將鎖定線切斷，將腎導(dǎo)管完全推入。吻合后，將藍(lán)色固定帽上推覆蓋接口，做加強(qiáng)固定。同法將膀胱導(dǎo)管安置于引流閥，做固定。將引流閥以絲線縫合在腹直肌筋膜上。術(shù)后拍攝X光平片，評(píng)估SUB統(tǒng)建立成功與否。

3.5 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后6 h禁食禁水。①0.9%NaCl 250 mL，沃瑞特25 mg，連續(xù)4 d靜脈注射。②5%葡萄糖溶液200 mL，Vc注射液 0.5 mL，三磷酸腺苷0.5 mL肌酐0.5 mL，連續(xù)5 d靜脈注射。

戴伊麗莎白圈，防止舔舐創(chuàng)口造成感染。碘伏棉球?qū)谔幚?次/d。術(shù)后第8天，觀察刀口恢復(fù)情況并拆線。

4 討論

貓會(huì)因日糧配比、飼養(yǎng)環(huán)境、品種差異、先天性因素等諸多因素導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)疾病[4-5]。對(duì)于上泌尿道阻塞的病例，目前常用的方法諸如輸尿管切開術(shù)、結(jié)腸同輸尿管吻合術(shù)、輸尿管與膀胱吻合術(shù)[6]、輸尿管內(nèi)置支架術(shù)、輸尿管人工皮下旁路放置術(shù)。相比較于其他外科手術(shù)法，輸尿管皮下旁路放置術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)捷，易操作，避免了在已經(jīng)病變的輸尿管上進(jìn)行外科操作。尤其是因腫瘤浸潤(rùn)壓迫輸尿管管腔、或是異物長(zhǎng)時(shí)間的摩擦和感染導(dǎo)致輸尿管炎性腫脹等因素，輸尿管質(zhì)地脆弱，其他外科術(shù)極難操作時(shí)使用?？蓸O大減少手術(shù)時(shí)間，同時(shí)對(duì)機(jī)體組織器官損傷較小，提升效率。同時(shí)裝置具有引流閥的特殊性，可隨時(shí)通過引流閥對(duì)尿液進(jìn)行采樣，可對(duì)術(shù)后頑固性的尿路感染進(jìn)行藥敏試驗(yàn)針對(duì)性用藥。

但其裝置本身也存在一定的劣勢(shì)和不完善。裝置中的導(dǎo)管會(huì)因血凝塊、組織團(tuán)塊、膿液等造成二次阻塞。此時(shí)則需要通過引流閥用組織纖溶酶原活化劑等隨時(shí)進(jìn)行沖洗疏通。對(duì)于皮下輸尿管繞道裝置置入術(shù)也有難以解決的疾病。復(fù)發(fā)性的腎盂結(jié)石的病例中，因細(xì)小的碎石易從腎盂進(jìn)入人工尿管內(nèi)，并在人工尿管內(nèi)發(fā)生堆積。當(dāng)蓄積至尿管管腔一定程度時(shí)，會(huì)二次發(fā)病。若填塞達(dá)到整個(gè)管腔，人工尿管將失去作用。導(dǎo)致急性腎功能損傷，最后引起腎衰。因此無論是何種原因?qū)е碌淖枞±?，為預(yù)防導(dǎo)管蓄積性的閉塞，建議3～6個(gè)月通過分流閥接口對(duì)裝置內(nèi)各導(dǎo)管沖洗疏通。目前寵物醫(yī)院采用的皮下輸尿管繞道裝置是由美國(guó)Norfolk Vet公司提供，型號(hào)為vet 2.0。市場(chǎng)價(jià)格高昂，增加了手術(shù)成本。裝置本身長(zhǎng)期在體內(nèi)安置，易引發(fā)裝置的礦化，發(fā)生率為24%。

超聲檢查結(jié)合X線檢查是確診泌尿系統(tǒng)疾病最有效的診斷方法。使用碘海醇靜脈尿路X光造影，即在靜脈注入適量的碘海醇造影劑后拍攝X線片，從而顯示出泌尿系統(tǒng)各部位異常變化的一種檢查方法。

手術(shù)成功與否的關(guān)鍵有以下幾點(diǎn)。①腎導(dǎo)管的安置是否發(fā)生彎折、鎖定線與引流閥接口是否緊密結(jié)合。筆者認(rèn)為可以借助C型臂X線透視設(shè)備，在可透視的環(huán)境下對(duì)手術(shù)過程非常有幫助，但不是必須的。②鎖定線與引流閥安裝時(shí)，為保障不產(chǎn)生間隙，防止尿液滲出，需要提前將鎖定線切斷。③可通過在引流閥端口增加滌淪套袖的方法鎖住固定線，用來防止腎導(dǎo)管、膀胱導(dǎo)管或引流閥不牢固而造成的尿液滲出。