林纖依，周有發(fā)，陳鋼

作者單位： 310000 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

近年來(lái)隨著快速康復(fù)外科理念（ERAS）在臨床實(shí)踐中的逐漸深入，人們對(duì)于肺保護(hù)性通氣策略（LPVS）在麻醉與圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用有了許多新的認(rèn)識(shí)。有關(guān)于LPVS 的研究也逐漸從最初的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者氧合治療拓展到各類手術(shù)及特殊患者的麻醉及圍手術(shù)期應(yīng)用，本文旨在對(duì)LPVS 在麻醉及圍手術(shù)期中的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 LPVS 發(fā)展歷程

LPVS是一種以保護(hù)和改善肺功能、減少肺部并發(fā)癥、降低病死率為目的的呼吸支持策略，即在維持基礎(chǔ)氧供的前提下，聯(lián)合應(yīng)用小潮氣量（TVs）、呼氣末正壓通氣（PEEP）、肺復(fù)張手法（LRM）、允許性高碳酸血癥及低吸入氧濃度等通氣方案，使萎陷肺泡開(kāi)放的同時(shí)避免肺泡過(guò)度膨脹，防止氣道壓過(guò)高、減少肺泡活動(dòng)產(chǎn)生的剪切力，從而保護(hù)肺泡表面活性物質(zhì)，降低肺部乃至全身的炎癥反應(yīng)，以此預(yù)防或減輕肺組織損傷，最終起到肺保護(hù)的作用。

20 世紀(jì)60 年代，研究發(fā)現(xiàn)在全身麻醉機(jī)械通氣期間，給予較高的潮氣量可逆轉(zhuǎn)低氧血癥并有利于改善肺順應(yīng)性。1969 年有研究首次報(bào)道了對(duì)ARDS 患者應(yīng)用持續(xù)正壓通氣有益于疾病的轉(zhuǎn)歸，從而引入了PEEP 的概念。在此以后的30 年里，臨床一直遵循高于生理潮氣量的通氣方式，形成了10 ～15 ml/kg潮氣量的傳統(tǒng)機(jī)械通氣模式。直到20 世紀(jì)90 年代，幾項(xiàng)研究表明，與傳統(tǒng)的通氣模式相比，低潮氣量、低氣道壓和允許性高碳酸血癥的保護(hù)性通氣模式可降低ARDS 患者的肺部并發(fā)癥及病死率。2000 年，一項(xiàng)具有里程碑意義的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果證明，低VT可提高接受機(jī)械通氣的ARDS 患者的存活率。

21 世紀(jì)初，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）開(kāi)始將LPVS運(yùn)用于重癥患者，臨床上也將LPVS 作為ARDS 患者機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)方案，但同時(shí)針對(duì)麻醉及圍手術(shù)期患者的術(shù)中LPVS 并未得到充分的實(shí)踐。在各種外科手術(shù)中，開(kāi)胸手術(shù)的術(shù)后30 d病死率最高，而肺切除術(shù)的30 d 病死率更是高達(dá)12%。與原發(fā)病無(wú)關(guān)的術(shù)后急性低氧血癥/術(shù)后急性肺損傷（ALI）是導(dǎo)致肺切除術(shù)患者病死的主要原因。2009 年，Marc 等研究首次表明在術(shù)中實(shí)行LPVS 避免了肺過(guò)度擴(kuò)張，同時(shí)通過(guò)施加PEEP 和LRM 來(lái)維持功能殘氣量，這種方法有效地減少了肺癌患者術(shù)后ALI和肺不張的發(fā)生率，明顯降低了ICU 入住率和住院時(shí)間。2013年，Emmanuel等一項(xiàng)納入400 例大型腹部手術(shù)患者的多中心、雙盲試驗(yàn)表明，與傳統(tǒng)的非保護(hù)性機(jī)械通氣相比，在進(jìn)行大型腹部手術(shù)的患者中采用LPVS可改善臨床療效，并降低術(shù)后7 d肺部及肺外并發(fā)癥的發(fā)生率。此后，不斷有研究表明，麻醉與圍手術(shù)期LPVS的使用與臨床療效的改善、肺部并發(fā)癥的減少和病死率的降低相關(guān)，麻醉及圍術(shù)期采用LPVS的理念逐漸被廣泛接受。然而，盡管有充分的證據(jù)證實(shí)LPVS有降低圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的潛力，但是有關(guān)LPVS 各要素在各類手術(shù)及患者麻醉及圍術(shù)期的具體應(yīng)用及效果還有待進(jìn)一步研究。

2 LPVS 要素

麻醉及圍手術(shù)期LPVS 包含很多要素，如限制潮氣量和氣道平臺(tái)壓、最佳PEEP 的選擇、LRM、允許性高碳酸血癥、低濃度吸入氧等。其中低潮氣量、最佳PEEP 和LRM 是目前臨床上采用的最主要的LPVS 要素。

2.1 低潮氣量 低潮氣量的使用是LPVS中最廣為人知的部分。成年人正常靜息狀態(tài)時(shí)的潮氣量為7～8 ml/kg，傳統(tǒng)的機(jī)械通氣為預(yù)防肺不張并維持正常的氧分壓，通常將潮氣量設(shè)置為10 ～15 ml/kg。2000 年Brower等隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究表明，與傳統(tǒng)的潮氣量策略（12 ml/kg）相比，采取6 ml/kg 的低潮氣量合并限制性氣道壓（≤30 cmH2O，1 cmH2O≈0.098 kPa）使ARDS 患者的病死率顯著降低。同年一項(xiàng)在25 名心臟手術(shù)患者中進(jìn)行的RCT表明，與較低潮氣量（6 ml/kg）相比，較大的潮氣量（12 ml/kg）導(dǎo)致了更差的術(shù)后肺順應(yīng)性、更高的氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)以及更明顯的術(shù)后肺內(nèi)分流。

雖然ARDS/ALI患者的低潮氣量通氣已成為標(biāo)準(zhǔn)指南，但ARDS/ALI 患者僅占ICU 機(jī)械通氣患者的一部分，在圍手術(shù)期需要機(jī)械通氣的患者中比例更低。已有更多的臨床研究將目光投在其他種類的患者身上，認(rèn)為他們也可以從低潮氣量中受益。2010年，Determann等在150 例無(wú)ARDS/ALI的患者中進(jìn)行的RCT 研究發(fā)現(xiàn)，接受小潮氣量通氣（6 ml/kg）的患者肺損傷發(fā)生率和血清IL-6 水平均明顯降低。2011 年，一項(xiàng)納入149 例心臟手術(shù)患者的RCT研究發(fā)現(xiàn)，與較大的潮氣量（10 ml/kg）相比，在整個(gè)圍手術(shù)期使用較低潮氣量（6 ml/kg）進(jìn)行通氣可增加術(shù)后6 h 撤機(jī)率、降低再插管率。

大潮氣量更易導(dǎo)致壓力-容量性肺損傷，而小潮氣量可有效減少肺組織的過(guò)度充氣，預(yù)防VILI 和肺部并發(fā)癥。臨床上對(duì)于潮氣量的設(shè)置經(jīng)歷了10 ～15 ml/kg、8 ～10 ml/kg 至≤6 ml/kg 的變遷，甚至有研究表明4～5 ml/kg潮氣量可能更有利于肺的保護(hù)。

2.2 最佳PEEP PEEP 可分為生理性PEEP（5 ～12 cmH2O）和治療性PEEP，低水平治療性PEEP（12～15 cmH2O）可用于因通氣/血流比例失調(diào)或肺順應(yīng)性下降的低氧血癥，高水平治療性PEEP（＞15 cmH2O）常導(dǎo)致心肺損傷，故僅用于部分特殊患者。臨床上常用的PEEP范圍為5 ～12 cmH2O，在ARDS患者中，可簡(jiǎn)單地根據(jù)疾病嚴(yán)重程度來(lái)選擇，輕度ARDS 適用5 ～10 cmH2O，中度ARDS 適用10 ～15 cmH2O，重度ARDS 適用15 ～20 cmH2O。PEEP通過(guò)膨脹塌陷的肺泡來(lái)減輕呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷，有助于增加功能殘氣量、防止肺泡萎陷、減少肺泡周期性塌陷形成的剪切力、改善通氣/血流比以及減輕肺泡和肺間質(zhì)水腫。20 世紀(jì)80 年代中期即有報(bào)道證明PEEP 可有效預(yù)防肺不張，在ARDS 治療策略里也一直有PEEP 的身影。然而，過(guò)低的PEEP 容易使肺泡再度塌陷，而較高的PEEP 雖可以防止肺泡塌陷、改善氧合，但也可能導(dǎo)致肺泡過(guò)度擴(kuò)張引起肺氣壓傷、抑制循環(huán)功能。

許多研究者致力于個(gè)體化地滴定最佳PEEP，提出了PaO2-PEEP法、FiO2-PEEP法、P-V曲線法、肺順應(yīng)性-PEEP 法及平臺(tái)壓-PEEP 法等不同的PEEP 個(gè)體化滴定方法。另外，CT、電阻抗成像技術(shù)（EIT）等影像學(xué)手段可用于評(píng)估肺復(fù)張，有助于指導(dǎo)更安全有效的PEEP 滴定。

2.3 LRM 在臨床實(shí)踐中，持續(xù)施加35 ～40 cmH2O的氣道正壓30 ～50 s可改善氧合情況，這種手法即為控制性肺膨脹（SI）。目前LRM 的實(shí)施方法缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，除了控制性肺膨脹（SI）以外，還包括PEEP 遞增法、壓力控制法（PCV）等。

LRM 也是肺保護(hù)策略中最有爭(zhēng)議的部分。一方面，有證據(jù)證明使用LRM 結(jié)合PEEP 的策略有助于改善氧合并縮短住院時(shí)間。臨床對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，與不施行LRM 的常規(guī)通氣模式相比，使用連續(xù)性氣道正壓的LRM 聯(lián)合滴定PEEP 與低潮氣量可顯著提高ARDS 患者28 d ICU 生存率。Hodgson 等研究表明，在ARDS 患者中實(shí)施LRM 可降低其病死率，但由于納入的大部分患者在治療的同時(shí)聯(lián)合了其他通氣干預(yù)措施，導(dǎo)致肺復(fù)張的有利證據(jù)可信度降低；另一方面，Alexandre等研究納入了1 010 例ARDS患者，此臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，采用LRM和PEEP 滴定的策略可增加中重度ARDS 患者的28 d全因病死率，故而不支持在臨床上常規(guī)使用LRM和PEEP 滴定。更有研究表明，機(jī)械通氣中使用LRM可導(dǎo)致短暫的動(dòng)脈血壓降低，說(shuō)明對(duì)肺泡施加的壓力水平會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)。在急性肺損傷的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，LRM引起的肺容量增加和胸膜壓力升高可能會(huì)對(duì)肺循環(huán)和心功能產(chǎn)生不利影響。因此，在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或依賴機(jī)械通氣的肺炎患者中，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用LRM。關(guān)于理想的LRM 尚未達(dá)成共識(shí)，需要聯(lián)合呼吸頻率、最佳PEEP、適當(dāng)?shù)腇iO2等指標(biāo)進(jìn)行有效性和可行性的進(jìn)一步研究。

3 LPVS 在各類手術(shù)及患者中的應(yīng)用

在麻醉及圍手術(shù)期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者可能發(fā)生各種術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs），其中發(fā)生概率最高的為肺炎和肺不張，術(shù)后ARDS雖然不常見(jiàn)，但卻導(dǎo)致圍手術(shù)期病死率增加了近50 倍。據(jù)報(bào)道，胸外科手術(shù)術(shù)后PPCs 發(fā)生率為14%～59%，非心胸外科手術(shù)術(shù)后PPCs 的發(fā)生率為2%～39%，而在腹部手術(shù)中也可達(dá)9%～40%。

3.1 在胸科手術(shù)中的應(yīng)用 胸科手術(shù)患者術(shù)中涉及對(duì)肺本身的直接操作，過(guò)度膨脹和高濃度吸氧通常應(yīng)用于單肺通氣以補(bǔ)償術(shù)側(cè)肺的塌陷，而這通常是造成肺損傷的原因。近年來(lái)，為了預(yù)防或減輕胸科手術(shù)圍手術(shù)期肺損傷已有LPVS 被提出。在接受肺切除術(shù)的患者中，圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要病因。單肺通氣對(duì)于優(yōu)化術(shù)中手術(shù)視野必不可少，但其本身也可能導(dǎo)致肺部并發(fā)癥，臨床上可通過(guò)使用小潮氣量、呼氣末正壓、低氣道壓以及低吸氧濃度來(lái)減少整體肺損傷的程度。為了研究LPVS對(duì)術(shù)中單肺通氣患者的影響，Mikyung 等一項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)以全身麻醉下肺葉切除術(shù)患者為對(duì)象，探索與傳統(tǒng)通氣相比，LPVS是否能減輕單肺通氣期間的肺功能損害，結(jié)果顯示與傳統(tǒng)的大潮氣量和容量控制通氣相比，通過(guò)低潮氣量聯(lián)合應(yīng)用壓力控制通氣和PEEP可以降低術(shù)后肺功能障礙的發(fā)生率，獲得令人滿意的換氣效果。

食管癌根治術(shù)可引起較為嚴(yán)重的術(shù)后全身性炎癥反應(yīng)，Pierre 等為探究LPVS在減少食管癌手術(shù)患者炎癥方面的有效性，納入了52 例行擇期全身麻醉食管癌切除術(shù)的患者，分為常規(guī)通氣組（9 ml/kg 潮氣量）和保護(hù)性通氣組（雙肺通氣時(shí)設(shè)置9 ml/kg 潮氣量，單肺通氣時(shí)設(shè)置5 ml/kg 潮氣量，均聯(lián)合5 cmH2O PEEP）。研究發(fā)現(xiàn)接受LPVS 的患者，其圍手術(shù)期血漿的IL-1 、IL-6、IL-8 釋放減少，證明單肺通氣時(shí)低潮氣量（5 ml/kg）聯(lián)合PEEP（5 cmH2O）的LPVS可預(yù)防或改善肺內(nèi)炎癥反應(yīng)，減少食管切除術(shù)后的促炎性全身反應(yīng)，改善肺功能，并利于早期拔管。

3.2 在心臟手術(shù)中的應(yīng)用 接受心外科手術(shù)的患者需要進(jìn)行復(fù)雜的血流動(dòng)力學(xué)管理，包括大量的液體和血管活性藥物的使用。在心臟外科手術(shù)中，肺損害主要?dú)w因于兩個(gè)事件：胸腔開(kāi)放和體外循環(huán)（CPB）。循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)有密切的關(guān)聯(lián)，使用旨在防止肺部并發(fā)癥的通氣技術(shù)可能會(huì)對(duì)危重患者的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生負(fù)面影響，所以手術(shù)期間的通氣管理更具挑戰(zhàn)性。心外科手術(shù)中的機(jī)械通氣設(shè)置尚無(wú)明確的國(guó)際準(zhǔn)則，但相關(guān)臨床研究已取得了一些進(jìn)展。

對(duì)于進(jìn)行心臟手術(shù)的患者，通常使用高潮氣量（最高10 ～12 ml/kg）+低PEEP 以減少肺不張和最小化對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。然而高潮氣量與炎癥介質(zhì)的釋放有關(guān)，潮氣量超過(guò)10 ml/kg 可能與心臟外科患者的機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、器官功能障礙和ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。在心臟手術(shù)患者中，有研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)中和術(shù)后使用6 ～8 ml/kg 的潮氣量可減少機(jī)械通氣時(shí)間和再插管率。LRM 主要用于肺泡塌陷引起的低氧血癥，有研究認(rèn)為心臟手術(shù)中的LRM有助于增加患者拔管后的功能殘氣量，減少了肺不張的發(fā)生并改善了氣體交換。Serdar 等研究結(jié)果表明，心臟手術(shù)后機(jī)械通氣期間應(yīng)用LRM、拔管后聯(lián)合使用無(wú)創(chuàng)通氣和LRM 有助于改善術(shù)后肺功能恢復(fù)，但對(duì)ICU 停留時(shí)間和住院時(shí)間無(wú)明顯影響。然而，也有研究表示未發(fā)現(xiàn)這些通氣策略在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）期間有任何有益效果。2020 年，Ashley等對(duì)220 例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的擇期心臟手術(shù)患者進(jìn)行了LPVS 與常規(guī)通氣的比較，結(jié)果表明心臟手術(shù)的LPVS 可減少低氧血癥的發(fā)生率，并加快患者自主呼吸的恢復(fù)。

3.3 在腹部手術(shù)中的應(yīng)用 Emmanuel等在新英格蘭雜志上發(fā)表的一項(xiàng)多中心雙盲臨床試驗(yàn)將接受擇期大型腹部手術(shù)、具有PPCs 中高風(fēng)險(xiǎn)的400 例成年患者隨機(jī)分配為術(shù)中非保護(hù)性機(jī)械通氣（10 ～12ml/kg潮氣量）和LPVS（6 ～8ml/kg 潮氣量+6 ～8 cmH2O PEEP+LRM）兩組，結(jié)果表明，LPVS 組的術(shù)后7 d PPCs 發(fā)生率（10.5%）和需要進(jìn)行輔助通氣的概率（5.0%）明顯低于肺保護(hù)性通氣組（分別為27.5%和17.0%），而兩者在術(shù)后30 d 內(nèi)的病死率和ICU 入住率無(wú)顯著差異。該試驗(yàn)為術(shù)中LPVS 改善臨床結(jié)果提供了支持證據(jù)，與非保護(hù)性機(jī)械通氣相比，在腹部手術(shù)中應(yīng)用聯(lián)合性LPVS 可減少術(shù)后并發(fā)癥并降低醫(yī)療成本。2014 年，一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入了900 例接受全身麻醉開(kāi)腹手術(shù)的患者，結(jié)果認(rèn)為在開(kāi)腹手術(shù)中，高PEEP 和LRM 策略不能防止術(shù)后肺部并發(fā)癥，且與低PEEP 組相比，高PEEP 組術(shù)中更易出現(xiàn)低血壓，該研究認(rèn)為L(zhǎng)PVS 應(yīng)包括低潮氣量和低PEEP，而排除LRM。為研究吸氧濃度（FiO2）的肺保護(hù)作用，2020 年一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了在全身麻醉腹部手術(shù)患者施行的LPVS，術(shù)中低FiO2（30%）和高FiO2（80%）對(duì)PPCs 的影響，研究結(jié)果認(rèn)為術(shù)中FiO2的高低不影響PPCs 的發(fā)生率，但使用FiO230%可以減少嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

肺功能不全的腹部手術(shù)患者可能更易受到機(jī)械通氣的影響而有更高的肺氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)。2020 年，Sukhee等回顧性分析了419 例接受全身麻醉下腹部手術(shù)的COPD 患者，研究了可能改善術(shù)后PPCs 發(fā)生率的術(shù)中保護(hù)性麻醉因素，證明了某些麻醉策略可以改變?cè)摶颊呷巳旱腜PCs 風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用低潮氣量通氣、限制性晶體輸注和使用布瑞亭逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌肉阻滯可顯著降低PPCs 風(fēng)險(xiǎn)，而PEEP、跨肺驅(qū)動(dòng)壓則與PPCs 風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯相關(guān)，這可能與COPD 患者的肺過(guò)度充氣有關(guān)，由于此類患者已存在6 ～9cmH2O的內(nèi)源性PEEP，因此肺泡中的實(shí)際PEEP高于呼吸機(jī)產(chǎn)生的PEEP，故此時(shí)可能給予較低PEEP就足以預(yù)防肺不張等PPCs。

3.4 肥胖患者的圍手術(shù)期LPVS 接受手術(shù)治療的肥胖患者中，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)18%，幾乎是正常體質(zhì)量患者的兩倍。全球的人群肥胖率增加，然而關(guān)于肥胖患者術(shù)中機(jī)械通氣實(shí)踐的研究有限，并且針對(duì)這些患者的最佳通氣參數(shù)設(shè)置存在爭(zhēng)議。

肥胖患者氧儲(chǔ)備低、功能殘氣量減少，在平臥位和麻醉后甚至更低，導(dǎo)致術(shù)中機(jī)械通氣常造成這類患者的肺不張，從而導(dǎo)致PPCs 的發(fā)生發(fā)展。一些LPVS已經(jīng)被提出來(lái)用于改善肥胖患者的手術(shù)預(yù)后，包括使用更高水平的PEEP、預(yù)吸氧、術(shù)中LRM 等。Hesham等研究發(fā)現(xiàn)，在接受腹腔鏡手術(shù)的成年肥胖患者中，術(shù)中先行LRM 再施加10 cmH2O PEEP 可有效預(yù)防肺不張、改善氧合、減少PPCs 發(fā)生率及PACU 停留時(shí)間。L Edmark 等研究表明，在接受麻醉的肥胖患者中，預(yù)充氧期間施加持續(xù)性氣道正壓通氣（10cmH2O CPAP）、適當(dāng)降低FiO2、插管后運(yùn)用PEEP 可以改善氧合。Emmanuel 等研究發(fā)現(xiàn)，LRM聯(lián)合PEEP（10 cmH2O）可改善肥胖患者術(shù)中氣腹期間的呼氣末肺容積（EELV）、改善圍手術(shù)期氧合，而單獨(dú)使用PEEP 則不能達(dá)到上述效果。

然而，也有研究未發(fā)現(xiàn)LPVS 對(duì)肥胖患者的益處。Thomas 等對(duì)來(lái)自23 個(gè)國(guó)家的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥35 kg/m2的手術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)，在容量控制通氣、7 ml/kg 潮氣量的一定條件下，患者被分為高水平PEEP組（12 cmH2O PEEP+LRM）或低水平PEEP 組（4 cmH2O PEEP）。結(jié)果顯示，高水平PEEP 組的PPCs 發(fā)生率（21.3%）與低水平PEEP 組（23.6%）無(wú)顯著差異，高水平PEEP 組的低氧血癥發(fā)生率較低，低水平PEEP 組的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率較低，兩組之間的嚴(yán)重術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后肺外并發(fā)癥發(fā)生率、ICU 入住率、住院天數(shù)和住院期間病死率均無(wú)顯著差異。上述研究表明在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)的肥胖患者中，與較低的PEEP水平相比，PEEP+LRM 的術(shù)中機(jī)械通氣策略不能減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。

通常肥胖患者術(shù)中機(jī)械通氣時(shí)傾向于設(shè)置高潮氣量、低PEEP，很少采取LRM，必須進(jìn)行更多更大型的臨床隨機(jī)試驗(yàn)以闡明肥胖患者圍術(shù)期不同通氣模式的作用。

3.5 特殊體位手術(shù)中LPVS的應(yīng)用 腹腔鏡手術(shù)期間使用的氣腹壓力大致為11 ～14 mmHg，加上術(shù)中極度的頭高腳底位（Trendelenburg 體位），可能會(huì)導(dǎo)致呼吸順應(yīng)性降低、功能殘氣量降低以及通氣/血流比失調(diào)，這可能引發(fā)肺不張等肺部并發(fā)癥，影響患者的臨床預(yù)后，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間。術(shù)中麻醉醫(yī)生通?？梢圆捎肔PVS（PEEP、低潮氣量和肺LRM）來(lái)盡量消除氣腹和Trendelenburg 體位的不良影響。Wang 等在Trendelenburg 體位的腹腔鏡患者中評(píng)估了不同水平PEEP（0、4、8 和12 cmH2O）的術(shù)中肺保護(hù)作用，結(jié)果表明在腹腔鏡手術(shù)期間，在氣腹和Trendelenburg 體位的情況下，高水平的PEEP 可加速肺內(nèi)分流，增加靜脈壓與氣道壓，從而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)抑制和氣壓傷；而低潮氣量結(jié)合中等水平PEEP（8 cmH2O）可改善Trendelenburg 體位患者的呼吸力學(xué)和肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，促進(jìn)良好的氣體交換，降低肺內(nèi)通氣死腔比（VD/VT）而不導(dǎo)致肺內(nèi)分流增加。

4 小結(jié)

機(jī)械通氣是全身麻醉過(guò)程中不可或缺的生命支持手段。然而，不適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣可能會(huì)導(dǎo)致心肺功能受損，并引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加速肺損傷的發(fā)展。越來(lái)越多的證據(jù)顯示LPVS 有助于降低患者術(shù)后肺部并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，并已成為ERAS理念的重要組成部分。然而，針對(duì)不同手術(shù)類型及某些特殊患者在麻醉及圍手術(shù)期的LPVS 的優(yōu)化及個(gè)體化仍需進(jìn)一步研究。

(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)