李仙福，韓朦晰，羅新筠，龍 衍，黃甜甜，周 青

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 男性病科，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

勃起功能障礙 (Erectile dysfunction，ED) 是指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿(mǎn)意的性生活，且病程在3個(gè)月以上[1]。作為男性最常見(jiàn)的性功能障礙之一，ED可對(duì)患者的生活質(zhì)量帶來(lái)影響，造成夫妻感情不和諧，影響男性精神心理狀態(tài)。ED的發(fā)生與年齡、體質(zhì)、吸煙史、高水平的血壓、血糖、血脂以及精神狀態(tài)相關(guān)。美國(guó)曾有一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在1 290名40～70歲的男性中，ED的總患病率為52%，其中輕度、中度、重度的患病率分別為17.2%、25.2%和9.6%[2]。根據(jù)國(guó)內(nèi)研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成年男性的勃起功能障礙患病率亦較高。在一項(xiàng)針對(duì)山東5個(gè)縣市區(qū)，共3 991例成年男性的調(diào)查中，ED總患病率為25.8%，40歲以上人群的患病率為33.83%[3]。另一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)11個(gè)城市醫(yī)院門(mén)診就診的ED患者中，30～50歲的ED患者占60%以上，且呈上升趨勢(shì)[4]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展數(shù)千年，雖無(wú)勃起功能障礙之病名，但早已對(duì)勃起功能障礙有認(rèn)識(shí)。在馬王堆出土的中醫(yī)文獻(xiàn)——馬王堆醫(yī)書(shū)中，對(duì)勃起功能障礙有相關(guān)論述。例如馬王堆醫(yī)書(shū)《養(yǎng)生方》中形象、通俗地將一般情況下的勃起功能障礙命名為“不起”，稱(chēng)老年性陽(yáng)痿為“老不起”。在馬王堆醫(yī)書(shū)《天下至道談》中指出，性能力出現(xiàn)減退是因?yàn)椤白涠┯?，不待其壯，不忍兩熱，是故亟傷”，亦提出“怒而不大者，肌不至也”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)勃起功能障礙有較豐富的論述，對(duì)勃起功能障礙的命名有“陰器不用”“筋痿”“陰痿”等，使用最多的是陰痿，并提出勃起功能障礙的發(fā)病與肝、腎關(guān)系密切?！端貑?wèn)·痿論》有述：“思想無(wú)窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋馳縱，發(fā)為筋痿……筋痿者，生于肝使內(nèi)也”[5]?！毒霸廊珪?shū)·陽(yáng)痿》指出：“凡男子陽(yáng)痿不起……或以七情勞倦，損傷生陽(yáng)之氣，多致此證”，此書(shū)中正式提出“陽(yáng)痿”病名[6]。這些理論對(duì)后世醫(yī)家從腎、肝論治陽(yáng)痿產(chǎn)生了深刻影響。隨著時(shí)代的發(fā)展進(jìn)步，社會(huì)環(huán)境發(fā)生了很大變化，飲食、作息等皆與以往不同，生活、工作壓力增高，當(dāng)代男性長(zhǎng)期處于焦慮、煩惱的狀態(tài)，肝氣易出現(xiàn)郁滯不暢，氣為血之帥，郁滯不暢久之則影響血運(yùn)，氣滯則血瘀，血瘀則脈阻，脈阻則礙氣運(yùn)。鑒于此，臨床上常用疏肝活血法論治勃起功能障礙，常能奏效。以肝郁血瘀為切入點(diǎn)，探析疏肝活血法論治勃起功能障礙的相關(guān)機(jī)理及臨床實(shí)踐，為臨床治療該病提供參考。

1 以疏肝活血法論治的理論基礎(chǔ)

1.1 肝與陰莖勃起的生理關(guān)系

古代醫(yī)家一般稱(chēng)陰莖為“莖”“陰器”“宗筋”“玉莖”等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“前陰者，宗筋之所聚”“宗筋馳縱，發(fā)為筋痿”，“宗筋”常代指前陰或僅為陰莖。“宗筋”在生理上與足厥陰肝經(jīng)關(guān)系密切，體現(xiàn)在對(duì)生殖系統(tǒng)尤其是對(duì)陰莖勃起功能的影響方面[7]。在《靈樞·經(jīng)脈》中對(duì)肝經(jīng)的循行描述為：“肝足厥陰之脈，循股陰、人毛中，過(guò)陰器”“肝者，筋之合也，筋者，聚于陰器?！薄端貑?wèn)·厥論》有云：“前陰者，宗筋之所聚?！?/p>

肝為剛臟，以血為體，以氣為用，體陰而用陽(yáng)，功主疏泄，暢氣機(jī)，調(diào)情志，協(xié)和于宗筋。肝主疏泄，不僅調(diào)和氣機(jī)，還能調(diào)暢情志，故肝與情志關(guān)系密切，情志與陰莖勃起亦最為相關(guān)?！稄V嗣紀(jì)要·協(xié)期》云：“男女未交合時(shí)，男有三至，女有五至，男有三至者，謂陽(yáng)道奮昂而振者，肝氣至也……若痿而不舉者，肝氣未至也，肝氣未至而強(qiáng)合，則傷其精，其精流而不射矣?！庇秩纭稘?jì)生方》曾描述宗筋勃起的怒、大、堅(jiān)、熱的表現(xiàn)是肝血充盈的象征，而《素女經(jīng)》則從病理角度指出，“玉莖不怒……怒而不大……大而不堅(jiān)……堅(jiān)而不熱”乃肝血不充故也。肝主藏血，體現(xiàn)在血液的貯藏和調(diào)節(jié)平衡上，當(dāng)人體在安靜狀態(tài)或情緒穩(wěn)定時(shí)，血液則歸藏于肝；當(dāng)機(jī)體活動(dòng)劇烈或情緒激動(dòng)時(shí)，肝貯存的血液向機(jī)體外周輸布，可流行于諸經(jīng)及宗筋，尤其可促使正常的勃起活動(dòng)產(chǎn)生。肝血的貯藏和調(diào)節(jié)以藏血及疏泄功能之間的協(xié)調(diào)平衡為基礎(chǔ)。只有肝的疏泄功能正常，才能使血液有節(jié)奏地輸布于宗筋，以致勃起。

1.2 血瘀與陰莖勃起的關(guān)系

瘀血在疾病過(guò)程中，既可是疾病形成的病理產(chǎn)物，又可是引起某些疾病的致病因素。肝為將軍之官，性喜條達(dá)而惡抑郁，陰莖以筋為體，以氣為用，肝氣充達(dá)于筋，則陰莖伸展自如，勃起剛勁；情志抑郁，氣機(jī)失于條達(dá)疏理，疏泄不及，久之勢(shì)必影響血運(yùn)，氣為血帥，氣滯則血瘀，血瘀則脈阻，脈阻則礙氣運(yùn)，氣愈郁、血益瘀，導(dǎo)致宗筋無(wú)法得到氣血的充養(yǎng)而痿弱不用，則成陽(yáng)痿。秦國(guó)政等[8]認(rèn)為ED最基本的病理變化是肝郁腎虛血瘀，主要病理特點(diǎn)是肝郁，最終病理趨勢(shì)是血瘀，腎虛為主要病理趨勢(shì)。李霄[9]通過(guò)利用活血通絡(luò)的藥物治療ED，結(jié)果顯示可改善DIED大鼠的勃起功能，活血通絡(luò)藥物治療ED的作用機(jī)制可能與減輕血管內(nèi)皮損傷，減輕氧化應(yīng)激損傷、提高機(jī)體抗氧化能力，抑制血小板異常活化，以及在一定程度上修復(fù)DIED大鼠陰莖海綿體血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)有關(guān)。

2 辨證論治

對(duì)于肝郁血瘀型ED患者，癥候大多有肝及其經(jīng)脈循行部位的表現(xiàn)，主癥常見(jiàn)陽(yáng)事不舉，或舉而不久，精神不振，情志抑郁，胸脅苦悶或時(shí)時(shí)隱痛，口苦，納差，宗筋時(shí)因有欲念而疼痛，舌邊或舌下有紫點(diǎn)，脈象大多弦澀。治療上疏肝常用柴胡、枳實(shí)等藥物，理肝常用當(dāng)歸、白芍等，補(bǔ)肝常用黃芪、山藥等，滋肝常用枸杞子、麥冬?；钛ńj(luò)常用蜈蚣、蜂房、蛇床子等走竄之品。周宇[10]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究表明，活血通絡(luò)法能夠安全有效地改善血瘀腎虛型DIED患者的勃起功能及全身癥狀。軒立華等[11]通過(guò)觀(guān)察活血振威湯治療腎虛血瘀型糖尿病性勃起功能障礙的臨床療效，以及活血振威湯對(duì)性激素和血管內(nèi)皮相關(guān)因子的影響，認(rèn)為其治療機(jī)制可能與擴(kuò)張動(dòng)脈、減輕血管內(nèi)皮損傷及提高T含量有關(guān)。

3 病案舉例

患者陳某，男，45歲，2019年8月10初診。主訴：無(wú)法勃起1年余，平素性欲減退，無(wú)晨勃，同房時(shí)難以勃起，伴胸脅隱痛不適，兩脅脹滿(mǎn)不舒，睪丸及陰莖根部墜脹不適，精神尚可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦澀?；颊咴V近一年夫妻感情不和諧，時(shí)常爭(zhēng)吵，每每同房時(shí)，情緒不佳。專(zhuān)科檢查：左側(cè)精索靜脈迂曲擴(kuò)張，瓦氏呼吸可觸及反流，余可。輔助檢查：陰囊、睪丸、前列腺彩超示：左側(cè)精索靜脈曲張。結(jié)合患者病史及舌脈象，中醫(yī)診斷：陽(yáng)痿；辨證屬肝郁血瘀證；治法：疏肝解郁，活血化瘀。處方：醋柴胡、赤芍、合歡皮、山萸肉各15 g，川芎、香附、郁金各10 g，白蒺藜30 g，當(dāng)歸、桃仁、紅花、檳榔、枳殼各10 g，甘草6 g。水煎服，每日1劑，共15劑。同時(shí)囑患者應(yīng)調(diào)整夫妻間感情，多溝通，調(diào)整情緒。服藥1月后復(fù)診，訴服半月藥后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，性欲增強(qiáng)，偶爾晨勃，服藥1月后，同房時(shí)可勃起，勃起尚可。前方奏效，以前方為主，守方繼服，未再?gòu)?fù)診。

按：本案出自周青教授門(mén)診病例。本案例中，患者因長(zhǎng)期與妻子感情不和，情緒不暢，平素亦喜久坐久臥，周青教授認(rèn)為，結(jié)合患者舌脈象，此患者應(yīng)屬肝郁血瘀證，處方以疏肝解郁、活血化瘀為主，方中以柴胡疏肝；白蒺藜疏散肝郁，亦兼養(yǎng)血；當(dāng)歸、桃仁、紅花、行氣活血通絡(luò)；檳榔、枳殼合用疏理氣機(jī)，氣行則血行；川芎、香附疏肝養(yǎng)血，理氣行滯；甘草調(diào)和諸藥。方中白蒺藜用量最甚，白蒺藜有疏肝明目的功效，入肝經(jīng)，味苦，可泄肝經(jīng)之火，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，白蒺藜的化學(xué)成分主要有蒺藜皂苷、蒺藜多糖、生物堿和黃酮等[12]，其中蒺藜皂苷是其改善勃起的主要有效成分，有研究[13]顯示，蒺藜皂苷能升高血管內(nèi)皮中NO含量，升高cGMP含量，舒張血管并抑制血管平滑肌增殖。

4 討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步發(fā)展，人民生活水平日益提高，人口老齡化加劇，生活和工作壓力增加，長(zhǎng)期處于壓力過(guò)大的狀態(tài)，容易焦慮、抑郁。根據(jù)中醫(yī)理論，長(zhǎng)期焦慮、抑郁，易肝氣郁結(jié)，久而久之則會(huì)導(dǎo)致血瘀，以致勃起功能障礙。亦或因多次的失敗性經(jīng)歷，帶來(lái)自卑、苦惱，導(dǎo)致長(zhǎng)期無(wú)法勃起，因痿致郁，一蹶不振，陷入抑郁狀態(tài)。對(duì)此，筆者以肝郁血瘀為切入點(diǎn)，深入探討了采用疏肝活血法論治勃起功能障礙的理論依據(jù)及臨床可行性。情志抑郁，氣機(jī)失于條達(dá)疏理，疏泄不及，久之勢(shì)必影響血運(yùn)，氣為血帥，氣滯則血瘀，肝郁血瘀可貫穿疾病全程，以疏肝活血為基本法則，根據(jù)勃起功能障礙患者的不同證候，辨證處方，合理應(yīng)用疏肝活血藥物，亦可根據(jù)實(shí)際情況配合應(yīng)用補(bǔ)腎、健脾益氣等藥物，疏肝與活血相伍，可使肝氣沖和調(diào)達(dá)，血脈得暢，宗筋充盈，陽(yáng)事得行。對(duì)于情緒抑郁的患者，除藥物治療外，還應(yīng)進(jìn)行積極的心理治療，亦可夫妻同治，對(duì)對(duì)方適當(dāng)鼓勵(lì)開(kāi)導(dǎo)，效果更佳。