王巧飛

安寧療護又稱緩和醫(yī)療、臨終關懷，是為重癥、不可治愈及不幸面臨對危及生命疾患的終末期患者，以多學科照護團隊形式，提供舒緩療護和支持服務，使其能夠安寧、有尊嚴地度過余生，并使家屬的身心健康得以維護[1]。隨著我國社會老齡化進程加速，慢性病發(fā)患者數(shù)居高不下，患癌癥群體數(shù)量逐年遞增，高齡和惡性腫瘤等人群日漸龐大，促使對安寧療護的需求不斷增長，在基層醫(yī)療機構開展安寧療護服務將是必然趨勢?；诳h域醫(yī)共體下社區(qū)安寧療護模式在寧波市鄞州人民醫(yī)院醫(yī)共體明樓東勝分院已運行兩年，已初步形成三級綜合性醫(yī)院病床-社區(qū)衛(wèi)生機構病床-居家家庭病床“三床聯(lián)動”的安寧療護照護模式，取得了明顯的社會效益。SWOT 分析，又稱態(tài)勢分析法，用于分析、確定組織自身的競爭優(yōu)勢（Strength）、劣勢（Weakness）、外部發(fā)展機會（Opportunity）及威脅（Threats），從而得出決策性的結論用于制定組織計劃、確定組織目標[2]。本文運用SWOT 分析當前推行的安寧療護模式，為安寧療護工作的可持續(xù)性發(fā)展提出政策建議。報道如下。

1 實行安寧療護的內(nèi)部優(yōu)勢

1.1 健全的區(qū)域協(xié)同服務機制 按照醫(yī)療體制改革部署，組建醫(yī)共體框架，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院全面推行臨床路徑，對基層衛(wèi)生醫(yī)療機構的功能和服務范圍進行定位，為踐行安寧療護理念和開展安寧療護服務提供了極為有利的契機。根據(jù)基層醫(yī)療機構功能定位和雙向轉診標準，建立上下聯(lián)動的轉診體系，通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)部安寧療護服務綠色通道[3]，結合“最多跑一次”，讓患者以最優(yōu)的方式回到最合適的醫(yī)療機構，逐步提高醫(yī)共體內(nèi)的整體效能。

1.2 借勢發(fā)力提升專業(yè)技能 醫(yī)共體牽頭醫(yī)院可以提供安寧療護病區(qū)所需的?？漆t(yī)生、護士，并通過雙向選擇，與牽頭醫(yī)院腫瘤放療科實施導師帶教制度，簽訂帶教協(xié)議，履行完成帶教學習任務；借助醫(yī)共體優(yōu)勢，建立全科-?？坡?lián)合門診，通過選派安寧療護專科醫(yī)生、護士開展拓展培訓，開拓醫(yī)護人員的視野、提高專業(yè)技能及提升服務能力。

1.3 整合資源降低醫(yī)療支出 醫(yī)共體下開展安寧療護病房有助于減少無意義的過度治療及資源浪費，緩解醫(yī)療資源和社會需求之間的供需矛盾。同時，基層醫(yī)療機構延伸的安寧療護彌補了現(xiàn)代家庭護理人員短缺且不專業(yè)的問題，減少家庭無效經(jīng)濟支出，而且提供足夠的人力保障，緩解家庭人力不足問題，且無需費用高昂的儀器設備，有效地緩患者家庭的經(jīng)濟壓力。

2 實行安寧療護的內(nèi)部劣勢

2.1 多學科團隊建設困難 縣域醫(yī)共體建設下安寧療護病房運行模式時間尚短，人才整合、儲備、適應周期較長，而安寧療護需要一個多專業(yè)、跨多學科的團隊，包括醫(yī)生、護士、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復師、藥師、社會工作者及志愿者等共同參與，涉及的人員種類和數(shù)量都相當多，團隊建設比較困難。

2.2 醫(yī)保收費項目納入較少 目前，安寧療護服務支付方式主要來自醫(yī)保支付。安寧療護在臨床日常的大量工作尚無收費標準，比如心理咨詢、芳香療法、水療及患者家屬教育等均未納入收費項目，無法體現(xiàn)工作量，許多居家服務更無法收費，而醫(yī)保、社保的力量尚未充分投入，使得安寧療護的發(fā)展面臨經(jīng)濟困難。

2.3 醫(yī)務人員行業(yè)認同偏差 由于安寧療護在國內(nèi)起步較晚，從事安寧療護行業(yè)醫(yī)務人員較少，加上經(jīng)常與終末期患者打交道，心理壓力及落差較大，無法體現(xiàn)職業(yè)成就感及幸福感，得不到同行認同，大多數(shù)醫(yī)務人員不愿意從事。

3 實行安寧療護的外部機遇

3.1 政府高度關注，多個試點市（區(qū)）落地 2017 年1 月25 日，國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《關于安寧療護中心的基本標準和管理規(guī)范（試行）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕7 號）[4]和《關于印發(fā)安寧療護實踐指南（試行）的通知》國（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕5 號）[5]，通知明確了安寧療護中心的準入標準、服務管理和操作規(guī)范，促進機構規(guī)范化建設，為各地舉辦安寧療護病區(qū)提供了準則[6]。修改的《醫(yī)療機構管理條例實施細則》，在醫(yī)療機構類別中增加了“安寧療護中心”，要求進一步加強安寧療護機構管理。2017―2019 年國家衛(wèi)生健康委在北京等76個試點市（區(qū)）逐步推行寧療護試點工作，幫助臨終患者安詳無痛苦地度過生命的最后時刻，優(yōu)化死亡狀態(tài)，是國家推進的一項重要的民生工程。

3.2 實行安寧療護符合醫(yī)養(yǎng)結合要求《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出“推動醫(yī)養(yǎng)結合，為老年人提供治療期住院、康復期護理、穩(wěn)定期生活照料、安寧療護一體化的健康和養(yǎng)老服務”。安寧療護是醫(yī)養(yǎng)結合相當重要的一部分，而臨終患者則是醫(yī)養(yǎng)結合的特適對象，既檢驗醫(yī)養(yǎng)結合的能力，又體現(xiàn)了國家社會保障的成效。安寧療護的實行，有利于推進健康中國建設，對提高臨終患者的死亡質(zhì)量，維護人的基本權利，促進國家及社會文明進步具有現(xiàn)實意義。

3.3 民眾重視生命質(zhì)量，對安寧療護需求增大 全國老齡人口呈爆發(fā)式增長，平均期望壽命增高，深度老齡化對現(xiàn)有養(yǎng)老保障體系提出了日益嚴峻的考驗。隨著人類權利意識不斷增強，人們對生命質(zhì)量、生命自主權越來越重視，在臨終階段保持應有尊嚴的理念逐漸深入人心。終末期和瀕死期“死亡質(zhì)量”的議題也受到越來越多的關注，致使終末期患者在家庭經(jīng)濟條件允許和醫(yī)療保障完善的情況下對醫(yī)療健康、安寧療護、臨終人文關懷及提高終末期生存質(zhì)量等服務需求日益增大。

4 實行安寧療護的外部挑戰(zhàn)

4.1 傳統(tǒng)生死觀、倫理道德觀的束縛我國深受三教生死喪葬傳統(tǒng)觀念的影響，又因地域文化、思想、觀念及風俗等差異，對死亡總是有所避諱，“孝道”等觀念仍然根深蒂固于人們的思想中，父母臨終時，子女放棄治療會被認為是“大不孝”。因此，即使疾病已經(jīng)到了無法挽救的地步，子女還是要求醫(yī)生全力搶救，不管患者是否痛苦，無法做到“優(yōu)逝”。

4.2 缺乏死亡教育，社會認知度低 我國死亡教育尚未普及，缺乏死亡質(zhì)量指數(shù)評估，對安寧療護認知度較低，無論是患者、家屬及醫(yī)護人員，都沒有全面性、系統(tǒng)性的認知。致使進入安寧療護病房的患者，往往被家屬隱瞞病情，在面對死亡時更加惶恐、焦慮和無助。同時患者及家屬對選擇接受安寧療護的心理障礙及倫理問題也是導致安寧療護發(fā)展遲緩的一個障礙。

4.3 從業(yè)人員的灰色心理 從事安寧療護工作的醫(yī)務人員，經(jīng)常接受負面的信息，頻繁面對死亡，會對自己的身心造成一定的損害。他們需要專業(yè)人員幫助療愈，但事實上，大多數(shù)機構都難以做到。

5 安寧療護對策研究

5.1 發(fā)揮多學科協(xié)作 依托醫(yī)共體建設平臺，組建多學科團隊，構建多學科協(xié)作診療模式，建立起基于需求、上下聯(lián)動、分工協(xié)作的連續(xù)性服務方式；加強人才隊伍建設，通過醫(yī)共體牽頭醫(yī)院開展實踐培訓，為社區(qū)安寧療護輸出專業(yè)人才；探索建立醫(yī)護人員資質(zhì)認證制度，加強技術引領，建立安寧療護科研中心。

5.2 加強政策支持和財政投入 終末期患者及其家庭應該得到更多的人文關懷，安寧療護病房實際運營的人力成本、人員培訓及病房維護等均需要合理支持，各級政府部門應增加“安寧療護”服務項目政策支持和財政投入，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費中增加對“安寧療護”服務項目的財政資金預算。

5.3 完善配套醫(yī)保支付機制 安寧療護是一項社會化的系統(tǒng)工程[7]，完善的醫(yī)療保障制度將在資金上給更大的支持。調(diào)整醫(yī)保政策，將安寧療護納入基本醫(yī)療保障病種付費改革范疇，研究制定基層醫(yī)療機構開展安寧療護所需的藥品種類、醫(yī)療技術及護理服務等報銷目錄，并提高護理費、換藥費等價格。在實施服務對象評定制度的基礎上，將安寧療護服務項目納入醫(yī)保的單獨考核和支付體系，采用按每床日付費方式支付給安寧療護服務機構。

5.4 納入教學體系普及死亡教育 將安寧療護相關課程納入高等醫(yī)學院校課程體系中，設置相關必修課程，提供全面的教育和培訓課程，確保從業(yè)人員的“質(zhì)”和“量”。針對兒童、中小學生、在校醫(yī)學院學生及成年人等分層次開展死亡教育，推動未成年人認知生命、了解生命的有限和愛的力量；引導醫(yī)學院學生探索生命，促進未來醫(yī)護人員隊伍對安寧療護和醫(yī)學人文有更深層次的思考；強化成年人樹立科學的死亡態(tài)度，傳遞向死而生的死亡觀。

截止到2018 年，我國高齡老人3 000 多萬，失能老人達到4 000 多萬[8]，每年死亡人口1 000 萬以上。每年有很多老年人被腫瘤等慢性疾病困擾，因沒有合理的臨終期照護而嚴重影響生活質(zhì)量而死亡。我國老年安寧療護起步較晚，正處于初級階段，相較于國外，今后的發(fā)展中還有很多問題亟需解決。在醫(yī)共體建設背景下，基于醫(yī)共體建設的社區(qū)安寧療護病房運行模式有利于提升基層醫(yī)療的服務能力和技術水平，通過整合技術和資源優(yōu)勢，補齊基層醫(yī)療服務能力短板，實行上下貫通的連續(xù)性服務體系，能進一步推進分級診療、合理診治和有序就醫(yī)，構建以社區(qū)為主的安寧療護服務體系網(wǎng)絡，具有良好的可操作性、示范性和輻射性，對其他基層醫(yī)療機構具有借鑒意義。