李永翠，唐曉，付俊萍

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院疼痛科，云南 昆明 650118）

三叉神經(jīng)痛是指三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性、短暫性劇痛為特征的一種疾病[1]。呈突發(fā)電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛，突發(fā)突止，每次疼痛持續(xù)數(shù)秒至1～2分鐘，間歇期可完全不痛，發(fā)病初期間隙時間較長，發(fā)作隨病程變長而變頻，疼痛逐漸加重。發(fā)病后病人日常生活如洗臉、刷牙、說話、咀嚼、吞咽等均會處誘發(fā)劇烈疼痛，常伴面部潮紅、流淚、流涎、患側(cè)面肌抽搐，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作。該病發(fā)病原因不明，尚無特效療法，目前最為常用的治療方式為射頻熱凝治療[2]。我科采取在DSA引導(dǎo)下經(jīng)卵圓孔行射頻脈沖和射脈頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛取得滿意效果，現(xiàn)將術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料我科自2017年10月-2020年5月在DSA引導(dǎo)下經(jīng)卵圓孔行射頻脈沖和射脈頻熱凝術(shù)治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者52例，男24例，女28例，年齡31～75歲，平均58.66歲，病程2個月～10年，以上患者經(jīng)藥物治療后疼痛不能緩解，排除任何確診或疑似感染，全身膿毒血癥，凝血功能、心功能異常，控制不良的糖尿病，嚴(yán)重高血壓、冠心病，肝腎功能損害，植入心臟起搏器，精神不正?；螂y以配合。

1.2 方法確定并標(biāo)記患側(cè)面部卵圓孔穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，在DSA引導(dǎo)下將帶針芯的射頻穿刺套管針從穿刺點穿刺至顱底卵圓孔內(nèi)并放置妥當(dāng)，小心地從穿刺套管內(nèi)取出針芯，再沿套管軸心插入射頻電極針，用電生理方法精準(zhǔn)定位后，用脈沖射頻和射頻熱凝干擾、阻斷三叉神經(jīng)的疼痛信號傳導(dǎo)，阻止外周刺激向中樞傳遞，達(dá)到治療三叉神經(jīng)痛。穿刺成功后進(jìn)行電壓刺激測試感覺功能和電流刺激測試運(yùn)動功能，選擇電壓刺激模式，用50Hz，0.1～0.5V電流測試感覺功能，誘發(fā)出患者原疼痛部位的痛感；選擇電流刺激模式，用2Hz，0.1～0.8V電流測試運(yùn)動功能，出現(xiàn)病變神經(jīng)區(qū)域肌肉顫動，根據(jù)患者的反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整穿刺針的深度和方向，精準(zhǔn)定位穿刺針的位置，先給予42℃、120s，45℃、120s，50℃、120s脈沖射頻，再給予60℃、90s，75℃、90s，80℃、90s標(biāo)準(zhǔn)射頻熱凝毀損，治療結(jié)束后穿刺點皮膚給予覆貼，囑患者24h內(nèi)勿受潮，防止感染。

1.3 護(hù)理①術(shù)前護(hù)理：?健康宣教：護(hù)理人員在患者接受治療前須將射頻脈沖和射頻熱凝治療的原理、方法、優(yōu)勢、安全性、可能出現(xiàn)的反應(yīng)等詳細(xì)告知患者及家屬；手術(shù)在DSA室進(jìn)行，射線會對人體組織細(xì)胞造成一定程度上不可避免損傷，術(shù)中會加強(qiáng)非手術(shù)區(qū)域的防護(hù)；告知術(shù)中可能會出現(xiàn)大約持續(xù)十秒的短暫性疼痛，屬治療的正常反應(yīng)，若不能耐受，請告知醫(yī)護(hù)人員；請已治療患者現(xiàn)身說法，消除患者的顧慮和恐懼，保持良好的心態(tài)，積極配合治療。?儀器準(zhǔn)備：我科采用加拿大Baylis醫(yī)療公司的PMG-230型射頻疼痛治療系統(tǒng)，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備相應(yīng)型號的Baylis射頻電極針和穿刺套管針、Baylis疼痛治療分散電極板，數(shù)字剪影血管造影（DSA）機(jī)。?患者準(zhǔn)備：手術(shù)部位皮膚備皮，患側(cè)穿刺點的5～10cm范圍內(nèi)皮膚剃凈毛發(fā)并清潔，防止損傷，更換病號服，取下金屬物體，術(shù)前3-4小時禁飲禁食，避免術(shù)中嘔吐。②術(shù)中護(hù)理：?術(shù)中體位及護(hù)理：協(xié)助患者仰臥于DSA機(jī)C型臂專用手術(shù)床，頸后墊枕，頭偏向健側(cè)，避免直接接觸接地金屬物品，如手術(shù)臺架、儀器桌、車等，頸部以下鉛衣防護(hù)，頸部佩帶鉛圍脖，常規(guī)持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度。將Baylis疼痛治療一次性分散電極板整個面積緊貼于靠近患者手術(shù)區(qū)域光潔、無毛（毛多應(yīng)剃除）、無疤痕、無創(chuàng)傷、無感染、無骨骼突出并且肌肉豐富的部位，并保證手術(shù)過程中電極板與患者皮膚緊密而均勻地接觸，避免電極板受到局部頂壓和受潮，電極板柄裸露金屬全部夾入極板夾內(nèi)并夾緊，將電極板電纜與主機(jī)相連。連接電極針，先將連接電纜線與主機(jī)連接上，再將電極針和鏈接電纜線連接。?術(shù)中配合及護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑選擇模式并調(diào)整治療所需刺激頻率、脈沖間期、電壓、溫度、時間、功率等參數(shù)，嚴(yán)密觀察射頻治療儀、心電監(jiān)護(hù)儀的各種參數(shù)變化及患者的反應(yīng)情況，密切配合手術(shù)操作。若患者出現(xiàn)疼痛，告知并鼓勵堅持十秒，疼痛便會明顯減輕，必要時握住患者的手，倒計數(shù)，給患者鼓勁，度過最痛十秒，實在不能耐受時告知醫(yī)護(hù)人員，暫停治療，認(rèn)真做好記錄。③術(shù)后護(hù)理：?一般護(hù)理：指導(dǎo)患者術(shù)后平臥，頭偏向一側(cè)，心電監(jiān)測6h，禁飲禁食4h，室內(nèi)光線柔和，環(huán)境安靜，避免噪音、強(qiáng)光等刺激導(dǎo)至煩躁、焦慮，營造良好的休息環(huán)境。?病情觀察：觀察患者生命體征、面部痛覺和觸覺、穿刺部位頰部是否有血腫、有無患側(cè)面部麻木、咀嚼肌力減退、角膜反射情況、惡心、嘔吐等，若有異常及時反饋給醫(yī)生，必要時給予處理。?并發(fā)癥護(hù)理：術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)面部麻木，咀嚼肌力下降，建議患者用對側(cè)咀嚼，為防止頰粘膜潰瘍和燙傷及用力咀嚼誘發(fā)疼痛，應(yīng)進(jìn)食溫涼軟食、流質(zhì)、半流質(zhì)的高營養(yǎng)飲食，避免刺激性和過燙食物，不進(jìn)食魚，避免魚刺扎到頰粘膜，少食多餐，以保證攝入營養(yǎng)充足。三叉神經(jīng)第一支部分纖維支配角膜感覺，術(shù)后有些患者感覺患側(cè)眼部干澀，指導(dǎo)用滴眼液滴眼防止角膜磨損潰瘍。若穿刺側(cè)頰部出現(xiàn)血腫，立即給予止血處理，告知患者刷牙時動作輕柔，餐后漱口，保持口腔清潔，防止感染。?疼痛護(hù)理：用NRS評分法評估患者的疼痛程度、性質(zhì)和伴隨癥狀，較術(shù)前是否有緩解及緩解的情況。三叉神經(jīng)痛患者的上唇、鼻翼、面頰部和口舌等處為疼痛誘發(fā)點，觸及即可誘發(fā)劇痛，稱之為"扳機(jī)點"或"觸發(fā)點"[1]。告知患者日常生活中盡量避免觸碰這些部位，在對患者實施護(hù)理操作時，也要盡量避免觸碰，確因治療護(hù)理需要觸及，在觸碰之前告知患者，讓其有心理準(zhǔn)備配合完成，操作應(yīng)在疼痛間歇期進(jìn)行，動作輕柔、迅速。指導(dǎo)患者在疼痛發(fā)作間歇期，避免做誘發(fā)疼痛的動作，洗臉和刷牙用溫水，避免冷水刺激。指導(dǎo)患者根據(jù)自己的興趣愛好，通過與家人或朋友聊天、看電視、聽音樂、下棋、打牌等方式分散注意力，舒緩心情，減輕痛感。?心理護(hù)理：三叉神經(jīng)痛病人病程較長，反復(fù)發(fā)作，劇烈疼痛導(dǎo)致飲食和睡眠受到嚴(yán)重影響，飽受折磨，心理層面也積存了較大壓力，多伴有焦慮、抑郁癥狀，而渴望向人傾訴并得到關(guān)心和理解[3]?；颊叱Ｒ蛳茨槨⑺⒀?、說話、咀嚼、吞咽等日常生活觸及"扳機(jī)點"誘發(fā)疼痛，以至不敢梳洗、進(jìn)食和有過多的面部表情，而至消瘦、憔悴和蓬頭垢面，疼痛發(fā)作時部分患者用手揉搓患側(cè)面部，久而久之，面部皮膚變得粗糙、增厚、眉毛脫落，護(hù)理人員應(yīng)耐心傾聽患者的主訴，了解病史、情緒、生活及家庭情況，給予理解、同情、關(guān)心，與其交談，進(jìn)行安慰和心理疏導(dǎo)，鼓勵多到戶外環(huán)境優(yōu)美，空氣清新的地方散步，調(diào)節(jié)心情，緩解焦慮抑郁情緒。?睡眠護(hù)理：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，作息時間規(guī)律，忌熬夜，睡前喝濃茶和做導(dǎo)致興奮的活動等，睡前用熱水泡腳、飲用溫?zé)崤Ｄ檀龠M(jìn)睡眠，對于難入睡者可服用艾司唑侖1/2-1片，促進(jìn)入睡。④出院指導(dǎo)告知患者患側(cè)咀嚼肌力下降、面部感覺減退、麻木屬正常現(xiàn)象，半年到一年時間可恢復(fù)。遵醫(yī)囑按時服藥，必要時復(fù)診；飲食清淡溫軟，避免辛辣刺激、過硬、過燙，忌煙酒，避免用力咀嚼和張口過大；注意保暖，避免受涼，用溫水洗臉，講究衛(wèi)生，保持皮膚清潔；保持心情愉快、平和；適當(dāng)運(yùn)動，鍛煉身體，曾強(qiáng)體質(zhì)，保證充足的睡眠，避免過度勞累。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利完成，術(shù)后一周、一月、三月進(jìn)行追蹤療效評價，全部患者疼痛程度和疼痛發(fā)作頻率均有下降，其中5例患者術(shù)后三個月至半年疼痛復(fù)發(fā)，再次給予治療后達(dá)到輕度疼痛，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，治療滿意，痛苦減輕，情緒改善，生活質(zhì)量提高。

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛多首選口服抗驚厥藥進(jìn)行保守治療，當(dāng)保守治療無效或不能耐受藥物的不良反應(yīng)時，采取外科治療方案[4]。而在外科治療方案中，微創(chuàng)介入手術(shù)是較好的選擇，射頻治療是有代表性的一種微創(chuàng)手術(shù)方法[5]。其優(yōu)點是定位精準(zhǔn)、可控性強(qiáng)、即時疼痛緩解率高、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、可重復(fù)治療等。脈沖射頻治療的原理是通過脈沖射電流調(diào)節(jié)受損神經(jīng)，減少神經(jīng)異位放電達(dá)到治療疼痛且不損傷神經(jīng)的作用[6]。射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛的原理是利用可控溫度作用于神經(jīng)干，使其蛋白凝固變性，以阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，達(dá)到治療目的[7]。醫(yī)生根據(jù)治療需要選用適合型號的射頻穿刺套管針和電極針，在DSA引導(dǎo)下將射頻穿刺套管針從穿刺點穿刺至顱底卵圓孔內(nèi)，精準(zhǔn)定位后，選擇模式，調(diào)整參數(shù)，溫度從低到高，循序漸進(jìn)，達(dá)到治療所需的神經(jīng)熱凝灶，利用脈沖射頻和射頻熱凝來治療三叉神經(jīng)痛，既使疼痛減輕或消除，又保留本體感覺、觸覺和運(yùn)動功能，使患者的不適降到最低。

三叉神經(jīng)痛被譽(yù)為最劇烈的疼痛，大多數(shù)患者受不同程度心理狀態(tài)的影響，會加重疼痛的發(fā)病率，且病程容易遷徙、復(fù)發(fā)，使用藥物治療，長期效果并不理想[8]。在DSA引導(dǎo)下經(jīng)卵圓孔行射頻脈沖和射脈頻熱凝術(shù)治療效果確切，立竿見影，但需醫(yī)護(hù)密切配合，護(hù)士在工作中不斷了解學(xué)習(xí)國內(nèi)外新技術(shù)，熟練操作射頻治療儀，了解手術(shù)過程，密切配合完成手術(shù)操作，做好優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，可改善患者的情緒和減少并發(fā)癥，有效緩解疼痛，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。