宋培

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300060）

惡性腫瘤患者約有30%～70%會(huì)發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤主要包括肺癌、乳腺癌、前列腺癌和腎癌等，轉(zhuǎn)移部位多見(jiàn)于胸、腰椎[1]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤（Spinal metastasis）患者可出現(xiàn)局部疼痛、高鈣血癥、脊柱不穩(wěn)、椎體病理性骨折、脊髓及神經(jīng)根壓迫等癥狀，甚至導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙或癱瘓。近年來(lái)，脊柱轉(zhuǎn)移瘤多學(xué)科協(xié)作（MDT）的綜合治療模式廣泛應(yīng)用，腫瘤的放療、化療、靶向治療、免疫治療和內(nèi)分泌治療等發(fā)展迅猛，但外科手術(shù)仍然是治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的重要手段之一[2]，手術(shù)治療的目的在于緩解疼痛、改善神經(jīng)癥狀、維護(hù)脊柱穩(wěn)定性、控制局部腫瘤病灶，提高患者生存質(zhì)量[3]。我院自2017年1月至2020年1月手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者28例，手術(shù)及護(hù)理效果良好?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組脊柱轉(zhuǎn)移瘤28例，患者的全身狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等被綜合評(píng)估后均接受手術(shù)治療。其中男18例，女10例，年齡38～76歲，平均（58.6±3.7）歲。原發(fā)腫瘤為肺癌13例，乳腺癌8例，前列腺癌2例，腎癌2例，甲狀腺癌2例，肝癌1例。影像學(xué)檢查顯示轉(zhuǎn)移瘤累及的脊柱節(jié)段為單節(jié)段者19例，包括頸椎2例，胸椎10例，腰椎7例；雙節(jié)段者7例，包括頸椎1例，胸椎3例，腰椎3例；三節(jié)段及以上者2例，包括胸椎連續(xù)病灶1例，胸腰椎跳躍性病灶1例。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)腫瘤組織侵及的區(qū)域，Tomita分型將脊柱腫瘤分為7型，Ⅰ型：腫瘤組織局限于椎體或椎板內(nèi)；Ⅱ型：腫瘤組織侵及椎弓根；Ⅲ型：腫瘤組織累及全脊椎；Ⅳ型：腫瘤組織累及硬膜外腔；Ⅴ型：腫瘤組織累及椎旁組織；Ⅵ型：腫瘤組織累及相鄰脊椎；Ⅶ型：多發(fā)、跳躍性脊柱轉(zhuǎn)移[4]。根據(jù)分型選擇手術(shù)方案。①前路椎體腫瘤切除術(shù)：切除腫瘤后鈦網(wǎng)植入輔助前路鋼板內(nèi)固定術(shù)，對(duì)于TomitaⅠ、Ⅱ、Ⅲ型及部分Ⅳ和Ⅴ型患者適用，本組中11例采行本術(shù)式；②后路椎板減壓聯(lián)合椎體成形術(shù)：行后路椎板減壓，應(yīng)用椎弓根釘-棒內(nèi)固定系統(tǒng)重建脊柱穩(wěn)定性，跳躍病灶應(yīng)用椎體成形術(shù)，轉(zhuǎn)移瘤伴有較大軟組織腫塊、血運(yùn)豐富者給予術(shù)中射頻消融[5]，適用于TomitaⅥ、Ⅶ及部分Ⅳ和Ⅴ型患者，本組14例行本術(shù)式；③前后路聯(lián)合脊柱腫瘤切除術(shù)：后路切除椎弓根及附件病灶，椎弓根釘-棒內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性后，行前路切除椎體病灶，植入鈦網(wǎng)或人工椎體，適用于部分TomitaⅣ、Ⅴ型患者，神經(jīng)根癥狀明顯者，本組3例行本術(shù)式。

1.3 治療效果 28例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間3～36個(gè)月，平均（13.0±2.3）個(gè)月，1年生存率為51.4%，2年生存率31.7%。手術(shù)時(shí)間120～540 min，平均（220.0±7.5）min，失血量400～4 000 mL，平均（1 640.0±15.4）mL。術(shù)后3個(gè)月的疼痛VAS評(píng)分較術(shù)前由平均8分降為3分。Frankel根據(jù)損傷平面感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)存留情況將脊髓損傷程度由重至輕分為A、B、C、D、E 5個(gè)級(jí)別[6]，本組患者脊髓、神經(jīng)功能恢復(fù)良好，D、E級(jí)者由術(shù)前的8例提高到術(shù)后的20例。功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（KPS評(píng)分）根據(jù)患者活動(dòng)、生活自理能力等情況評(píng)為0～100分[7]，得分越高，健康狀況越佳。本組患者中80～100分者由術(shù)前的4例提高到術(shù)后的22例。圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訓(xùn)練指導(dǎo) 預(yù)防脊髓及神經(jīng)根損傷訓(xùn)練：術(shù)前以臥床休息為主，減少劇烈活動(dòng)，防止病理性骨折加重，對(duì)累及頸、腰椎患者佩戴頸圍、腰圍制動(dòng)。前路手術(shù)者訓(xùn)練仰臥位，肩后墊一薄枕，使頸部后伸，充分暴露頸部，每日鍛煉3次，每次40 min；后路手術(shù)者訓(xùn)練俯臥位，胸部用枕頭墊起，額部墊膠墊，每日3次，每次60 min。氣管推移訓(xùn)練[8]：對(duì)于頸椎前路手術(shù)者從術(shù)前l(fā)周開(kāi)始進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練，囑患者右手拇指將氣管由中線(xiàn)結(jié)構(gòu)推向左側(cè)，循序漸進(jìn)，每日5次，每次15 min；呼吸功能鍛煉：囑患者深呼吸、每日吹氣球訓(xùn)練，每日5次，每次10 min，以增加肺活量，促進(jìn)痰液排出，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。排便訓(xùn)練：術(shù)前1周開(kāi)始給予指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行大小便適應(yīng)性訓(xùn)練。

2.1.2 心理護(hù)理 大部分脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者轉(zhuǎn)入我科治療時(shí)已在原發(fā)腫瘤的相關(guān)科室確診，在多次放療、化療等內(nèi)科治療后，對(duì)于病情已經(jīng)有了相當(dāng)?shù)牧私猓陲柺苣[瘤折磨后大多數(shù)患者和家屬已經(jīng)失去了戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，求生的欲望與悲觀(guān)的情緒交替出現(xiàn)。給予患者嚴(yán)密的觀(guān)察、貼切的安慰，每日下午與患者談心，談話(huà)人員由取得國(guó)家心理咨詢(xún)師資質(zhì)的護(hù)士擔(dān)任，地點(diǎn)選擇病區(qū)內(nèi)安靜的示教室，在舒緩音樂(lè)的環(huán)境下進(jìn)行，時(shí)間每次大于30 min，談心的內(nèi)容包括介紹手術(shù)的目的、預(yù)后、既往病友術(shù)后康復(fù)的情況，使患者傾訴自己的顧慮，同時(shí)以拉家常的形式聊聊生活的瑣事和煩惱，拉近患者和護(hù)士的心理距離，使患者重拾治療的信心，消除患者悲觀(guān)的心理。本組患者均能較好的配合手術(shù)。

2.1.3 疼痛護(hù)理 脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者中83%～95%會(huì)出現(xiàn)疼痛[9]，夜間劇烈疼痛使患者不能入眠。按照三階梯癌痛治療方案，輕度為≤3分，中度為4～6分，重度為≥7分。本組5例輕度者每天給予1次藥物鎮(zhèn)痛治療，給予非甾體止痛藥物塞來(lái)昔布、依托考昔等；15例中度者每4 h給予1次鎮(zhèn)痛治療，給予弱阿片類(lèi)藥物鹽酸曲馬多緩釋片、地佐辛；8例重度者每小時(shí)給予1次治療，給予強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，鹽酸羥考酮片口服，肌肉注射嗎啡等。在病房創(chuàng)造安靜的環(huán)境，減少探視時(shí)間，入睡前根據(jù)患者喜好播放舒緩的輕音樂(lè)，內(nèi)容以貝多芬、肖邦鋼琴曲等為主，音量不超過(guò)40分貝，同病室內(nèi)患者自帶耳機(jī)，避免相互干擾，以緩解患者緊張情緒。3天后患者VAS評(píng)分均降低。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 ①監(jiān)測(cè)生命體征：本組患者手術(shù)時(shí)間120～540 min，失血量400～4 000 mL，術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度直至平穩(wěn)。②體位護(hù)理：術(shù)后6 h內(nèi)給予去枕平臥，預(yù)防顱內(nèi)壓降低及避免嘔吐、誤吸，6 h后給予墊軟枕，舒適體位，加強(qiáng)神志、面色、肢體末梢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等的觀(guān)察。③管路護(hù)理：固定吸氧管于面部，固定引流管、尿管于床旁，準(zhǔn)確記錄引流量及出入量，給予靜脈輸血、補(bǔ)液、消腫、止痛、抗生素預(yù)防感染等，密切觀(guān)察液體管路。④飲食護(hù)理：術(shù)后給予高蛋白、高熱量、易消化飲食，多吃新鮮水果，多飲水。

2.2.2 脊髓神經(jīng)功能觀(guān)察 手術(shù)治療的目的之一在于解除壓迫、改善神經(jīng)癥狀，由于術(shù)后水腫、出血可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)癥狀加重，因此應(yīng)加強(qiáng)觀(guān)察，盡早對(duì)癥處理。①觀(guān)察要點(diǎn)：對(duì)于術(shù)前發(fā)生脊髓、神經(jīng)損傷的患者，每日觀(guān)察肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)情況，每天早、中、晚觀(guān)察3次，囑患者自主握拳、伸曲手指和腳趾、棉簽劃皮膚以觀(guān)察肢體麻木、運(yùn)動(dòng)障礙或感覺(jué)障礙平面變化，若加重提示有脊髓水腫或血腫形成，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。頸椎手術(shù)還需密切觀(guān)察呼吸情況，頸部切口有無(wú)腫脹、出血，有無(wú)聲音嘶啞等情況，嚴(yán)密觀(guān)察大小便恢復(fù)情況。②動(dòng)作訓(xùn)練指導(dǎo)：術(shù)后第2日指導(dǎo)患者肢體從等長(zhǎng)肌肉收縮，被動(dòng)關(guān)節(jié)功能鍛煉到主動(dòng)康復(fù)鍛煉，循序漸進(jìn)；術(shù)后第3日開(kāi)始行直腿抬高、下肢屈伸活動(dòng)，3組/日，100次/組；2周后行仰臥位抬臀，俯臥位單腿后伸運(yùn)動(dòng)，5組/日，100次/組；術(shù)后3個(gè)月后進(jìn)行“三點(diǎn)式”腰背肌訓(xùn)練，5組/日，50次/組，此后逐漸增加活動(dòng)量。

2.2.3 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理 ①預(yù)防壓力性損傷：患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少，預(yù)防壓力性損傷至關(guān)重要。臥氣墊床、保持皮膚清潔、干燥，給予骨突處貼水膠體敷料，每小時(shí)對(duì)骨突處軟組織持續(xù)按摩5 min并噴涂壓瘡噴霧劑，給予變換體位和小范圍的翻身；體質(zhì)量較大者在易受壓部位放置海綿墊、膠圈等，減少受壓。本組患者出院前未有壓力性損傷發(fā)生。②預(yù)防深靜脈血栓：術(shù)后12 h給予達(dá)肝素鈉注射液0.2 mL（每支5 000 IU）皮下注射，1次/日，并進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮和踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練；同時(shí)使用循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療儀進(jìn)行下肢局部按摩，預(yù)防深靜脈血栓形成。本組患者術(shù)后無(wú)下肢深靜脈血栓形成。③預(yù)防肺部、泌尿系感染：患者術(shù)后因切口疼痛，呼吸變淺，容易繼發(fā)肺部感染，鼓勵(lì)患者深呼吸，輔助給予霧化吸入氨溴索，3次/日，稀釋痰液，拍背促進(jìn)排痰。截癱、二便功能障礙者、長(zhǎng)期導(dǎo)尿的患者易發(fā)生泌尿系感染[10]，每日給予會(huì)陰擦洗護(hù)理，多飲水，保持24 h尿量大于2 000 mL，定期更換尿管，盡早拔除導(dǎo)尿管。本組2例患者發(fā)生肺部輕度感染、少量胸腔積液，給予加強(qiáng)護(hù)理后感染得到控制，積液吸收。3例患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，出現(xiàn)尿頻、尿急等癥狀，給予口服抗生素，增加排尿后好轉(zhuǎn)。

3 小結(jié)

脊柱轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)治療的目的在于緩解疼痛、改善神經(jīng)癥狀、維護(hù)脊柱穩(wěn)定性、控制局部腫瘤病灶，提高患者生存質(zhì)量。積極、全面、細(xì)致的護(hù)理能夠減少患者術(shù)前的恐懼、疼痛等不利因素，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，保證手術(shù)的預(yù)期效果。