韋樂強 范 俊

(柳州市紅十字會醫(yī)院眼科，廣西柳州市 545001)

【提要】 后房型無縫合人工晶狀體(IOL)鞏膜內固定術是近年來發(fā)展的一種矯正無囊膜支持無晶狀體眼的新方法，并發(fā)癥發(fā)生率較低。該方法的入路方式包括經玻璃體視網膜入路、經鞏膜入路、經結膜入路等。目前各種術式均已應用于臨床，并且仍在不斷改進。

對于先天性晶狀體脫位、眼外傷致晶狀體脫位、玻璃體切割術后無晶狀體眼，以及白內障手術過程中前、后囊膜破裂導致囊袋支撐不足而不能正常植入后房型人工晶狀體(intraocular lens，IOL)的患者，可通過植入前房型、虹膜夾型IOL等[1-2]。近年來，后房型IOL鞏膜固定術得到不斷的改進和創(chuàng)新，包括IOL鞏膜縫線固定術、無縫合鞏膜層間IOL襻固定術及生物膠IOL襻鞏膜固定術[3-4]。鞏膜縫線固定術雖有明顯優(yōu)勢，但亦有技術難度大、晚期IOL脫位、與縫合相關的并發(fā)癥等缺點[5-6]。無縫合固定術是較新的方法，它可將IOL襻固定在鞏膜內，襻周圍形成的瘢痕組織保證了IOL的穩(wěn)定性[7]。現(xiàn)對后房型無縫合IOL鞏膜固定術的研究進展作一綜述。

1 經玻璃體入路行IOL植入術

Gabor等[8]首先報道了經玻璃體入路行IOL植入術術式，即在行玻璃體切割術后，用24G針頭在角膜緣后1.5～2 mm的睫狀溝處進行鞏膜切開術，并在對應的180°對稱點上做相同切口。用24G針頭從這些鞏膜切開點做2～3 mm長并平行于角膜緣的鞏膜隧道，通過角膜切口注射三片式可折疊IOL，然后將每個襻取出并插入鞏膜隧道內。該術式一出現(xiàn)便得到廣泛應用。Scharioth等[9]對63例患者應用此技術，中期結果顯示術后并發(fā)癥較低。Prenner等[10]對這項技術進行改進，在行270°結膜切口后使用23G套管針代替24G針頭做鞏膜隧道，并應用于24例患者中，隨訪1年的結果顯示，短期并發(fā)癥(8%)有玻璃體出血、眼壓升高(1眼)和眼壓過低(1眼)，長期并發(fā)癥有自發(fā)性IOL脫位(3眼)、虹膜夾持(1眼)、黃斑囊樣水腫(1眼)，并建議關注該技術的長期穩(wěn)定性[11]。安良寶等[12]采用23G玻璃體切割聯(lián)合小切口無線結鞏膜固定治療9例IOL脫位，術后所有患者眼壓均正常，眼底穩(wěn)定，隨訪6～30個月，均無嚴重并發(fā)癥。朱冬青等[13]采用25G針頭通過睫狀溝將IOL襻埋入鞏膜隧道治療27例各種原因引起的無晶狀體眼，結果顯示，除1例需加散光矯正外，其余IOL居中性均較好。術后隨訪5例發(fā)生IOL位置異常，多發(fā)生于外傷眼，可能與初期手術操作不熟練有關。林慧等[14]術中用兩根29G針頭分別在距角膜緣后2 mm的相對位置處做平行角膜緣的、長3.6 mm的鞏膜層間隧道，將三片式IOL折疊后注入,晶狀體襻與針頭對接后進入鞏膜層間隧道完成IOL固定。術后除1例出現(xiàn)持續(xù)性眼壓升高外，近遠期隨訪均未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和IOL偏位或傾斜。賀永寧等[15]和Walia等[16]的研究均顯示無縫線鞏膜層間IOL固定術更加微創(chuàng)、并發(fā)癥更少。

2 經結膜入路行IOL植入術

經結膜入路行IOL植入術通過形成一個距角膜緣1.5 mm并平行于角膜緣的3 mm鞏膜隧道來進入眼內空間，每側有一個入口。在隧道準備過程中，使用23G或25G玻璃體切割套管針以一個平坦的角度(大約10°)經結膜進入鞏膜，并預置微套管。然后取出套管針，將微套管留在原位。套管留在鞏膜隧道內，通過這些套管進行玻璃體切割術，然后用23G或25G微套管穿過鞏膜切口的鑷子抓住通過透明角膜切口插入的三片式可折疊IOL的一個襻，襻與套管一起從眼睛中顯現(xiàn)出來，對另一個襻重復這些步驟，從而將襻放置在鞏膜內。最后用10-0尼龍縫線在襻部周圍的鞏膜隧道入口位置放置一條經結膜的安全縫線，并于術后1周移除縫線。有研究[17-18]比較了該技術在17只用24G針進行手術的眼睛和12只用錐狀針進行手術的眼睛的效果，在24G針技術中有2只眼睛暫時性角膜水腫，2只眼睛眼壓升高，2只眼睛結膜下出血，4只眼睛結膜撕裂。在錐狀針技術中，有2只眼暫時性角膜水腫，1只眼眼壓升高，2只眼結膜下出血，1只眼玻璃體少量積血。除了在24G針技術中需要更大范圍的結膜切口外，兩種方法的并發(fā)癥相似。Abbey等[19]用該技術治療15例患者，術后發(fā)現(xiàn)黃斑囊樣水腫2眼、繼發(fā)性青光眼1眼、玻璃體積血1眼、低眼壓和脈絡膜脫離2眼、可疑眼內炎1眼，能顯著改善視力，降低并發(fā)癥。該技術能使結膜受到的損傷較小，從而保存了大部分結膜用于以后的手術[17-21]。此外，因為結膜沒有單獨打開，沒有進行燒灼，也沒有形成鞏膜瓣，手術時間較短，所以不存在燒灼相關的硬化軟化的問題[22]。然而，該技術需要特定的工具，且經結膜路徑增加了眼內炎和低眼壓發(fā)生風險，雖然可以通過放置安全縫線防止這些并發(fā)癥，確保術后早期IOL的穩(wěn)定性[17-18]，但仍存在一定局限性。

3 經鞏膜行無縫合IOL植入術

為了使IOL襻插入鞏膜隧道變得更容易和更安全，Yamane等[23]在27G針的幫助下，對35只眼進行了板層無縫線鞏膜內固定IOL植入術。首先要創(chuàng)建一個25G玻璃體切割術的切口，然后在打開結膜后進行平行于角膜緣的1.5 mm長的半層板層鞏膜切口，再用27G針從這兩個板層切口開始做兩個1.5 mm長的鞏膜隧道切口，然后用27G針通過鞏膜切開術進入眼睛，從眼睛中取出兩個襻件，并將襻件插入鞏膜隧道1.5 mm，最后行周邊虹膜切除術。術后，虹膜夾持率為8.6%，短暫性高眼壓率為5.7%，黃斑囊樣水腫率為2.9%。22G與24G針法相比，使用1.5 mm的鞏膜切口可使IOL襻更容易插入鞏膜隧道。然而，僅將1.5 mm的襻插入鞏膜隧道可能不足以支撐IOL的長期穩(wěn)定性[24]，故Ohta等[25]創(chuàng)建了“Y”形固定法，即在打開結膜后距角膜緣2 mm處做了兩個“Y”形鞏膜切口，彼此相對180°，并做了一個小三角形的鞏膜瓣，然后，從平行于角膜緣的“Y”形切口的開口端形成鞏膜隧道，將三片可折疊IOL注入前房，用25G鑷子通過鞏膜切口將襻外化。用鑷子將襻插入鞏膜隧道，并用8-0尼龍縫線固定在鞏膜床上。之后，鞏膜瓣和結膜用8-0聚肌動蛋白910縫線縫合。對采用該技術進行手術的40例44只眼進行回顧性評估，并與采用縫合鞏膜固定進行IOL植入的36例40只眼患者進行比較，在接受手術的患者中“Y”形固定法中出現(xiàn)IOL脫位/傾斜5%、眼壓升高9%、玻璃體積血6%、視網膜脫離2%；縫線固定組患者中，IOL脫位/傾斜占18%、眼壓升高占13%、玻璃體積血占18%、黃斑囊樣水腫占3%，視網膜脫離占3%。結果顯示，固定組的并發(fā)癥明顯較少。該研究在鞏膜瓣下用8-0尼龍縫線保持襻固定。然而，該縫線由不可吸收的材料制成，并且在手術后沒有移除。因此，這種技術實際上是一種改良的縫合鞏膜內后房IOL固定術[26]。Matsui等[27]報告一例患者在使用“Y”形固定法固定IOL 4個月后出現(xiàn)襻暴露，并認為這種并發(fā)癥可能是由于手術技術差或鞏膜脆弱造成的。

4 鞏膜瓣纖維蛋白膠輔助的無縫合鞏膜內固定IOL植入術

Agarwal等[28]描述了纖維蛋白膠輔助的無縫合鞏膜內固定IOL手術。首先制作兩個相距180°的基于角膜緣的鞏膜瓣，進行玻璃體切割術后，用22G針在鞏膜瓣下距角膜緣1.5 mm處做兩個鞏膜切口，然后用鑷子將IOL襻從眼中取出，并用26G針插入先前形成的鞏膜隧道。鞏膜瓣和結膜瓣用纖維蛋白膠封閉。后來，他們在這個過程中修改了襻外化動作，并進行了“握手技術”。在“握手技術”中，一個三片可折疊的IOL在推注器的幫助下被緩慢地注入前房。在人工晶狀體光學部完全進入眼內之前，用鑷子夾住人工晶狀體前襻尖端，將整個IOL插入眼內，而另一個襻則部分停留在角膜切口內。用鑷子以“握手”的方式通過鞏膜切口抓住第一個襻，從眼中顯現(xiàn)出來，并在助手的幫助下保持；后襻用鑷子夾住穿過角膜切口進入眼睛，最后移除穿過角膜切口的鑷子。該術式縮短了手術時間，降低了IOL脫位進入玻璃體的風險[29]。 Narang[30]改進了該技術，其使用一種無輔助的出襻技術，即使用矢量力和IOL定位來防止后襻出襻時前襻滑入玻璃體腔。該術式應用于45例患者，未見術中并發(fā)癥。Beiko等[31]也改進了Agarwal等的技術，即通過將外襻連接到從虹膜牽開器裝置或膠囊支撐系統(tǒng)獲得的硅酮輪胎上來防止脫位，從而不需要助手的幫助。

Kumar等[32]評估了210只眼應用纖維蛋白膠輔助的IOL植入術的效果。在植入單片聚甲基丙烯酸甲酯IOL的152只眼中，前房積血占1.31%，術后早期偏心占1.97%，黃斑囊樣水腫占1.97%，術后晚期視力喪失占2.63%，色素分散占1.97%，黃斑囊樣水腫占1.97%。在植入三片折疊式IOL的58只眼中，只有21只眼隨訪了至少6個月；故此只有這21只眼被納入研究，其中6只眼無術后并發(fā)癥，其余出現(xiàn)的并發(fā)癥包括結膜下暴露襻4只眼，IOL偏位1只眼，玻璃體積血3只眼，葡萄膜炎4只眼，瞳孔夾持3只眼。另一項研究[33]對208只眼進行了纖維蛋白膠輔助的IOL植入術，術中并發(fā)癥：1只眼出現(xiàn)IOL襻斷裂，立即用另一只IOL替換；0.9%的眼襻末端變形，但在鞏膜隧道內；1只眼出現(xiàn)前房積血，并在48 h內自行消退。術后早期并發(fā)癥發(fā)生率為13.9%，晚期并發(fā)癥發(fā)生率為18.7%。16只眼(7.7%)需要再次手術，包括IOL復位3.3%、襻復位2.4%、結膜縫合0.9%、玻璃體切割術0.8%。

Kim等[34]分析了16例16只眼同時接受了脫位的三片IOL搶救和無縫合鞏膜內固定患者的短期結果。作者用22G針制造了鞏膜瓣和鞏膜切口，并進行了23G玻璃體切割術。用23G鑷子夾住襻，并通過鞏膜切口向外擴張，然后將外部襻放入用26G針創(chuàng)建的鞏膜隧道中，皮瓣用纖維蛋白膠封閉。術后1例患者出現(xiàn)玻璃體積血，并在1周內自行消退；出現(xiàn)虹膜夾持1只眼，短暫性高眼壓1只眼。該研究報道了三片IOL的鞏膜內襻固定與無縫合鞏膜內固定技術，無需IOL交換是一種安全的方法。使用纖維蛋白膠封閉鞏膜瓣和結膜的技術可能導致術后低眼壓，纖維蛋白膠也有可能傳播感染，因此手術前應獲得患者的知情同意[25]。

5 無纖維蛋白膠輔助的鞏膜瓣縫線鞏膜內固定IOL植入術

無纖維蛋白膠輔助的鞏膜瓣縫線鞏膜內固定IOL植入術的大部分手術步驟與使用纖維蛋白膠的方法相同。然而，在最后一步中，鞏膜瓣用縫線代替纖維蛋白膠封閉[35-36]。Saleh等[36]分析了23例26只眼應用該技術的效果。將患者分為8例8只眼行鞏膜內無縫合固定IOL植入術和15例18只眼行虹膜夾型 IOL虹膜后固定術兩組，無縫合鞏膜內固定組的1例患者出現(xiàn)了術中襻斷裂，改用虹膜夾型 IOL虹膜后固定，而虹膜夾型 IOL虹膜后固定組未觀察到術中并發(fā)癥。在無縫線鞏膜內固定IOL組中，1例患者因襻外露而出現(xiàn)結膜糜爛，2例患者術后出現(xiàn)黃斑囊樣水腫。在虹膜夾型 IOL虹膜后固定組中，3例出現(xiàn)黃斑囊樣水腫，1例患者在外傷后襻脫離需要手術。手術誘發(fā)的散光在虹膜夾型 IOL虹膜后固定組中更高，但差異無統(tǒng)計學意義。

6 無縫合鞏膜內固定植入術的IOL

到目前為止，已經有專門為無縫合鞏膜內固定手術開發(fā)的IOL。三片式可折疊IOL是最常用的一種，也有使用莫諾洛克和聚甲基丙烯酸甲酯鏡片者，但通常優(yōu)選三片式可折疊IOL，其中“C”形環(huán)襻是最優(yōu)選的襻形式。當使用短襻或“J”形襻時，襻的鞏膜內部分較小，保持IOL的穩(wěn)定性更困難。當使用這些襻時，第一襻通常在術中脫位，而第二襻被放置。最常用的三片式可折疊IOL有透明或藍色的聚甲基丙烯酸甲酯、聚偏二氟乙烯、聚酰亞胺和聚丙烯襻。然而，因為沒有為無縫合鞏膜內固定IOL術開發(fā)的IOL，所以通常使用設計用于袋內放置的三片式IOL。對于眼軸長度較長或白到白測量值較大的眼睛，因為襻不夠長，IOL襻的鞏膜固定將更加困難，因此，IOL脫位在這些眼睛中更常見[37]。遠期隨訪發(fā)現(xiàn)在兩個具有聚酰亞胺襻的三片式IOL中也出現(xiàn)了自發(fā)的IOL襻斷裂[38]。因此，眼科醫(yī)師應對長期的襻斷裂保持謹慎。

無縫合鞏膜內固定術旨在通過鞏膜內襻固定來提高IOL的穩(wěn)定性，IOL的穩(wěn)定性是由襻周圍形成的瘢痕組織獲得的。因此，對于有鞏膜炎或硬化性軟化病史的患者，選擇該術式應謹慎。雖然在這些方法中避免鞏膜固定縫線可以防止縫線相關的并發(fā)癥，但現(xiàn)有的報道研究樣本量較小、隨訪時間較短，其遠期療效還需要大規(guī)模的隨機對照試驗來加以證實。