熊建平，田艷濤

(國家癌癥中心，國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院胰胃外科，北京，100021)

胃癌是第四常見的惡性腫瘤，也是導致癌癥死亡的第二大原因[1]。根治性胃切除術(伴淋巴結清掃)是其治療的必要手段[2]。Kitano等最早于1994年報道了腹腔鏡遠端胃切除術，由于其安全性、可行性、微創(chuàng)性與腫瘤根治性切除的程度等價于開放手術，腹腔鏡根治性胃切除術發(fā)展迅速[3]。近年，開展腹腔鏡胃癌手術的單位數(shù)量與報道病例顯著增加。雖然手術技術日趨成熟，但隨著手術指征的不斷擴大，腹腔鏡胃癌根治術的手術并發(fā)癥依舊困擾著外科醫(yī)師。日本腔鏡外科學會報道的腹腔鏡胃癌根治術后并發(fā)癥發(fā)生率為9.9%～22.0%[4]。中國、韓國多數(shù)中心報道的腹腔鏡胃癌根治術后并發(fā)癥發(fā)生率為11.6%～18.7%[5-7]。常見的術后并發(fā)癥及其治療原則是術者尤其初學者關注的重要問題。本文結合文獻與經(jīng)驗，探討腹腔鏡根治性胃切除術的相關并發(fā)癥及治療原則。

腹腔鏡胃癌根治術的并發(fā)癥可分為三類：(1)與手術直接相關的腹腔并發(fā)癥，包括術后腹腔出血、吻合口并發(fā)癥(吻合口出血、吻合口漏、吻合口狹窄等)、十二指腸殘端瘺、淋巴瘺、胰瘺、殘胃排空障礙、腸梗阻等；(2)與手術相關的全身并發(fā)癥，常見的有肺部感染、心腦血管意外等；(3)氣腹或Trocar相關的并發(fā)癥，包括皮下氣腫、氣栓癥、高碳酸血癥、Trocar穿刺損傷血管及腹腔臟器等。

1 術后腹腔出血

術后腹腔出血尤其血管損傷導致的出血是腹腔鏡手術后嚴重并發(fā)癥之一，也是非計劃二次手術的重要原因。腹腔鏡胃癌根治術后腹腔出血的發(fā)生率為1%～4%[8-9]。Matsuhashi等[10]報道了231例腹腔鏡胃癌根治術的患者，其中3例發(fā)生術后腹腔內(nèi)出血，發(fā)生率約為1.3%。黃昌明教授等[11]收集了2 170例腹腔鏡胃癌手術患者的臨床資料，16例發(fā)生腹腔出血，發(fā)生率為0.74%，其中4例經(jīng)保守治療好轉，12例通過再次手術控制出血。臧潞教授等[12]總結了312例腹腔鏡胃癌根治術，3例(1.0%)出現(xiàn)術后腹腔出血，原因分別為胰頭出血、胃短血管斷端出血、殘胃大彎側胃壁血管出血，最后均通過腹腔鏡再次探查手術止血。余佩武教授等[13]的一項單中心回顧性研究表明，726例腹腔鏡胃癌根治術中4例發(fā)生術后腹腔出血，發(fā)生率為0.5%。作者認為，預防腹腔鏡胃癌手術后腹腔出血的關鍵是熟悉正確的解剖標志，并選擇安全的解剖平面。同時，在淋巴結清掃過程中始終堅持由淺到深的原則，尋找正確的解剖空間。如果術中出現(xiàn)滲血或出血，應在助手的幫助下將滲血或出血部位完全暴露，并盡快夾閉或縫扎滲血、滲出部位，不要冒險，否則術后腹腔出血的風險會增加。術后出血的常見原因有：(1)術中止血不徹底、不可靠；(2)胰瘺導致胰液腐蝕血管；(3)引流管位置放置不當損傷血管。因此，術中應徹底止血，有意識地避免胰腺損傷，且引流管應遠離血管放置。保守治療可改善大多數(shù)患者的術后出血，保守治療效果較差的患者，可通過血管介入栓塞治療；保守治療效果不佳的嚴重出血，應及時行腹腔鏡探查，再次手術止血。

2 吻合口并發(fā)癥

腹腔鏡胃癌根治術后吻合口并發(fā)癥主要有：吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄。文獻報道，腹腔鏡胃癌根治術后吻合口漏的發(fā)生率為0.5%～5.9%[14]；吻合口狹窄的發(fā)生率為1.1%～8.0%[15]；國外Suda等報道438例腹腔鏡遠端胃癌根治術，吻合口并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%(吻合口漏11例，吻合口出血1例，吻合口狹窄1例)[16]。國內(nèi)黃昌明教授等[11]的數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡胃癌根治手術后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%(35/2170)，其中吻合口出血11例(0.51%)，吻合口漏21例(0.97%)，吻合口狹窄3例(0.14%)。我們中心目前的數(shù)據(jù)顯示，2 726例腹腔鏡胃癌根治術后吻合口相關并發(fā)癥發(fā)生率約為2.3%，其中吻合口出血21例，吻合口漏35例，吻合口狹窄7例。引起吻合口并發(fā)癥的原因主要包括胃腸吻合器的口徑選擇不合適，吻合口過度撕拉、牽扯，吻合口張力過大，吻合口夾入網(wǎng)膜或脂肪組織等。因此熟悉吻合器械的性能、避免吻合過程中過度牽拉、防止周圍組織夾入、保證吻合口良好血供是避免術后吻合口并發(fā)癥的關鍵。如果吻合效果欠佳，應予以手工縫合加固或拆除后重新吻合。絕大部分吻合口并發(fā)癥均可通過保守治療好轉。

3 十二指腸殘端瘺

十二指腸殘端瘺是腹腔鏡胃癌根治術后的嚴重并發(fā)癥，常發(fā)生于畢Ⅱ或Roux-en-Y吻合的患者。由于漏出液中含有大量消化酶，容易腐蝕周圍組織、血管引起腹腔內(nèi)出血、腹腔內(nèi)膿腫、感染性休克等后續(xù)嚴重并發(fā)癥。國外一項研究報道提示[5]，胃切除術后十二指腸殘端瘺的發(fā)生率為1.8%[17-18]。國內(nèi)黃昌明教授等報道術后十二指腸殘端瘺的發(fā)生率為0.37%(8/2170)。導致十二指腸殘端瘺的原因主要包括：(1)過度裸化十二指腸，導致十二指腸殘端血運欠缺；(2)裸化十二指腸時超聲刀刀頭灼傷十二指腸腸壁；(3)腹腔鏡下使用直線切割閉合器離斷十二指腸時過度牽拉；(4)空腸輸入袢梗阻導致十二指腸腸腔內(nèi)壓力過高。一旦出現(xiàn)十二指腸殘端瘺，大部分患者可采用充分的腹腔引流、腸外營養(yǎng)、使用生長抑素等保守治療；手術治療一般在保守治療失敗出現(xiàn)嚴重腹腔感染或合并腹腔出血等其他并發(fā)癥的情況下才被應用。因此為避免術后十二指腸殘端瘺，術前我們應糾正患者一般情況，術中避免能量器械灼傷十二指腸壁，游離遠端十二指腸應充分且不影響殘端血供，切斷時殘端不能留置過短。十二指腸殘端瘺一旦發(fā)生，予以禁食、抗生素、生長抑素、保持引流徹底、通暢，結合腸外營養(yǎng)、糾正水電解質、酸堿失衡及低蛋白血癥等保守治療多能治愈。

4 胰 瘺

腹腔鏡胃癌根治術后胰瘺發(fā)生率較低。Yamaguchi等報道的一項回顧性研究顯示，腹腔鏡胃癌根治術后胰瘺發(fā)生率為0.9%(10/1026)。余佩武教授等[13]報道726例腹腔鏡胃癌根治術患者，2例發(fā)生胰瘺，占0.2%。黃昌明教授報道的數(shù)據(jù)(0.23%，5/2170)也顯示出較低的發(fā)生率[11]。胰瘺的發(fā)生與腹腔鏡手術中損傷胰腺組織相關，常見原因為超聲刀或電鉤清掃胰腺被膜、胰腺周圍淋巴結時損傷胰腺實質。胰瘺雖然少見，但極易合并腹腔感染、膿腫，甚至造成嚴重全身性感染、腹腔大出血直接威脅患者生命，應引起外科醫(yī)生的足夠重視。為減少術后胰瘺的發(fā)生，應注意：(1)術中解剖清掃應細致，盡量減少胰腺的機械損傷；(2)局部晚期胃癌患者，轉移腫大的淋巴結可浸潤胰腺，清掃時極易損傷胰腺組織導致胰瘺；(3)術中妥善放置引流，術后常規(guī)監(jiān)測引流液淀粉酶。一旦出現(xiàn)胰瘺，應保持腹腔引流通暢，并及時使用抑制胰腺分泌、胰酶活性的藥物，必要時施行外科手術引流、灌洗。

5 淋巴瘺

腹腔鏡胃癌根治手術后出現(xiàn)淋巴瘺的主要原因為忽視淋巴管斷端的處理。由于腹腔鏡胃癌手術普遍采用超聲刀切割、分離，理論上術后淋巴瘺的發(fā)生率較傳統(tǒng)開腹手術低。國外一項單中心回顧性研究報道了138例腹腔鏡胃癌根治術，僅1例發(fā)生淋巴瘺，發(fā)生率為0.8%[19]。國內(nèi)黃昌明教授等報道，術后小量淋巴瘺(引流量30～100 mL/d)發(fā)生率為4.17%(57/1366)。因此淋巴結清掃完成后應重點檢查胰腺上緣淋巴結清掃區(qū)域的創(chuàng)面，如發(fā)現(xiàn)乳白色或膠凍樣液體滲出，應予以夾閉并妥善放置引流管。一旦發(fā)生淋巴瘺，應保持引流通暢，禁食加強腸外營養(yǎng)支持并維持水電解質平衡。絕大部分淋巴瘺可通過保守治療好轉。

6 腸梗阻

腹腔鏡胃癌根治手術后腸梗阻發(fā)生率相對較低，發(fā)生原因復雜，腹腔粘連、炎癥反應是主要原因[20]。一項單中心回顧性研究對比了腹腔鏡胃癌根治術與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術，結果表明腹腔鏡組術后腸梗阻發(fā)生率為0.6%，開腹組為1.1%，差異有統(tǒng)計學意義[21]。國內(nèi)黃昌明教授報道[11]，腹腔鏡胃癌手術后腸梗阻發(fā)生率為1.1%(24/2170)。為降低胃癌根治術后腸梗阻發(fā)生率，術前我們應做好充分的腸道準備，降低消化道重建時消化液漏出引起腹腔污染的風險，減輕腹腔炎癥反應；術中創(chuàng)面徹底止血，盡可能關閉腸系膜裂孔；術后鼓勵患者早期下床活動等。術后腸梗阻一旦發(fā)生，應采取禁食、胃腸減壓，并密切觀察患者生命體征及腹部體征，如出現(xiàn)腸絞窄的趨勢應及時手術。

7 胃排空障礙

腹腔鏡胃癌根治術后殘胃排空障礙的發(fā)生率相對較低，國外報道的發(fā)生率為4.7%～6.9%[22]。國內(nèi)單中心報道的數(shù)據(jù)為0.4%～0.9%[11-13]。殘胃排空障礙病因復雜，可能與手術應激使交感神經(jīng)興奮，抑制胃腸平滑肌收縮有關。術后胃排空障礙的臨床表現(xiàn)主要為進食后嘔吐或上腹腹脹，嘔吐物為未消化的食物，含或不含膽汁液體。一般予以胃腸減壓或嘔吐后，腹部脹滿癥狀明顯緩解。為預防術后胃排空障礙的發(fā)生，首先術前應積極糾正患者低蛋白血癥，并予以必要的心理指導，術后密切關注胃液引流量，在胃腸減壓量較大時，盡早排除胃蠕動無力。對于胃蠕動無力者應嚴格禁食禁水，予以胃腸減壓、補液、腸外營養(yǎng)支持、輸血、洗胃等對癥支持治療，并應用促胃動力藥物，可適當予以針灸、中藥貼劑治療。

8 其他并發(fā)癥

包括肺部感染、心腦血管意外等，發(fā)生原因及處理原則與開腹手術基本相同。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術是安全、可行的，術者經(jīng)過嚴格的訓練，手術相關并發(fā)癥發(fā)生率較低，甚至低于傳統(tǒng)開腹手術。但對于術后并發(fā)癥，我們應做好原因分析，及時予以有效的防治措施，以提高手術成功率及后期患者的預后、生活質量。