林 晨，董衛(wèi)國

武漢大學(xué)人民醫(yī)院 1.全科醫(yī)學(xué)科； 2.消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是一種胃腸道的慢性炎癥性疾病，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能由遺傳、環(huán)境、腸道微生物失調(diào)、免疫等因素聯(lián)合致病。病變可累及口腔至肛門各段消化道，病程長，病情容易反復(fù)發(fā)作，且易發(fā)生腸梗阻、穿孔、瘺管形成等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前CD發(fā)病率和患病率在全球各地呈不斷上升趨勢，并且兒童患者數(shù)量也在逐漸增多[1]。治療CD的目標(biāo)主要是減輕患者腸道炎癥，誘導(dǎo)臨床緩解和維持長期緩解，降低手術(shù)率，提高患者生活質(zhì)量。目前臨床上常用的藥物治療有氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑，藥物治療可有效誘導(dǎo)緩解，改善臨床癥狀，但缺乏持久性，長期藥物治療會出現(xiàn)耐藥性和不良反應(yīng)。近年來，非藥物治療的應(yīng)用率逐漸提高，包括腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)、糞菌移植(fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT)、間充質(zhì)干細(xì)胞移植(mesenchymal stem cell transplantations，MSCs)和粒細(xì)胞單核細(xì)胞吸附分離(granulocyte and monocyte apheresis，GMA)，本文對這些治療方案及前景予以討論。

1 EN

1.1 CD患者的營養(yǎng)狀況CD患者因長期營養(yǎng)攝入減少、腸道吸收障礙以及營養(yǎng)物質(zhì)丟失過多等因素，大部分患者伴發(fā)育緩慢、營養(yǎng)不良、消瘦及貧血。回腸型或回結(jié)腸型CD患者因存在回腸病變，可引起維生素B12缺乏，從而導(dǎo)致紅細(xì)胞成熟障礙，出現(xiàn)貧血癥狀。對于CD合并腸瘺患者，可合并腸壁炎性充血水腫、腸管狹窄或梗阻、腹腔內(nèi)感染等并發(fā)癥，病程長、病情重，這些均會導(dǎo)致腸道功能障礙及不同程度的營養(yǎng)不良[2]。Takaoka等[3]發(fā)現(xiàn)40例CD住院患者中，17例(42.5%)表現(xiàn)為輕度營養(yǎng)不良，23例(57.5%)表現(xiàn)為中-重度營養(yǎng)不良，且有報道[4]提出，在兒童CD住院患者中，58.7%的患者被評估為中度營養(yǎng)不良，3.2%的患者為營養(yǎng)不良高危人群。因此，大多數(shù)CD患者狀況不佳，對CD患者實(shí)施營養(yǎng)支持治療尤為重要。

1.2 EN對CD的療效EN途徑包括口服和管飼，管飼途徑包括鼻胃管、鼻空腸管、胃或空腸造口4種，臨床上使用率較高的途徑是鼻胃管。EN能夠直接為胃腸道黏膜提供營養(yǎng)，促進(jìn)黏膜更新與修復(fù)，調(diào)節(jié)腸道微生物、維持胃腸道正常功能。在對CD患者實(shí)施EN前，需進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估，NRS-2002評分≥3分則表示患者存在高度營養(yǎng)風(fēng)險，MUST評分≥1分、NRI評分≥97.5分、Sask IBD-NRT評分≥3分，表示至少有輕度或中度營養(yǎng)風(fēng)險[5]。通過評估患者的營養(yǎng)風(fēng)險，可判斷患者的總體營養(yǎng)水平，針對個體制定營養(yǎng)治療方案，提高EN的有效性和安全性。Walton等[6]發(fā)現(xiàn)，EN對CD的有效性可能是由于營養(yǎng)制劑的有效成分在通過小腸時被大量吸收，而低位腸管中可利用的營養(yǎng)成分很少，微生物能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致代謝改變，減少炎癥的發(fā)生。

EN包括全腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)和部分腸內(nèi)營養(yǎng)(PEN)，有研究[7]發(fā)現(xiàn)，EEN與PEN對CD患者達(dá)到臨床緩解的作用顯著，但與PEN相比，EEN更能促進(jìn)腸道黏膜的修復(fù)愈合，更適用于CD的治療。Liu等[8]對13例難治性復(fù)雜性CD患者進(jìn)行EEN，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有患者疾病活動性下降，10例需手術(shù)治療的患者中，7例因病情好轉(zhuǎn)而避免手術(shù)，其中包括5例CD合并腹部膿腫和2例CD合并腸瘺。研究[9]表明，EN與兒童CD患者良好的生長發(fā)育相關(guān)，在控制疾病進(jìn)展的同時可滿足人體生長發(fā)育的營養(yǎng)需求。對于慢性CD來說，長期EN不僅可以緩解臨床癥狀，還能減少并發(fā)癥的發(fā)生，避免藥物不良反應(yīng)。一項薈萃分析[10]顯示，對兒童CD患者采取EN和類固醇激素治療后的臨床緩解率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但與接受類固醇激素的患兒相比，接受EN的患兒內(nèi)鏡黏膜愈合率更高，更可能同時實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡和組織學(xué)黏膜愈合。

1.3 EN對CD的安全性與前景EN治療CD安全性高，不良事件發(fā)生率低。常見不良事件有腹瀉、水中毒、電解質(zhì)紊亂、腸道感染、誤吸等，但大多數(shù)不良事件較輕，不用特殊治療[11]。EN可顯著提高CD患者的臨床緩解率，改善營養(yǎng)不良狀況，提高患者的生活質(zhì)量。對于重癥CD患者，術(shù)前EN治療可減少急診手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險，而術(shù)后EN治療還可延緩復(fù)發(fā)時間、降低復(fù)發(fā)率及減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者恢復(fù)胃腸道功能。采用EN代替藥物治療成人CD患者，可避免藥物引起的胃腸道、血液系統(tǒng)毒性等不良反應(yīng)[11]。對于兒童患者，EN療效顯著，可作為兒童CD誘導(dǎo)緩解的首選方案和維持緩解的推薦方案[9]。此外，對處于緩解期的成人患者而言，EN可以延長復(fù)發(fā)時間，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險及復(fù)發(fā)的嚴(yán)重程度。目前我國臨床上治療CD以藥物干預(yù)為主，EN最大的缺點(diǎn)是治療時間長，而且對維持緩解的患者而言，需要更長的治療時間，這使得臨床上采用EN治療CD患者時面臨一些問題，如患者的依從性差，部分營養(yǎng)制劑的口感差，出現(xiàn)腸道并發(fā)癥等。而且國內(nèi)外大多數(shù)臨床試驗(yàn)研究中的隨機(jī)對照試驗(yàn)少，樣本量小，隨訪時間短，因此進(jìn)一步仍需大量臨床隨訪研究。

2 FMT

2.1 CD患者腸道菌群失調(diào)腸道菌群參與機(jī)體的免疫功能、消化與吸收功能及新陳代謝過程等。機(jī)體菌群失調(diào)或細(xì)菌免疫調(diào)節(jié)紊亂是導(dǎo)致CD的重要因素。卓凌豪等[12]認(rèn)為，CD患者腸道菌群失調(diào)程度與CD的活動性呈正相關(guān)，并且既往使用免疫抑制劑或近期使用益生菌均會對患者腸道菌群的多樣性造成影響。有研究[13]表明，活動期CD患者腸道中變形桿菌明顯高于非活動期CD，脆弱擬桿菌的相對豐度與CD的活動指數(shù)呈負(fù)相關(guān)。

2.2 FMT治療CD的效果FMT是篩選和提純健康人糞便中的功能菌群移植到患者的腸道內(nèi)，提高患者腸道菌群多樣性，改善其腸道功能。在1958年FMT被發(fā)現(xiàn)可以用于治療難治性艱難梭菌感染，現(xiàn)在已成為復(fù)發(fā)性腸道感染的重要治療方式。FMT的途徑包括口服、鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、經(jīng)腸鏡、經(jīng)腸造瘺口等。Zhang等[14]發(fā)表了1例難治性CD合并腸瘺患者接受標(biāo)準(zhǔn)化FMT治療后成功痊愈的報道，這是首例經(jīng)胃鏡FMT成功治療嚴(yán)重CD的病例。一項隨機(jī)對照試驗(yàn)[15]顯示，試驗(yàn)組接受FMT后在第6周內(nèi)鏡下活動指數(shù)明顯下降，而對照組活動指數(shù)并未下降，C反應(yīng)蛋白(CRP)反而升高。兩組患者均未能維持較長時間的臨床緩解，這可能與供體菌定植有關(guān)。有研究[16]發(fā)現(xiàn)，與英夫利昔單抗(IFX)相比，接受FMT后1個月達(dá)到臨床緩解的CD患者復(fù)發(fā)率更低，表明FMT可降低復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。一項前瞻性研究[17]結(jié)果顯示，對19例活動期CD患者實(shí)施FMT后，11例患者在4周后臨床癥狀明顯緩解，8周后腸道微生物多樣性明顯增加，腸道黏膜內(nèi)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞增多，26周內(nèi)未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件(adverse events，AEs)。這表明FMT可改善CD患者腸道菌群紊亂，有助于提高患者腸道功能，達(dá)到臨床緩解。

2.3 FMT的安全性與前景FMT是一種較安全、有效的CD治療方法，新鮮或冷凍供體糞便、給藥途徑不影響FMT的療效[18]。一項Meta分析[19]顯示，F(xiàn)MT對CD患者來說，耐受性好、安全性較高，在FMT輸注期間和治療后未發(fā)現(xiàn)與FMT直接相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。最常見的不良反應(yīng)是胃腸道相關(guān)的，但這些不良反應(yīng)大多為輕度或自限性的。Cui等[20]對151例CD患者采用FMT治療，共進(jìn)行202次移植。結(jié)果顯示，AEs發(fā)生率為11.9%(24/202)，包括腹痛、排便和排氣頻率增加、發(fā)熱、便血等，大多數(shù)AEs可自行緩解，僅3例患者需要藥物治療。人工凈化方式和自動凈化方式的AEs發(fā)生率分別為21.7%(15/69)和6.8%(9/133)，而且兩種凈化方法對FMT的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究表明，F(xiàn)MT是一種較安全的治療手段，AEs的發(fā)生率與糞菌凈化方式有關(guān)，與手工方法相比，采用自動化儀器不僅不影響FMT的療效，還可降低AEs的發(fā)生率。FMT可增加腸道菌群多樣性，改善腸道功能，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MT改變腸道菌群只能減輕腸道炎癥癥狀，而炎癥參數(shù)無明顯變化，表明FMT在調(diào)節(jié)炎癥方面作用并不明顯[17]。目前國內(nèi)外臨床上未普遍采用FMT，主要原因是腸道菌群的多樣性和復(fù)雜性難以掌控，并且在治療期間受試者飲食對腸道菌群有一定影響，導(dǎo)致臨床上對CD的治療達(dá)不到期望療效，此外，對最佳供體的選擇、治療頻率與周期、適應(yīng)證均無明確證據(jù)，并且缺乏長期隨訪和安全性的大樣本數(shù)據(jù)研究。

3 MSCs

3.1 MSCs的功能MSCs是能分化為多種細(xì)胞類型的間質(zhì)細(xì)胞。MSCs具有很強(qiáng)的自我更新和多向分化潛能，參與機(jī)體損傷組織的修復(fù)與愈合、腸上皮再生、免疫調(diào)節(jié)，還能促進(jìn)血管生成、控制炎癥反應(yīng)。MSCs促進(jìn)腸黏膜再生和T細(xì)胞調(diào)節(jié)亞群的擴(kuò)增，影響T細(xì)胞周期，阻止T細(xì)胞從G0期到G1期的轉(zhuǎn)變，抑制促炎因子的激活和產(chǎn)生。同時參與Treg細(xì)胞和調(diào)節(jié)性B細(xì)胞擴(kuò)增，阻礙B細(xì)胞向漿細(xì)胞轉(zhuǎn)變，減少免疫球蛋白的產(chǎn)生，抑制機(jī)體免疫反應(yīng)[21]。Wang等[22]發(fā)現(xiàn)，CD小鼠腸道內(nèi)N1型中性粒細(xì)胞標(biāo)志物表達(dá)增多，N1型中性粒細(xì)胞標(biāo)志物表達(dá)減少，而臍帶MSCs可使腸道中性粒細(xì)胞向N2型極化，降低腸黏膜損傷程度和疾病活動度。

3.2 MSCs治療CD的效果CD主要表現(xiàn)為胃腸道黏膜屏障炎性損傷和免疫反應(yīng)失調(diào)，患者腸道損傷的嚴(yán)重程度與炎癥細(xì)胞過度浸潤關(guān)系密切[23]。MSCs則能促進(jìn)腸道黏膜的更新與修復(fù)、抑制免疫反應(yīng)，故CD患者采取MSCs移植后，通過黏膜愈合來誘導(dǎo)和維持疾病緩解。用于治療CD的MSCs主要有骨髓MSCs、脂肪源性MSCs(ASCs)和臍帶MSCs，國內(nèi)外關(guān)于骨髓MSCs移植治療CD的研究較多。

Lightner等[24]采用自體MSCs制作瘺管塞治療5例CD合并難治性直腸陰道瘺患者，在細(xì)胞抽取和移植過程未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，3例患者6個月后發(fā)現(xiàn)瘺管未見引流物，2例患者引流物明顯減少，隨訪期間未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。一項臨床研究[25]對10例CD合并腸道狹窄患者實(shí)施MSCs，在第12周時5例患者內(nèi)鏡下腸道狹窄程度減輕，2例患者部分緩解，3例患者完全緩解。該研究表明，MSCs能顯著降低CD患者的手術(shù)率，改善預(yù)后。Zhang等[26]進(jìn)行1項對照臨床試驗(yàn)采用臍帶MSCs治療正在使用皮質(zhì)醇的CD患者，與未采用MSCs治療的患者相比，采用4次MSCs的患者CD活動指數(shù)(CDAI)評分降低，皮質(zhì)醇劑量減少，隨訪12個月內(nèi)僅4例出現(xiàn)低熱，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重AEs。

3.3 MSCs治療CD的安全性與前景有研究[27]顯示，從患者自身分離的MSCs具有完整的免疫調(diào)節(jié)能力和低免疫原性，所以采用自體MSCs移植治療CD可以減少移植排斥反應(yīng)，降低AEs。Dhere等[28]對12例難治性CD患者進(jìn)行自體骨髓MSCs移植，結(jié)果顯示5例患者在2周后出現(xiàn)臨床癥狀緩解，7例患者發(fā)生嚴(yán)重AEs，其中5例需入院治療，1例30 d后出現(xiàn)艱難梭菌感染，1例急性闌尾炎發(fā)作。該研究表明，自體骨髓MSCs可能受到疾病相關(guān)影響，從而導(dǎo)致術(shù)后AEs發(fā)生率升高，同時患者的疾病嚴(yán)重程度、移植途徑均可能影響疾病愈合率。目前在不同研究中MSCs的治療效果有很大差異，因此MSCs普遍應(yīng)用到臨床前還需解決一系列問題，如治療的最佳時間、MSCs的最佳來源、給藥劑量及途徑等，這需要大量的臨床試驗(yàn)、對照研究和長期隨訪。

4 GMA

4.1 GMA治療CD的機(jī)制CD的免疫特征是促炎細(xì)胞因子增多和抗炎介質(zhì)減少，導(dǎo)致機(jī)體促炎與抗炎平衡破壞。CD患者外周血中活化的粒細(xì)胞和單核細(xì)胞明顯增多，釋放大量的腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-8等促炎因子及蛋白酶[29]，從而破壞胃腸道平衡狀態(tài)，介導(dǎo)黏膜炎癥的產(chǎn)生和發(fā)展。日本的研究團(tuán)隊[29]提出了一個治療CD的全新方向，利用兩種系統(tǒng)(Adacolumn?和Cellsorba?)選擇性地清除患者血液中活化的白細(xì)胞，主要是粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞，減少促炎因子的釋放，從而調(diào)節(jié)機(jī)體免疫。

4.2 GMA治療CD的效果姚瑋艷等[30]采用GMA治療8例難治性CD患者，采用Adacolumn?系統(tǒng)選擇性分離出患者外周血中粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，評估CDAI、內(nèi)鏡活動度指數(shù)(EAI)以及CRP。結(jié)果顯示，患者腸道癥狀明顯緩解，CDAI、EAI下降，CRP水平顯著降低，期間并無嚴(yán)重AEs。說明CD的活動性可能由粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤胃腸道黏膜引起，而GMA可清除血液中粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，從而減輕腸道炎癥，誘導(dǎo)疾病達(dá)到臨床緩解，改善患者腸道功能。Yokoyama等[31]發(fā)現(xiàn)，對IFX療效不佳的成人CD患者采取GMA聯(lián)合IFX治療后，患者臨床癥狀明顯緩解，IFX抗體(ATI)滴度和IL-6降低，表明GMA可提高IFX的療效，恢復(fù)機(jī)體對IFX的敏感性，說明GMA可作為IFX治療CD的一種輔助治療。Tanida等[32]報道，使用GMA聯(lián)合優(yōu)特克單抗治療3例活動性CD患者，結(jié)果顯示，2例患者腸道癥狀快速改善，在2～10周內(nèi)達(dá)到臨床緩解，1例患者在治療8周后仍未達(dá)到臨床緩解，3例患者CRP、CDAI下降，治療前后EAI變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療期間未發(fā)生不良反應(yīng)。表明GMA聯(lián)合優(yōu)特克單抗可共同對抗腸道炎癥，迅速對活動性CD誘導(dǎo)緩解，這種聯(lián)合治療是安全且有效的。對于患者內(nèi)鏡下炎癥無明顯改善，這可能是由于治療時間或隨訪時間過短。

4.3 GMA治療CD的安全性與前景GMA治療風(fēng)險較低，幾乎無嚴(yán)重AEs，輕度AEs主要是胃腸道癥狀，如腹瀉、腹痛、腸道出血等[33]。Rodríguez-Lago等[33]對已接受過GMA治療的CD患者進(jìn)行問卷，發(fā)現(xiàn)在治療期間患者耐受性良好，少數(shù)患者會出現(xiàn)輕微胃腸道癥狀，但這些癥狀大多可自行緩解。82%患者表示GMA的安全性高，不管療效如何，當(dāng)CD復(fù)發(fā)時他們會再次接受這種治療方式。研究[34]發(fā)現(xiàn)，對兒童CD患者實(shí)施GMA 治療過程中，部分患兒因AEs(如腹部不適、發(fā)燒、惡心嘔吐等)而中止治療，少數(shù)患兒出現(xiàn)靜脈通路失敗、靜脈壓升高等可行性問題(FPs)，這表明GMA對兒童CD患者的安全性不如成人患者高。目前國內(nèi)外臨床研究中的隨機(jī)對照試驗(yàn)少，樣本量少，缺少足夠的隨機(jī)雙盲臨床研究來證明GMA對CD的有效性，而且對患者適應(yīng)證、耐受性、治療頻率均無明確證據(jù)，因此還需大量的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

5 總結(jié)與展望

近些年來隨著國內(nèi)外對CD的研究逐漸深入，越來越多的研究表明非藥物干預(yù)手段對CD的療效顯著，且安全性較高，在復(fù)發(fā)性或難治性方面有明顯優(yōu)勢。本文探討了4種非藥物治療方式，EN的不良反應(yīng)很少，是慢性CD患者(尤其是兒童患者)長期治療的首選。對于活動性CD患者，F(xiàn)MT和GMA可以快速緩解癥狀，改善腸道功能。對于難治性或嚴(yán)重性CD患者，MSCs、GMA的療效顯著。未來CD的治療研究中，在以上4種方法的最佳適應(yīng)證、療程長短、治療途徑、減少不良反應(yīng)等方面需要大樣本、大量長期隨訪數(shù)據(jù)及對照試驗(yàn)來進(jìn)一步研究，還要致力于制定依從性高、耐受性好、療效顯著、治療成本低的治療方案。另外，臨床上非藥物治療聯(lián)合藥物治療使用率逐漸升高，但非藥物治療聯(lián)合使用的研究非常少，未來可傾向于聯(lián)合治療的臨床試驗(yàn)，以治療疾病，減少不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。