張正偉，陳曉寧，孫世波

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院普通外科，黑龍江 哈爾濱，150001)

全球范圍內(nèi)，胃癌是第五大常見的惡性腫瘤，是造成癌癥相關死亡的第四大原因[1]。手術是治療胃癌的主要方法，胃癌根治術包括對無遠處轉(zhuǎn)移患者進行足夠范圍的胃切除及充分的胃淋巴結(jié)清掃。隨著外科手術設備的完善，越來越多的數(shù)據(jù)顯示微創(chuàng)外科手術在腫瘤學中的優(yōu)越性，腹部惡性腫瘤的治療方法正向著微創(chuàng)治療轉(zhuǎn)變[2]。1991年Kitano等[3]施行了首例腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術，用于治療早期胃癌。此后，腹腔鏡胃癌手術得到長足發(fā)展。日本與韓國開展的多中心、臨床前瞻性隨機對照研究已證實早期胃癌的腹腔鏡手術是安全、有效的[4-6]。中國腹腔鏡胃腸外科研究組(CLASS)進行了一項回顧性研究，納入1 184例進展期胃癌患者，證實腹腔鏡手術對于進展期胃癌是安全、可行的[7]。在此基礎上，開展了CLASS-01這項多中心、前瞻隨機對照Ⅲ期臨床研究，比較了開腹手術與腔鏡手術治療進展期胃癌的療效。成為國際首個高級別的腹腔鏡手術治療進展期胃癌安全可行的循證醫(yī)學證據(jù)[8]。胃癌腔鏡手術治療的觀念逐步深入人心，目前吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)熒光腹腔鏡在胃癌手術中的應用成為熱點，然而ICG熒光腹腔鏡在胃癌手術中的研究尚在探索與積累經(jīng)驗中，同時還需發(fā)掘更多的循證醫(yī)學證據(jù)。

1 ICG及其在胃癌手術中的應用

ICG是一種三碳嘧啶染料，基礎色為深綠色，經(jīng)美國食品藥品管理局批準已被臨床用于肝功測定、心血管功能測定、視網(wǎng)膜血管造影術等，通常以2.5 mg/mL的濃度給藥，成人總劑量最高為25 mg。ICG作為一種近紅外熒光染料，是穩(wěn)定且相對無毒的，它與白蛋白相結(jié)合，是評估血液、淋巴脈管系統(tǒng)極好的非特異性染料。ICG可被波長760～785 nm的光激發(fā)，發(fā)射出波長820～840 nm的近紅外光，并且發(fā)射光具有較高的組織穿透力，現(xiàn)有的熒光腹腔鏡正是利用其激發(fā)光與發(fā)射光波長差異形成熒光圖像[9]。

胃癌手術ICG的常規(guī)應用大致分為兩種。靜脈注射：術中消化道重建后，經(jīng)靜脈置管注入1～3 mL濃度為2.5 mg/mL的溶液，10 mL生理鹽水沖管，用于評估吻合口血供。瘤周注射：(1)術中探查后，0.5 mg/mL濃度漿膜下瘤周4點注射，用于腫瘤淋巴引流導航；(2)術前12～24 h，1.25～2.5 mg/mL濃度內(nèi)鏡瘤周黏膜下以“三明治”法(先在黏膜下注射0.5 mL生理鹽水以抬舉腫瘤，隨后注射0.5 mL ICG溶液，最后注射0.5 mL生理鹽水進行封堵)注射，用于腫瘤定位及淋巴引流導航；(3)術中探查后，通過內(nèi)鏡瘤周黏膜下注射(同上)，用于前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)標記[10]。

2 ICG熒光腹腔鏡與胃癌手術

2.1 ICG熒光腹腔鏡與胃癌原發(fā)病灶 胃癌根治術中確定腫瘤位置是重要的，術前篩查手段的進步，腔鏡手術的開展，這些變化使得我們必須探索無需觸診即可準確定位腫瘤的方法，用以確定合適的切線。第5版日本胃癌治療指南建議cN0的T1腫瘤，依腫瘤位置可考慮縮短切除范圍，T1腫瘤應擁有2 cm以上的切緣斷端距離；T2以上腫瘤，應盡可能達到局限型腫瘤>3 cm，浸潤型>5 cm的切緣斷端距離[11]。已經(jīng)提出的幾種方法，包括術前通過內(nèi)鏡黏膜下注射生物染料進行標記，或金屬夾鉗夾定位后術中通過超聲探頭或X線進行檢查等[12-13]。然而這些方法并不安全可靠，如容易出現(xiàn)染料污染術區(qū)及金屬夾脫落等問題。為克服這些缺點，學者們進行了術前黏膜下注射ICG,以便術中可視化的研究。

Ushimaru等[14]根據(jù)患者是否接受術前黏膜下注射ICG分為ICG組與非ICG組，結(jié)果顯示ICG組手術時間較短(P<0.001)，估計失血量較少(P=0.005)，術后住院時間較短(P<0.001)。非ICG組中5例(6%)確診切緣病理陽性，而ICG組中無切緣陽性(P=0.008)。提示ICG熒光成像是可行、安全的，可能被用以確定手術切除線。Tanaka等[15]進行了一項前瞻性研究，招募接受腹腔鏡胃切除術治療的T1期胃癌患者。前11例患者組成學習集，后18例患者組成驗證集。術前1～3 d，將ICG通過內(nèi)鏡注射至距腫瘤邊緣約1 cm處的胃黏膜下層。學習集中，確定ICG的最佳劑量為0.1 mL，濃度為0.5 mg/mL?；颊呔晒︼@影，并通過病理學證實陰性手術切緣。與應用常規(guī)生物染料標記腫瘤的歷史對照組相比，ICG組腫瘤邊緣與熒光邊緣的距離(21 mm vs. 52 mm，P<0.0001)明顯要小。然而這些有必要進行較大規(guī)模的多中心前瞻性臨床隨機研究，以驗證是否普遍適用。

2.2 ICG熒光腹腔鏡與SLN 在亞洲國家，腹腔鏡胃切除術與淋巴結(jié)清掃術愈來愈頻繁地應用于早期胃癌，其安全性、可行性已被證實，相較開放胃癌手術，近期療效更佳[4-6,16]。盡管內(nèi)鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)已成為cT1胃癌的微創(chuàng)治療方法,但沒有ESD指征的早期胃癌患者，通常需施行標準胃切除術與根治性淋巴結(jié)清掃術[17]。早期胃癌中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較低，廣泛的淋巴結(jié)清掃對早期胃癌患者可能是過度的。然而術前影像學檢查對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性較低，因此合并D1+或D2淋巴結(jié)清掃的胃切除術已成為標準的外科手術方法。為了克服早期胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出的不確定性，SLN活檢應運而生。SLN被定義為從原發(fā)腫瘤獲得淋巴液引流的第一批淋巴結(jié)，SLN病理陰性，則認為不太可能轉(zhuǎn)移至其他淋巴結(jié)，可避免過度淋巴結(jié)清掃。此概念已在臨床中應用于黑色素瘤、乳腺癌的手術治療[18-20]。

SLN活檢，與微創(chuàng)理論不謀而合，可避免過度淋巴結(jié)清掃帶來的并發(fā)癥。對于SLN定位，ICG近紅外成像技術在胃癌手術中取得了良好成效，SLN檢出率、預測淋巴轉(zhuǎn)移狀態(tài)的準確性已被認可[21-22]。He等[23]對13項臨床研究(共納入971例患者)進行了薈萃分析，旨在評估ICG近紅外成像引導的SLN定位在胃癌中的診斷價值，結(jié)果顯示SLN的敏感性與特異性分別為91.1%與98.2%，ICG近紅外成像引導SLN活檢術在技術上是可行的。同時He等提出ICG的注射劑量，成像與注射的時間間隔及注射方法仍需進一步探索。這也是ICG熒光腹腔鏡應用中所面臨的共同問題。Shida等[24]于2006～2014年為60例早期胃癌患者行ICG熒光腹腔鏡下SLN活檢，認為腫瘤位置、直徑是影響淋巴引流方向的關鍵因素，這對于了解胃淋巴引流的復雜性是有用的。

Tonouchi等[25]在綜述中探討了早期胃癌的腹腔鏡淋巴管造影與SLN活檢出現(xiàn)假陰性的原因，認為常見原因是淋巴轉(zhuǎn)移引起的淋巴管閉塞。同時Takahashi等[26]提到使用ICG近紅外成像進行SLN活檢是有效且有用的，可用于識別具有隱性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的cT1N0胃癌患者，但SLN定位的臨床應用應限于cT1腫瘤，對于cT2腫瘤的診斷準確性目前尚不理想。

2.3 ICG熒光腹腔鏡與胃癌區(qū)域淋巴結(jié) 對于進展期胃癌，應進行標準的D2淋巴結(jié)清掃術，足夠的淋巴結(jié)清掃有助于術后分期及良好的預后。第5版日本胃癌治療指南提到D2淋巴結(jié)清掃可應用于有根治切除可能的T2以上腫瘤及cN(+)的T1腫瘤[11]。Son等[27]回顧性分析了1987～2007年接受胃根治性切除術的10 010例患者的生存率，根據(jù)受病理檢查的淋巴結(jié)數(shù)量分為兩組，分別為不足組(≤15個淋巴結(jié))與充足組(≥16個淋巴結(jié))，結(jié)果顯示，不足組不能充分預測根治性胃切除術后生存率。

黃昌明教授進行了一項隨機對照研究，為ICG在腹腔鏡胃癌根治術中的應用提供了高級別的循證醫(yī)學證據(jù)，研究指出，ICG的應用能顯著提高D2淋巴結(jié)清掃術的淋巴結(jié)清掃數(shù)量，提高淋巴結(jié)清掃的準確性，且不增加術后并發(fā)癥。ICG熒光顯像可用于腹腔鏡胃切除術，尤其全胃切除術中常規(guī)淋巴結(jié)定位。同時此研究認為，熒光不能準確顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，存在假陰性，可能系癌細胞阻塞淋巴管或淋巴結(jié)大量癌變所致[28]。

Kwon等[29]通過一項前瞻性單臂研究評估了ICG熒光成像實現(xiàn)術中完全淋巴結(jié)清掃的應用價值，并比較了是否使用近紅外成像所獲淋巴結(jié)的數(shù)量，結(jié)果顯示，近紅外組中檢索到的總淋巴結(jié)數(shù)量較歷史對照組要多，在第2、6、7、8、9站尤為明顯，提示ICG熒光成像可能在術中有用，可用于徹底清掃淋巴結(jié)。同時Kwon等提出熒光顯影轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的特異性與敏感性是不能確定的，也不能暴露腫瘤位置與淋巴引流方式之間的相關性，這些均需進一步的研究及更多的臨床數(shù)據(jù)證實。

第5版日本胃癌治療指南指出，cT1a(M)N0患者行ESD術后需行根治性評估，評估不良者需行胃切除及D1/D1+淋巴結(jié)清掃[11]。Roh等[30]對ESD術后接受胃切除術的患者進行回顧性分析,分為熒光組與常規(guī)組，前者術前1 d將ICG注射至ESD疤痕周圍的黏膜下層，手術時應用近紅外成像施行淋巴結(jié)清掃術。結(jié)果顯示，ICG近紅外成像成功觀察了ESD術后所有引流的淋巴結(jié)，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測具有較高的靈敏度與陰性預測價值，ICG近紅外成像引導的淋巴結(jié)清掃術可替代系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術。

2.4 ICG熒光腹腔鏡與吻合口血供 微創(chuàng)手術改進了胃癌手術，但不能完全預防并發(fā)癥。胃癌手術中的吻合口漏是主要并發(fā)癥，與嚴重的臨床后果、增加的死亡率及長期預后不良相關[31-32]。上消化道術后吻合口漏尚無類似結(jié)直腸吻合口漏應用造口的替代方法，患者的口服攝入可能會非常困難，長期腸外營養(yǎng)引起的各種并發(fā)癥可能是致命的。血液供應不足被認為是造成吻合口漏的重要危險因素，目前外科醫(yī)生通常應用主觀經(jīng)驗評估灌注，如切緣活動性出血、組織有無變色及腸的活動性等[33]。

ICG熒光腹腔鏡現(xiàn)已應用于胃癌切除術后吻合口灌注狀況的評估，Huh等[34]對30例接受腹腔鏡胃癌根治術的患者進行前瞻性評估。術中完成吻合后，通過外周靜脈注射2.5～5.0 mg ICG,使用ICG熒光腹腔鏡觀察吻合與切除邊緣,以評估吻合口灌注。使用Sherwinter等[35]報道的評分系統(tǒng)，熒光評估：1～5分分別為無熒光、斑片狀熒光、熒光均質(zhì)但不足、與其他片段相比有些熒光不足及熒光均質(zhì)且充足，臨床評估：1～5分分別為血色消失、斑片狀血色、存在血色但腸系膜無搏動或切緣出血、以上都存在但臨床評估不良及無臨床評估不良。結(jié)果顯示，使用ICG熒光腹腔鏡評估吻合口灌注是可行的，并能提供吻合口血流的成像。但其有效性需進一步研究，同時對于術中獲得更清晰的可視化圖像的最佳灌注劑量尚未達成共識，也缺乏精確的測量工具客觀量化信號強度。

3 展 望

毫無疑問，ICG熒光腹腔鏡挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)腹腔鏡，將胃癌微創(chuàng)治療觀念引進了新的領域，在胃癌腫瘤的精準定位、SLN的活檢、區(qū)域淋巴結(jié)的徹底清掃及胃腸吻合口的評估中碩果累累,同時也存在諸多問題。首先，ICG作為一種非特異性的結(jié)合染料，將ICG標記的淋巴結(jié)作為腫瘤擴散狀態(tài)預測因子的應用還需更多的數(shù)據(jù)支持，同時也面對著分子學基礎的挑戰(zhàn)；ICG的注射劑量、成像與注射之間的時間間隔及注射方法仍需進一步探索；SLN活檢的假陰性問題及淋巴結(jié)清掃術中熒光不能準確顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，存在假陰性率問題尚需進一步探索；ICG熒光引導手術的上述優(yōu)勢及遠期療效尚需更多的循證醫(yī)學證據(jù)去驗證支持。隨著技術的發(fā)展及研究的完善，ICG熒光腹腔鏡會在腔鏡胃癌手術中發(fā)揮越來越重要的作用。